南京鼓楼医院心胸外科
简介：
主动脉疾病的治疗。
主治医师心胸外科
120万一针的阿基仑赛注射液主要针对大B细胞淋巴瘤不直接用于肺癌治疗肺癌有非小细胞肺癌和小细胞肺癌等不同分型非小细胞肺癌靶向治疗依基因检测选药需关注老年患者肝肾功能及吸烟肺癌患者戒烟免疫治疗有适应证和不良反应需对自身免疫性疾病病史患者谨慎评估小细胞肺癌治疗具挑战性需考虑中老年患者身体机能衰退及戒烟未来肺癌会有更多个体化治疗手段。 一、针对肺癌的情况 目前价格为120万一针的抗癌药是CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液，其用于治疗既往接受二线或以上系统治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者，并不直接用于肺癌治疗。不过在肺癌的研究领域，也有多种前沿的治疗探索。 （一）非小细胞肺癌相关研究 1.靶向治疗方面 对于有特定基因突变的非小细胞肺癌患者，如表皮生长因子受体（EGFR）突变的患者，有相应的靶向药物治疗。但不同的基因突变类型对应不同的药物，例如EGFR常见突变（19外显子缺失、L858R突变等）患者可以使用吉非替尼、奥希替尼等药物。不过这些药物并非120万一针的类型，且其治疗是基于患者的基因检测结果来选择，不同患者因基因状态不同治疗方案有差异。从年龄因素考虑，老年患者在使用靶向药物时需关注药物的肝肾功能影响，因为老年患者肝肾功能可能较年轻人有所减退，药物代谢可能会受到影响；从生活方式看，吸烟的肺癌患者（非小细胞肺癌中很多与吸烟相关）在接受治疗时，戒烟是非常重要的，因为持续吸烟会影响治疗效果，还可能加重肺部损伤。 2.免疫治疗方面 免疫检查点抑制剂在肺癌治疗中也有应用，如帕博利珠单抗等。免疫治疗是通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞。但免疫治疗也有其适应证和可能的不良反应，对于有自身免疫性疾病病史的患者使用免疫治疗需要谨慎评估，因为自身免疫性疾病患者使用免疫治疗可能会诱发自身免疫性疾病的复发或加重。例如有类风湿关节炎病史的肺癌患者，使用免疫检查点抑制剂时，要密切监测关节等部位的情况，因为免疫治疗可能会影响免疫系统的平衡，导致原本的自身免疫性疾病活动度增加。 （二）小细胞肺癌相关研究 小细胞肺癌的治疗相对更具挑战性。目前也有一些新的药物研发在进行中。从年龄角度，儿童患小细胞肺癌极为罕见，主要发病人群是中老年人群，中老年小细胞肺癌患者在治疗时要考虑其身体机能衰退的情况，在选择化疗等治疗方案时，要权衡化疗药物对身体各脏器的毒副作用，因为中老年患者的肝、肾、心等脏器功能较年轻人有所下降，对化疗药物的耐受性可能更差。生活方式方面，小细胞肺癌患者中很多也有吸烟史，戒烟同样是小细胞肺癌治疗过程中需要强调的，吸烟会促进肿瘤的进展，不利于患者的预后。 总体而言，120万一针的阿基仑赛注射液主要针对大B细胞淋巴瘤，而肺癌有多种不同的分型和治疗方向，在肺癌治疗中需依据患者的具体病理类型、基因检测结果、身体状况（包括年龄、肝肾功能等）、生活方式等多方面因素来制定个性化的治疗方案，并且随着医学研究的不断进展，未来会有更多针对肺癌的高效且个体化的治疗手段出现。
食管癌是源于食管上皮细胞的恶性肿瘤包含多种病理类型，病因有生活方式（长期吸烟饮酒、食用过热过烫及腌制霉变食物等）、遗传因素及食管慢性疾病，早期症状多不典型，中晚期有进行性吞咽困难等表现，诊断靠内镜检查及影像学等，治疗有手术、放疗、化疗，预防需健康饮食、戒烟限酒、高危人群定期筛查，特殊人群中老年人需个体化治疗，家族病史者要密切关注，儿童罕见但吞咽异常需警惕。 一、定义 食管癌是源于食管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括鳞状细胞癌、腺癌等不同病理类型，是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤之一。 