首都医科大学宣武医院消化内科
简介：池添雨，女，副主任医师，2006年首都医科大学硕士研究生毕业后，就职于宣武医院消化科。我一直在消化科病房、胃镜室工作，这使我能够掌握患者的第一手资料，随时把握患者病情变化，直接与患者沟通,指导患者的诊治，具有较丰富的理论知识和临床技能。
消化系统疾病的诊治。
副主任医师消化内科
克罗恩病是累及胃肠道呈节段性或跳跃式分布的慢性炎症性肠病，病理有非特异性全层肠炎等特征，病因含遗传、环境、免疫因素，临床表现有消化道的腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成及肠道外的全身表现和肠外器官受累表现，诊断靠临床表现评估、影像学检查、病理活检，治疗分药物（氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂）和手术，特殊人群中儿童需关注生长发育、老年注意药物不良反应、妊娠期需权衡药物对胎儿影响。 一、定义 克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，可累及胃肠道从口腔至肛门的任何部位，呈节段性或跳跃式分布，其病理特征为非特异性全层肠炎，病变处可见淋巴细胞聚集、裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿等。 二、病因 1.遗传因素：有家族聚集性，遗传易感性在发病中起重要作用，研究显示特定基因变异与克罗恩病发病风险增加相关。 2.环境因素：吸烟、饮食习惯（如高脂、低纤维饮食）等可能影响发病，吸烟会显著增加克罗恩病的发病风险及疾病活动度。 3.免疫因素：免疫系统异常激活是关键，肠道黏膜免疫反应失衡，导致肠道持续炎症损伤。 三、临床表现 1.消化道表现 腹痛：多位于右下腹或脐周，呈间歇性发作，疼痛性质多样，可为隐痛、钝痛或绞痛，进食后加重，排便或肛门排气后可缓解。 腹泻：常见，粪便多为糊状，一般无脓血或黏液，病变累及结肠下段或直肠时可出现黏液脓血便。 腹部包块：多见于右下腹与脐周，由肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大等引起。 瘘管形成：是克罗恩病的特征性表现之一，可形成内瘘（如肠与肠、肠与膀胱等相通）或外瘘（肠管与体表皮肤相通）。 2.肠道外表现 全身表现：可有发热、乏力、消瘦等，儿童患者可出现生长发育迟缓。 肠外器官受累表现：如关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤结节性红斑等。 四、诊断 1.临床表现评估：根据上述消化道及肠道外相关表现初步筛查。 2.影像学检查 结肠镜检查：是诊断克罗恩病的重要手段，可见肠黏膜呈铺路石样改变、纵行溃疡、炎性息肉等，病变呈节段性分布。 影像学检查：腹部CT或MRI可显示肠道壁增厚、肠腔狭窄、瘘管及脓肿形成等情况。 3.病理活检：内镜下取病变组织进行病理检查，若发现非干酪样肉芽肿有助于确诊，但非干酪样肉芽肿并非克罗恩病所特有，需结合临床综合判断。 五、治疗 1.药物治疗 氨基水杨酸类：适用于轻中度结肠型克罗恩病。 糖皮质激素：用于活动期患者，可迅速缓解症状，但长期使用需注意不良反应。 免疫抑制剂：如硫唑嘌呤等，适用于激素治疗无效或依赖的患者。 生物制剂：如英夫利昔单抗等，对中重度活动期患者有效。 2.手术治疗 适用于出现肠梗阻、穿孔、大出血、癌变等并发症的患者，手术难以根治疾病，术后复发风险较高。 六、特殊人群注意事项 儿童患者：需关注生长发育情况，药物选择应谨慎，优先考虑非药物干预措施，避免使用可能影响儿童发育的药物。 老年患者：需注意药物不良反应的发生风险，如感染、骨质疏松等，治疗时应综合评估全身状况，调整治疗方案。 妊娠期患者：克罗恩病活动可能影响妊娠结局，治疗需权衡药物对胎儿的影响，选择相对安全的药物及治疗方案。
