南京鼓楼医院心胸外科
简介：
主动脉疾病的治疗。
主治医师心胸外科
双侧胸腔积液是指两侧胸膜腔内液体积聚量超过生理范围的病理状态。正常胸膜腔内仅含微量液体起润滑作用，双侧积液因分布对称与单侧积液在病因、处理原则上存在差异，积液性质分为漏出液（清亮、比重＜1.018，多因循环障碍）和渗出液（浑浊、比重＞1.018，多因炎症或肿瘤）。 一、定义与生理基础 双侧胸腔积液指两侧胸膜腔内液体积聚超过正常范围，正常情况下胸膜腔压力为负压，壁层与脏层胸膜间液体随呼吸动态平衡。双侧积液因双侧胸膜同时受累或全身疾病导致对称性液体积聚，其性质决定病因方向：漏出液提示心、肝、肾等循环或代谢障碍，渗出液提示感染、肿瘤或免疫性炎症。 二、常见病因分类 心源性因素（慢性心力衰竭、心包疾病）因体循环淤血导致静水压升高，液体漏入胸膜腔；肝源性因素（肝硬化门静脉高压、低蛋白血症）因血浆胶体渗透压降低引发漏出液；感染性因素（结核性胸膜炎、肺炎旁积液）因结核菌、肺炎链球菌等病原体直接侵袭胸膜；肿瘤性因素（肺癌、淋巴瘤）因肿瘤细胞浸润或转移刺激胸膜产生渗出液；自身免疫性因素（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）因免疫复合物沉积引发胸膜炎。 三、典型临床表现 少量积液多无明显症状，中大量积液时出现进行性呼吸困难、胸闷、干咳（积液压迫肺组织），部分患者伴胸痛（深呼吸或咳嗽时加重），合并感染时可有发热，原发病伴随症状（如心衰者下肢水肿、乏力；结核者低热、盗汗）。儿童患者症状较隐匿，可能仅表现为喂养困难、呼吸急促；老年患者因基础病多，症状常与原发病叠加，易被忽视。 四、诊断与评估方法 影像学检查中，X线胸片可发现肋膈角变钝或胸腔大片阴影；超声检查是首选定位手段，可明确积液量并引导穿刺；CT扫描能清晰显示积液范围及毗邻结构，鉴别是否合并肺内病变。实验室检查以胸腔穿刺液分析为主，通过外观（漏出液淡黄色清亮，渗出液可呈血性、脓性）、比重（漏出液＜1.018，渗出液＞1.018）、蛋白定量（漏出液＜30g/L，渗出液＞30g/L）、白细胞分类（结核性以淋巴细胞为主，化脓性以中性粒细胞为主）及生化指标（如LDH、ADA辅助诊断结核）。 五、治疗原则与注意事项 核心治疗为病因控制：漏出液需纠正心功能、补充白蛋白；渗出液需抗感染（结核性用抗结核药物）、肿瘤性积液需抗肿瘤治疗。胸腔穿刺引流可快速缓解压迫症状，儿童及婴幼儿治疗需避免使用刺激性药物，优先选择安全非侵入性方法；孕妇需在产科与呼吸科联合评估下决定检查方式，避免放疗或化疗影响胎儿；老年患者需警惕药物相互作用，优先选择对基础病影响小的方案。
肺结节微创手术流程主要包括术前评估、术式选择、术中操作、术后管理及并发症防治。 一、术前评估 1. 影像学与病理评估：通过高分辨率CT明确结节位置（胸膜下~纵隔旁）、大小（≤5mm/5~8mm/≥8mm）、密度（实性/亚实性/磨玻璃），≥8mm或增长结节建议活检，采用CT引导下经皮肺穿刺活检，样本量≥3条病理组织可提高诊断准确性。合并糖尿病者需糖化血红蛋白控制在7%以下，高血压患者血压控制<160/100mmHg。 2. 全身状况评估：评估心肺功能（FEV1/FVC、6分钟步行试验），长期吸烟者术前戒烟至少2周，高龄患者（≥70岁）优先选择微创术式以降低麻醉风险，儿童患者（<12岁）避免全身麻醉，优先局部麻醉下胸腔镜。 二、术式选择 1. 胸腔镜手术（VATS）：单孔VATS（切口长2~3cm）适用于≤3cm外周型结节，术后2~3天出院；多孔VATS（切口长1~2cm）适用于多发结节，操作空间大。 2. 机器人辅助胸腔镜手术（RATS）：3D视野+ tremor-filtering技术，适用于复杂解剖部位结节（如纵隔结节），术中出血少，适用于合并肺气肿患者。 三、术中操作 1. 麻醉与体位：全身麻醉联合气管插管，健侧卧位，患侧手臂外展固定。 2. 结节定位与切除：术中超声或亚甲蓝染色定位，良性结节行局部楔形切除，恶性结节切除结节及周围1~2cm正常肺组织，淋巴结清扫遵循NCCN指南。 3. 止血与标本处理：双极电凝止血，胸腔注入纤维蛋白胶，切除标本送冰冻病理确认切缘阴性，术后放置胸腔闭式引流管。 四、术后管理 1. 