二、病因 1.生活方式因素：长期吸烟、过量饮酒是重要诱因，烟草中的多环芳烃等致癌物及酒精的刺激可损伤食管黏膜，增加癌变风险；长期食用过热、过烫、腌制、霉变食物，其中的亚硝酸盐、霉菌毒素等可诱发食管上皮细胞恶变。 2.遗传因素：部分食管癌具有家族聚集性，某些遗传基因突变可能增加个体患癌易感性。 3.食管慢性疾病：食管憩室、Barrett食管（食管下端黏膜的鳞状上皮被柱状上皮取代）等慢性病变若长期不愈，可逐渐发展为癌变。 三、症状 1.早期症状：多不典型，常表现为吞咽时胸骨后异物感、哽噎感或轻微疼痛，症状可间歇性出现，易被忽视。 2.中晚期症状：进行性吞咽困难为典型表现，随病情进展，可出现消瘦、乏力、呕吐、胸痛等，若发生转移，还可出现相应转移部位的症状，如骨转移时的骨痛等。 四、诊断 1.内镜检查：可直接观察食管黏膜病变，并可取组织进行病理活检，是确诊食管癌的金标准。 2.影像学检查： CT/MRI：有助于评估肿瘤大小、浸润深度及有无淋巴结转移、远处转移等情况。 食管钡餐造影：可显示食管黏膜紊乱、充盈缺损等异常，但敏感性相对内镜较低。 五、治疗 1.手术治疗：早期食管癌首选手术切除，可彻底切除肿瘤病灶，是有望根治的治疗手段。 2.放疗：包括术前放疗以缩小肿瘤体积、术中放疗精准针对瘤床及术后放疗巩固疗效，可单独或联合其他治疗方式应用。 3.化疗：多用于中晚期食管癌的综合治疗，可配合手术、放疗提高疗效，也可用于缓解症状、延长生存期。 六、预防 1.健康饮食：均衡膳食，多摄入新鲜蔬果，减少腌制、烟熏、油炸食物的摄入，避免食用过热过烫食物。 2.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒是食管癌重要危险因素，戒烟限酒可降低发病风险。 3.定期筛查：有食管癌家族史、长期吸烟饮酒及食管慢性病史的高危人群，建议定期进行内镜检查等筛查，以便早期发现病变。 七、特殊人群注意事项 老年人：机体功能衰退，对治疗耐受性可能降低，需综合评估身体状况，选择个体化治疗方案，同时密切监测治疗相关不良反应。 有家族病史者：除定期筛查外，应更关注自身食管健康状况，若出现吞咽不适等症状需及时就医，遗传咨询可帮助评估家族遗传风险及制定个性化监测计划。 儿童：食管癌在儿童中相对罕见，若儿童出现吞咽相关异常，需警惕罕见恶性肿瘤可能，需通过专业检查明确病因，遵循儿科安全护理原则，避免过度医疗同时确保精准诊断与治疗。
肺癌晚期患者需进行营养支持治疗，根据胃肠道功能选择肠内或肠外营养；针对原发病进行化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗；对症支持治疗缓解相关症状，如止吐、改善胃肠道动力等；还要考虑老年患者及身体状况差患者的特殊情况，谨慎选择治疗方式并加强护理等。 肠外营养：当患者胃肠道功能严重障碍，无法进行肠内营养或肠内营养不能满足机体需求时，需采用肠外营养。通过外周静脉或中心静脉途径输注含各种营养成分的液体，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素等。但肠外营养可能会带来一些并发症，如感染、静脉炎等，需密切监测患者情况。 针对原发病的抗肿瘤治疗 化疗：对于部分适合化疗的肺癌晚期患者，化疗可能缩小肿瘤病灶，缓解肿瘤对胃肠道的压迫等情况，从而改善患者进食情况。不同的肺癌病理类型选择的化疗方案不同，例如非小细胞肺癌常用的化疗方案有含铂两药联合方案等，小细胞肺癌常用依托泊苷联合铂类等方案。但化疗会带来恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，需根据患者身体状况等综合评估是否适合化疗。 靶向治疗：如果肺癌患者存在相应的驱动基因突变，如非小细胞肺癌中的EGFR突变、ALK融合基因等，靶向治疗可能是合适的选择。靶向治疗相对化疗不良反应较轻，部分患者在使用靶向药物后肿瘤缩小，也可能改善进食情况。