血清总胆红素正常范围一般为~μmol/L直接胆红素0~μmol/L间接胆红素~μmol/L可评估黄疸程度隐性黄疸时总胆红素~μmol/L肉眼可见黄疸时超~μmol/L新生儿足月儿出生不同时间有相应总胆红素范围早产儿因代谢不完善范围不同与肝脏对胆红素摄取结合排泄功能及红细胞寿命等有关成年人一般情况男女差异不大孕期有变化患肝脏疾病时因肝细胞受损胆红素水平升高老年人因肝脏功能衰退更易代谢异常患胆道疾病时因胆道系统功能退化致胆红素潴留水平升高。 一、血清总胆红素正常值范围 血清总胆红素的正常范围一般为3.4~17.1μmol/L。其中，直接胆红素正常值范围是0~6.8μmol/L，间接胆红素正常值范围是1.7~10.2μmol/L。血清总胆红素主要用于评估黄疸的程度等情况。例如，当血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L之间时，属于隐性黄疸，临床上不易察觉皮肤、巩膜黄染；当血清总胆红素超过34.2μmol/L时，可出现肉眼可见的黄疸，皮肤、巩膜等会明显黄染。 二、不同人群黄疸正常值的差异及影响因素 （一）新生儿 1.足月儿：出生后24小时内血清总胆红素一般不超过102.6μmol/L，2~4天血清总胆红素通常在171~205.2μmol/L之间，5~7天可降至正常范围。但如果新生儿为早产儿，其胆红素代谢功能更不完善，生理性黄疸出现时间可能更早，程度可能更重，血清总胆红素正常值范围与足月儿不同。早产儿出生后24小时内血清总胆红素一般不超过136.8μmol/L，2~4天通常在205.2~256.5μmol/L之间，5~7天可逐渐下降至正常，但整体其胆红素代谢的成熟时间较足月儿晚，所以其黄疸正常值范围与足月儿有别。新生儿黄疸的产生与新生儿肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄功能尚未成熟有关，同时新生儿红细胞寿命相对较短，破坏较多，产生胆红素的量相对较多。 （二）成年人 1.一般成年人：血清总胆红素等指标的正常范围如前文所述为3.4~17.1μmol/L等。对于成年女性和男性，在没有基础疾病等特殊情况下，血清胆红素水平差异不大，但如果成年女性处于孕期，可能会因身体代谢等变化影响胆红素代谢，不过正常孕期的胆红素水平仍应在上述正常范围内。而对于患有肝脏疾病（如肝炎、肝硬化等）的成年人，其肝脏对胆红素的处理能力下降，血清胆红素水平可能会升高，超出正常范围，这与肝脏疾病导致肝细胞受损，影响胆红素的摄取、结合与排泄等功能有关。例如，肝炎患者由于肝细胞炎症坏死，影响胆红素代谢途径，可出现血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素不同程度的升高。 （三）老年人 老年人由于肝脏功能逐渐衰退，肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄能力下降，所以其血清胆红素正常值范围虽大致与成年人相同，但老年人更易出现胆红素代谢异常的情况。例如，老年人如果患有胆道疾病（如胆结石、胆道肿瘤等），容易导致胆汁排泄不畅，引起胆红素在体内潴留，使血清胆红素水平升高，超出正常范围。这是因为老年人胆道系统功能退化，胆道的通畅性可能受到影响，进而影响胆红素的排泄过程。
肚子一阵一阵绞着痛可能由饮食、胃肠道痉挛等多种原因引起，若疼痛持续不缓解或加重、伴随高热等严重症状需及时就医，儿童、女性、老年人出现该症状各有特殊情况及处理建议，如儿童要关注精神等情况，女性需考虑妇科疾病，老年人警惕心血管疾病及肠道肿瘤等，应尽快明确病因针对性治疗。 一、可能的原因及初步应对 肚子绞着痛一阵一阵的可能由多种原因引起，如饮食因素、胃肠道痉挛、肠道寄生虫感染、急性肠胃炎等。如果是因进食过多生冷、辛辣、刺激性食物导致的胃肠功能紊乱引起的阵发性绞痛，首先要立即停止食用这类食物，尝试饮用一些温水，观察疼痛是否有所缓解。 （一）饮食因素相关 如果是短时间内大量进食不易消化的食物，食物在胃肠道内堆积，可能引起胃肠蠕动不协调，出现阵发性绞痛。此时可以适当轻柔按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向轻轻打圈按摩，每次按摩10-15分钟左右，有助于促进胃肠蠕动，帮助消化食物，缓解疼痛。 （二）胃肠道痉挛相关 胃肠道痉挛也会导致肚子一阵一阵绞疼，这可能与腹部着凉等因素有关。可以用热水袋热敷腹部，注意温度不宜过高，避免烫伤皮肤，热敷时间约15-20分钟，通过温热刺激缓解痉挛。 二、需要及时就医的情况及原因 疼痛持续不缓解或加重：如果肚子绞着痛持续超过1-2小时仍无减轻，或者疼痛程度逐渐加剧，可能是由肠梗阻、急性阑尾炎等较为严重的疾病引起。例如肠梗阻除了阵发性腹痛外，还可能伴有呕吐、停止排气排便等症状；急性阑尾炎初期可能表现为脐周阵发性疼痛，随后转移至右下腹并固定疼痛。 伴随其他严重症状：若肚子绞疼同时伴有高热、频繁呕吐、便血等症状，也需要立即就医。高热可能提示有感染性炎症，频繁呕吐可能导致脱水等电解质紊乱情况，便血可能是肠道出血性疾病的表现，如肠套叠等，多见于儿童，除了阵发性腹痛外，还可能在腹部摸到腊肠样包块。 三、不同人群的特殊情况及处理建议 （一）儿童 儿童肚子一阵一阵绞疼需要特别关注。儿童不能准确描述病情，家长要密切观察儿童的精神状态、有无呕吐、腹泻等情况。如果是儿童，因肠道寄生虫感染导致腹痛的情况也不少见，如蛔虫感染，可表现为阵发性脐周疼痛。同时要注意儿童是否有哭闹不安、烦躁等表现。如果怀疑是肠道寄生虫感染，应及时就医进行相关检查，如粪便检查等，遵医嘱进行处理。并且儿童用药需谨慎，一般优先采用非药物干预措施，如腹部保暖等，避免自行给儿童使用成人药物。 （二）女性 女性肚子一阵一阵绞疼还需考虑妇科相关疾病，如痛经、卵巢囊肿蒂扭转等。如果是育龄期女性，有月经推迟情况，出现下腹部阵发性绞疼，要考虑宫外孕等可能。对于痛经引起的肚子绞疼，可通过腹部热敷等方式缓解，若疼痛严重影响生活，可在医生指导下进行相应处理，但要避免自行滥用止痛药物。 （三）老年人 老年人肚子一阵一阵绞疼要警惕心血管疾病导致的牵涉痛，如心肌梗死有时可表现为上腹部疼痛。同时老年人胃肠道功能较弱，多种疾病可能导致腹痛，如肠道肿瘤等。老年人出现这种情况应及时就医，进行全面检查，因为老年人病情变化较快，需要尽快明确病因进行针对性治疗。
反流性食管炎LA-B级的治疗包括一般治疗（调整生活方式，如体位、饮食、避免不良习惯等）、药物治疗（使用抑酸药物，如质子泵抑制剂、H受体拮抗剂等）、必要时的内镜下治疗（如射频治疗、内镜下黏膜切除术或剥离术等）以及随访监测（定期胃镜检查、监测症状变化等），不同年龄患者在各治疗环节需考虑不同情况。 一、一般治疗 1.生活方式调整 体位：对于反流性食管炎LA-B级患者，白天进食后不宜立即卧床，夜间睡眠时可将床头抬高15-20cm，这样可以利用重力作用减少夜间反流，年龄不同可能对抬高床头的耐受程度有差异，一般成人可较好耐受，儿童需根据具体情况调整。肥胖患者应减轻体重，因为超重会增加腹内压，加重反流，不同年龄的肥胖患者减重目标不同，成人一般建议将体重指数（BMI）控制在正常范围（18.5-23.9kg/m2），儿童则根据生长发育标准来调整体重。 饮食：避免进食过饱，少食多餐，避免食用高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等可降低下食管括约肌压力的食物，不同年龄人群的饮食结构有所不同，儿童要注意保证营养均衡的同时避免上述食物，成人则要注意整体饮食的合理性。 避免不良习惯：戒烟限酒，吸烟和过量饮酒会加重食管黏膜损伤，影响食管下括约肌功能，不同年龄的吸烟者和饮酒者戒烟限酒的难度和方式有别，成人相对更易接受戒烟限酒的建议，儿童则主要是避免接触二手烟等。 二、药物治疗 1.抑酸药物 质子泵抑制剂（PPI）：是治疗反流性食管炎的常用药物，通过抑制胃酸分泌来减轻反流对食管黏膜的刺激。如艾司奥美拉唑等，可有效降低胃内酸度，促进食管黏膜损伤的修复，但要注意不同年龄患者对药物的代谢可能不同，儿童使用需谨慎评估。 H受体拮抗剂：如西咪替丁等，也有一定抑酸作用，但抑酸效果相对PPI较弱，一般用于轻-中度反流性食管炎患者，同样要考虑年龄因素对药物代谢和疗效的影响。 三、内镜下治疗（如果有必要） 1.