基础护理：监测血氧饱和度（维持95%以上），胸腔引流量<500ml/d持续3天可拔管，疼痛管理优先非甾体抗炎药。 2. 呼吸功能训练：术后6小时床上翻身，24~48小时下床活动，使用呼吸训练器（500ml容量）每日3次，每次10分钟。 3. 并发症防治：术后出血（引流量>200ml/h）需紧急处理；漏气（>500ml/d）加强抗感染；感染（体温>38.5℃）送痰培养并针对性用抗生素。 五、特殊人群管理 1. 老年患者（≥75岁）：术前3天使用支气管扩张剂（沙丁胺醇），术中控制输液量<1500ml，术后监测电解质。 2. 合并COPD患者：术中维持低潮气量通气（6~8ml/kg），术后使用吸入性糖皮质激素（布地奈德）降低气道高反应性。 3. 女性患者：优先单孔VATS减少瘢痕，术后鼓励早期运动以促进胸腔恢复。
肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌中的鳞状细胞癌在非小细胞肺癌中常见，患者年龄多50岁以上、男性居多、与吸烟关系密切，生长慢、转移晚、手术切除机会相对多但对放化疗敏感性不如小细胞肺癌；腺癌近年发病率上升、女性相对多见，部分与吸烟无关，早期可血行转移、淋巴转移晚，早期可能无症状，有EGFR突变等靶点的腺癌靶向治疗效果较好；大细胞癌相对少见，恶性程度高、生长快、转移早，手术是主要治疗手段但预后差。小细胞肺癌起源于嗜银细胞、具神经内分泌功能，癌细胞小、排列成巢状等，恶性程度高、生长快、早期易转移，对放化疗敏感但易复发，分为局限期和广泛期。 一、非小细胞肺癌 1.鳞状细胞癌（鳞癌）： 发病情况：在非小细胞肺癌中较为常见，患者年龄多在50岁以上，男性居多，与吸烟关系密切。 病理特点：起源于支气管黏膜上皮，倾向于管腔内生长，常导致支气管狭窄。镜下可见角化、细胞间桥等特征。 临床特点：生长速度相对缓慢，转移时间较晚，手术切除机会相对较多，但对放化疗的敏感性不如小细胞肺癌。 2.腺癌： 发病情况：近年来发病率有上升趋势，女性相对多见，部分腺癌与吸烟关系不密切，可起源于支气管黏膜下，倾向于管外生长，早期可能发生血行转移，淋巴转移相对较晚。 病理特点：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌等多种亚型。细支气管-肺泡细胞癌又有黏液型和非黏液型等不同类型，其癌细胞沿肺泡壁生长，不破坏肺泡结构。 临床特点：腺癌在早期可能没有明显症状，多通过影像学检查发现。对于EGFR（表皮生长因子受体）突变等有相应靶向治疗靶点的腺癌患者，靶向治疗效果较好，但也有部分患者会出现疾病进展。 3.大细胞癌： 病理特点：癌细胞较大，形态多样，核大，核仁明显，核分裂象多见。无鳞状细胞癌、腺癌或小细胞癌的特征性结构。 临床特点：大细胞癌相对少见，其恶性程度较高，生长迅速，转移较早，手术切除是主要的治疗手段，但预后相对较差。 二、小细胞肺癌 1.病理特点： 起源于支气管黏膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），具有神经内分泌功能。癌细胞小，呈圆形、卵圆形或梭形，常呈巢状、条索状排列，胞质少，似淋巴细胞。 临床特点：小细胞肺癌恶性程度高，生长迅速，早期易发生转移，多通过血行和淋巴转移。其对放化疗较为敏感，但容易复发，预后较差。小细胞肺癌分为局限期和广泛期，局限期是指肿瘤局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但未累及远处转移；广泛期则指肿瘤超出局限期范围。