但靶向治疗也可能出现如皮疹、腹泻等不良反应，需要定期监测相关指标。 免疫治疗：免疫治疗通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞，对于部分肺癌晚期患者也有一定疗效。免疫治疗可能引起免疫相关不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肠炎等，这些不良反应也可能影响患者的消化功能和进食情况，需要密切观察和处理。 对症支持治疗缓解相关症状 止吐治疗：如果患者因肿瘤进展或治疗等原因出现恶心、呕吐症状影响进食，可使用止吐药物。例如5-HT3受体拮抗剂等止吐药，能有效缓解化疗等引起的恶心、呕吐症状，提高患者的舒适度，从而有助于患者进食。 改善胃肠道动力：对于存在胃肠道动力不足导致进食后腹胀等情况的患者，可使用促进胃肠道动力的药物，如莫沙必利等，促进胃肠道蠕动，改善患者的消化功能，增加进食欲望。 特殊人群考虑 老年患者：老年肺癌晚期患者往往合并其他基础疾病，在治疗时需更加谨慎评估。例如在营养支持方面，要考虑老年患者的肝肾功能等情况选择合适的营养制剂和营养支持途径；在抗肿瘤治疗时，要综合考虑患者的身体耐受性，化疗药物的选择和剂量调整需更加个体化，因为老年患者对治疗的耐受性可能较差，不良反应发生风险相对较高。同时要注意加强对老年患者的护理，如保持口腔清洁等，提高其舒适度，促进进食。 身体状况较差、一般情况差（如ECOG评分较高）的患者：这类患者可能需要更轻柔、以改善舒适度为主的治疗方式。营养支持可能需要从小剂量、逐步调整的方式开始，抗肿瘤治疗需更加谨慎评估，优先选择对患者身体打击较小的治疗手段，同时加强对症支持治疗，关注患者的心理状态，因为心理因素也可能影响患者的进食情况，必要时可请心理科会诊进行心理干预。
肺癌早期症状因缺乏特异性易被忽视，多数患者确诊时已进展至中晚期，但约30%早期肺癌可通过主动筛查或症状监测发现。以下从典型症状识别、高危人群管理、影像学筛查、特殊人群差异及无症状病例处理五个维度说明早期发现方法。 一、典型症状的科学特征 1. 刺激性干咳：持续2周以上，无感冒、肺炎等诱因，抗感染治疗无效，常伴少量白色黏液痰或痰中带血丝（血丝呈鲜红色或暗红色，量少且持续存在）。 2. 胸部不适：表现为胸部隐痛、钝痛，部位不固定，深呼吸或咳嗽时加重，可能伴随胸闷、肩背部牵扯痛，与肿瘤侵犯胸膜或纵隔有关。 3. 全身表现：短期内（1-2个月）体重下降＞5%（如1个月内体重减轻3-5公斤）、持续疲劳、食欲减退，与肿瘤代谢消耗及营养吸收障碍相关。 4. 特殊信号：单侧声音嘶哑（肿瘤压迫喉返神经）、杵状指（末端指节增生变宽）、不明原因单侧胸腔积液，需警惕肿瘤转移或局部侵犯。 二、高危人群的筛查优先级 1. 吸烟相关人群：烟龄≥20年、每日吸烟≥1包，或戒烟不足15年者，无论年龄均需每年1次低剂量胸部CT筛查。 2. 家族遗传人群：一级亲属（父母、兄弟姐妹）有肺癌病史，本人建议40岁起每年1次胸部CT；若家族含＜50岁肺癌患者，筛查提前至35岁。 3. 环境暴露人群：长期接触石棉、氡气（如地下室/老旧建筑居住）、砷、铬等致癌物，或从事煤矿、建筑粉尘作业者，每1-2年胸部CT检查。 4. 肺部基础病患者：合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化、肺结核病史者，需加强咳嗽、痰血症状监测，每年1次胸部低剂量CT。 三、影像学筛查的核心依据 低剂量CT较胸片提高20%-30%早期检出率，单次辐射剂量仅5-10mSv（约为胸片的50倍），《胸部肿瘤学》指南明确：55-74岁高危人群（吸烟≥30包年、戒烟＜15年）每年1次低剂量CT；戒烟≥15年或年龄＞75岁但健康预期寿命＞10年者，可继续筛查。 四、特殊人群的症状差异与应对 1. 