内镜下射频治疗 对于药物治疗效果不佳或不能耐受长期药物治疗的反流性食管炎LA-B级患者，可考虑内镜下射频治疗。通过射频能量刺激食管下括约肌区域，增加其压力，减少反流，但该治疗方法的适用年龄范围等需根据患者具体情况评估，儿童一般较少采用这种治疗方式。 内镜下黏膜切除术或剥离术：如果存在食管黏膜的高级别上皮内瘤变等情况时可能会用到，但对于单纯LA-B级反流性食管炎一般不是首选，要综合考虑患者的年龄、整体健康状况等因素。 四、随访监测 1.定期胃镜检查 定期进行胃镜检查来评估食管黏膜的修复情况，一般建议在治疗后3-6个月进行首次复查，之后根据病情调整复查间隔。不同年龄患者胃镜检查的耐受性不同，儿童可能需要在麻醉等辅助下进行，成人相对更能配合。通过胃镜检查可以观察食管黏膜的炎症程度、有无溃疡等病变的变化情况，对于指导后续治疗非常重要。 监测症状变化：密切关注患者反流、烧心等症状的变化情况，不同年龄患者描述症状的能力不同，儿童可能通过哭闹、拒食等表现来提示不适，成人则可以较准确地表述症状，根据症状变化及时调整治疗方案。
Barrett食管是食管下段鳞状上皮被柱状上皮覆盖的病理现象，常因长期胃食管反流致食管黏膜受损、柱状上皮化生引起，可通过症状表现、内镜检查、食管24小时pH监测诊断，治疗包括一般治疗（生活方式和饮食调整）、药物治疗、内镜下治疗（射频消融术、内镜黏膜下剥离术等）、手术治疗，经规范治疗部分患者可控制病情，需长期随访，因个体差异能否完全“治好”不同，早期诊断和规范治疗是改善预后关键。 一、barrett食管的诊断 1.症状表现：患者可能有胃食管反流相关症状，如烧心、反酸、胸痛等，但也有部分患者可能无明显症状。不同年龄、性别患者症状可能有差异，比如老年患者症状可能不典型，女性在妊娠等特殊生理时期可能因腹压增加而加重反流相关症状。 2.检查方法 内镜检查：是诊断barrett食管的主要方法，可直接观察食管黏膜的变化，发现食管下段的柱状上皮覆盖区域。通过内镜还能取组织进行病理活检，明确柱状上皮的类型等情况。不同生活方式人群，如长期吸烟、饮酒或高脂饮食者，内镜下表现可能因食管黏膜受损程度不同而有差异。 食管24小时pH监测：有助于评估食管的酸暴露情况，对于怀疑有胃食管反流但内镜下未发现明显barrett食管表现的患者有一定诊断价值。 二、barrett食管的治疗 1.一般治疗 生活方式调整：对于不同年龄、性别的患者都需要调整生活方式。例如，肥胖患者需要减轻体重，因为体重减轻可减少腹压，减轻胃食管反流；避免睡前吃东西，对于有夜间反流症状的患者尤为重要；抬高床头等措施可减少夜间反流。 饮食调整：避免食用辛辣、油腻、酸性等刺激性食物，减少对食管黏膜的刺激。不同年龄人群饮食注意事项有所不同，儿童患者要避免食用可能引起反流的食物，老年患者要注意营养均衡的同时避免加重反流的饮食。 2.药物治疗：主要使用抑制胃酸分泌的药物，如质子泵抑制剂等，通过减少胃酸分泌来减轻胃食管反流对食管黏膜的损伤。但药物治疗需根据患者具体情况选择，比如对于肝肾功能有异常的患者，在选择药物时要考虑药物对肝肾功能的影响。 3.内镜下治疗 射频消融术：通过射频能量破坏异常的柱状上皮组织，促使鳞状上皮再生。对于适合该治疗的barrett食管患者可考虑，但要评估患者的身体状况是否能耐受内镜下操作。 内镜黏膜下剥离术：对于伴有高级别上皮内瘤变等情况的barrett食管患者，可考虑内镜下黏膜下剥离术，但手术有一定风险，需要严格掌握适应证。 4.手术治疗：对于病情严重、药物治疗和内镜下治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗，如抗反流手术等。但手术有一定的并发症风险，需要充分评估患者的全身情况。 barrett食管经过规范的治疗，部分患者可以得到较好的控制，病情得到缓解。但需要长期随访，因为barrett食管有一定的癌变风险，不同年龄、有家族遗传易感性等情况的患者癌变风险不同，定期监测非常重要。总体来说，barrett食管是可以通过综合治疗来控制病情的，但能否完全“治好”因个体差异而异，早期诊断和规范治疗是改善预后的关键。