肺部CT检查费用构成包含检查设备、医院等级、地区经济水平，普通肺部CT费用在基层医院或普通门诊大概范围，多层螺旋肺部CT费用相对较高，儿童患者检查需注意辐射防护及可能因不配合致重复检查风险，有特殊病史患者如做增强CT费用包含造影剂费用，不同生活方式患者中长期吸烟患者需定期检查来早期发现肺部疾病及规划后续检查费用。 一、肺部CT检查的费用构成 肺部CT检查的费用通常由多个部分组成。首先是检查设备的费用，不同类型的CT设备，如普通CT、多层螺旋CT等，其检查成本不同。一般来说，普通CT检查费用相对较低，多层螺旋CT因为成像更清晰、速度更快等优势，费用会高一些。其次是医院的等级差异也会影响费用，三级甲等医院的收费标准通常比二级医院高。另外，地区经济水平不同，肺部CT的费用也有差异，经济发达地区的费用相对较高。 二、不同情况下肺部CT的大致费用范围 普通肺部CT：在一些基层医院或者普通门诊，普通肺部CT的费用大概在200-500元左右。例如，一些县级医院的普通肺部CT检查费用可能处于这个区间。 多层螺旋肺部CT：多层螺旋肺部CT的费用相对较高，一般在300-1000元不等。在一些较大的城市三级医院，多层螺旋肺部CT检查可能需要600-1000元。 三、影响肺部CT费用的特殊因素 儿童患者：儿童进行肺部CT检查时，由于其身体对辐射的耐受性与成人不同，可能需要更加谨慎地选择检查方式和剂量。但一般来说，儿童肺部CT的费用与成人类似，但需要特别注意辐射防护。儿童在检查前需要家长配合做好安抚工作，以确保检查顺利进行，因为儿童可能会因为不配合而影响成像质量，导致检查费用相关的重复检查风险增加。 有特殊病史患者：对于有肺部基础疾病或者其他特殊病史的患者，可能需要进行更详细的肺部CT检查，比如增强肺部CT。增强肺部CT需要使用造影剂，其费用除了包含CT检查本身的费用外，还包括造影剂的费用，一般增强肺部CT的费用在800-1500元左右。有特殊病史的患者在检查前需要向医生详细告知病史，以便医生判断是否适合进行增强CT检查，避免因病史因素导致检查风险增加，进而影响检查费用的合理性。 不同生活方式患者：长期吸烟的患者，肺部可能存在更多潜在病变风险，医生可能会根据情况建议进行肺部CT检查，其费用与普通人群类似，但长期吸烟患者更需要定期进行肺部CT检查来早期发现肺部疾病，因为吸烟会增加肺部疾病的发生概率，早期发现对于治疗和预后非常重要，这也涉及到后续可能的检查费用规划。
结核性胸膜炎好转的征兆主要通过症状改善、体征恢复、实验室检查指标正常化及影像学变化综合判断。 一、症状改善： 1. 发热减退，体温逐渐降至37.3℃以下，热程缩短，从持续性高热转为间歇性低热或无发热，老年及免疫低下患者可能表现为低热或无热。 2. 胸痛缓解，深呼吸、咳嗽或体位变动时的刺痛或牵拉痛减轻，疼痛范围缩小，夜间疼痛频率降低，儿童因表达能力有限，需观察哭闹减少、活动时拒痛改善。 3. 咳嗽与咳痰减轻，咳嗽频率从每日数次减少至1~2次，痰液从脓性、黄绿色转为白色黏液状，痰量减少（儿童患者需注意痰液性状及咳出频率）。 4. 呼吸困难缓解，呼吸频率从＞20次/分钟降至16次/分钟左右，静息状态下无胸闷、气促，活动耐量增加（老年合并心肺疾病者需监测血氧饱和度变化）。 二、体征恢复： 1. 胸部触诊，患侧胸廓呼吸动度恢复对称，胸膜摩擦感消失（儿童可能表现为呼吸时胸廓起伏正常）。 2. 听诊，呼吸音清晰，无胸膜摩擦音或减弱的呼吸音，胸腔积液导致的支气管呼吸音消失（糖尿病患者需结合足部感觉异常等症状，避免因神经病变忽略体征变化）。 三、实验室检查指标正常化： 1. 血常规，白细胞总数从升高（＞10×10^9/L）降至4×10^9/L~10×10^9/L，中性粒细胞比例＜70%（老年患者需注意白细胞基础值波动，避免仅依赖绝对值判断）。 2. 炎症指标，血沉（ESR）从＞20mm/h（男性）或＞30mm/h（女性）降至20mm/h以内，C反应蛋白（CRP）从＞10mg/L降至正常范围（合并肾功能不全者需监测肌酐对指标的影响）。 3. 胸腔积液检查，积液量减少（超声提示胸腔积液深度＜5mm），外观转为淡黄色清亮液体，有核细胞计数＜500×10^6/L，淋巴细胞比例稳定在60%以上（HIV感染者需结合CD4+T淋巴细胞监测，因免疫状态影响恢复）。 四、影像学变化： 胸部X线或CT显示胸腔积液完全吸收，肋膈角变钝消失，肺组织膨胀良好；胸膜增厚程度减轻（糖尿病患者需注意血糖控制对炎症吸收的影响）。 五、全身状况： 患者自觉体力恢复，食欲增加，体重稳定或上升（儿童需监测身高体重增长曲线，老年患者需结合基础病调整营养方案），无盗汗、乏力等结核中毒症状加重，睡眠质量改善。 特殊人群需注意：儿童患者应重点观察活动量及情绪变化，避免因表达能力有限延误干预；老年患者需结合基础病监测，如慢阻肺患者需同步改善肺功能，避免呼吸衰竭风险。