老年患者（＞70岁）：症状易被基础病掩盖，如合并高血压、冠心病时，胸痛可能与心绞痛混淆，需关注原有症状加重（如咳嗽频率增加、痰量增多），建议出现新发症状立即胸部CT检查。 2. 女性非吸烟者：约60%早期肺癌为肺腺癌，表现为不明原因关节疼痛（多为对称性膝/腕关节）、皮肤色素沉着（黑棘皮症），需结合肿瘤标志物（NSE、CEA）及胸部增强CT排查。 3. 儿童与青少年：罕见，若出现反复肺部感染、单侧胸腔积液、不明原因发热伴胸痛，需排除肺癌（多为神经母细胞瘤肺转移或淋巴瘤），建议胸部增强CT+肿瘤标记物检测。 五、无症状早期肺癌的筛查价值 约60%早期肺癌为体检时发现的“意外小结节”，30-40岁吸烟者低剂量CT发现≤5mm纯磨玻璃结节，6个月后复查CT（炎性结节多消散，恶性结节密度增加需活检）；50岁以上高危人群每年筛查可降低20%-30%肺癌死亡率（《新英格兰医学杂志》数据），即使无症状也需坚持定期检查。
胸疼可能由多种科室相关疾病引起，若胸疼伴心悸、胸闷等心脏相关症状，挂心血管内科；若与胸部骨骼、肌肉等胸壁疾病有关，挂胸外科；若伴咳嗽等呼吸症状，挂呼吸内科；胸疼突发且严重如急性心肌梗死等，去急诊科；少数胸疼由消化系统疾病如胃食管反流病引起，挂消化内科，不同人群因自身状况不同患相应疾病致胸疼风险有别。 一、综合医院常见科室 1.心血管内科 适用情况：如果胸疼伴随心悸、胸闷、心慌等症状，且怀疑与心脏相关疾病有关，比如冠心病（常有发作性胸痛，多在劳累、情绪激动时诱发，疼痛可放射至心前区、左肩、左臂内侧等部位）、心肌梗死（胸痛程度较重，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有大汗、恶心、呕吐等症状）等情况，应挂心血管内科。不同年龄人群中，中老年人患心血管疾病导致胸疼的风险相对较高，男性和女性在心血管疾病的表现上可能有差异，女性心肌梗死的症状有时可能不典型。有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群，发生心血管疾病胸疼的可能性更大。 2.胸外科 适用情况：当胸疼考虑与胸部骨骼、肌肉、胸膜、肺部等胸壁相关疾病有关时，如胸膜炎（胸痛可随呼吸或咳嗽加重，伴有发热、咳嗽等症状）、气胸（起病急骤，常突然出现一侧胸痛，疼痛呈针刺样或刀割样，随后可出现胸闷和呼吸困难）、肋骨骨折（有明确的外伤史，局部胸壁有压痛，可伴有肿胀等表现）、纵隔肿瘤等情况，需要挂胸外科。不同生活方式下，长期从事重体力劳动或有胸部外伤史的人群更易出现胸壁相关疾病导致胸疼。对于儿童，胸外科相关疾病相对较少，但如果有先天性胸廓畸形等情况也可能导致胸疼；老年人可能因骨质疏松等原因导致肋骨骨折引发胸疼。 3.呼吸内科 适用情况：若胸疼伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，可能与呼吸系统疾病有关，例如肺炎（除胸疼外，还可有发热、咳嗽、咳脓痰等表现）、支气管炎（多有咳嗽、咳痰等症状，部分患者可出现胸疼）、肺栓塞（突然发生的胸疼，常伴有呼吸困难、咯血等症状，有长期卧床、下肢静脉血栓形成等高危因素的人群易发生）等情况，应挂呼吸内科。不同年龄层中，儿童呼吸系统感染导致胸疼的情况较为常见；长期吸烟的人群患呼吸系统疾病的风险增加，更易出现呼吸内科相关疾病引起的胸疼。 二、其他专科情况 1.急诊科 适用情况：如果胸疼突然发生且程度较为严重，如急性心肌梗死、大面积肺栓塞、主动脉夹层（胸疼常为撕裂样剧痛，可放射至背部、腹部等部位，病情危急）等情况，应立即前往急诊科就诊。无论年龄大小，出现此类危急重症相关胸疼都需紧急处理。 2.消化内科 适用情况：少数情况下，胸疼可能是由消化系统疾病引起，比如胃食管反流病（胸疼多在胸骨后，可伴有反酸、烧心等症状，进食后尤其平卧时易发作），此时可挂消化内科。不同年龄人群中，老年人胃肠功能减弱，更易出现胃食管反流病相关胸疼；有不良饮食习惯（如暴饮暴食、喜食辛辣刺激性食物等）的人群患胃食管反流病的风险较高，也可能因该疾病出现胸疼。