首都医科大学宣武医院消化内科
简介：池添雨，女，副主任医师，2006年首都医科大学硕士研究生毕业后，就职于宣武医院消化科。我一直在消化科病房、胃镜室工作，这使我能够掌握患者的第一手资料，随时把握患者病情变化，直接与患者沟通,指导患者的诊治，具有较丰富的理论知识和临床技能。
消化系统疾病的诊治。
副主任医师消化内科
胃癌晚期的症状表现具有多样性，主要包括胃部局部症状、全身消耗性症状及转移相关症状。疼痛、消瘦、梗阻、出血及转移器官特异性表现是其核心症状，不同患者因肿瘤侵犯范围、转移部位及个体体质差异，症状严重程度存在明显不同。 一、胃部局部症状 1. 疼痛：表现为持续性上腹部疼痛，性质多为隐痛、胀痛或剧痛，位置常固定于上腹部，可向腰背部放射，尤其肿瘤侵犯腹膜或胰腺时疼痛加剧。疼痛与饮食关系不明显，部分患者餐后因胃部扩张刺激肿瘤而加重，或出现夜间痛醒。 2. 消化功能障碍：因肿瘤阻塞胃窦或幽门，或侵犯胃壁导致蠕动异常，患者出现食欲显著减退、频繁恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，若为幽门梗阻则可见大量宿食及酸臭味液体。贲门部肿瘤可引起进食哽咽感，吞咽困难逐渐加重。 3. 出血与黑便：肿瘤侵犯胃黏膜血管或溃疡型胃癌破裂可导致出血，出血量较小时表现为黑便（柏油样便），出血量较大时出现呕血，呕血颜色可为鲜红色或咖啡渣样（血液经胃酸作用后变色）。长期慢性出血可引发缺铁性贫血，表现为面色苍白、乏力。 二、全身消耗性症状 1. 体重快速下降：因肿瘤细胞消耗机体能量、食欲减退及消化吸收障碍，患者短期内（1~3个月内）体重下降超过5%，严重者可在数月内下降10%以上，体型迅速消瘦呈恶病质状态。 2. 贫血与营养不良：长期慢性出血及营养摄入不足导致贫血，表现为血红蛋白降低、红细胞计数减少，出现头晕、心慌、活动耐力下降。低蛋白血症可引起下肢水肿、腹水及全身皮肤黏膜苍白，电解质紊乱（如低钾血症）可导致肌肉无力、心律失常。 三、转移相关症状 1. 肝转移：肝区持续性隐痛或胀痛，肝脏肿大质地坚硬，若压迫胆管可出现梗阻性黄疸（皮肤巩膜黄染、尿色加深），严重时伴随腹水形成，表现为腹部膨隆、腹胀难忍。 2. 骨转移：以脊柱转移多见，表现为腰背部或肢体骨骼持续性疼痛，夜间或活动后加重，转移部位按压痛明显，严重时因椎体压缩性骨折导致肢体活动受限甚至瘫痪。 3. 淋巴结转移：左锁骨上窝淋巴结肿大（Virchow淋巴结）为胃癌转移典型体征，质地硬、活动度差，可压迫血管或神经引起上肢水肿、疼痛。腹腔淋巴结肿大可导致腹部包块，压迫肠道引发肠梗阻，表现为剧烈腹痛、停止排气排便。 4. 肺转移：出现咳嗽、咳痰、咯血，若肿瘤侵犯胸膜可引发胸腔积液，表现为胸闷、呼吸困难，严重时影响呼吸功能。 5. 卵巢转移：女性患者若出现双侧卵巢无痛性肿大、腹水，需警惕胃癌转移（库肯勃瘤）可能，需结合肿瘤标志物及病理检查确诊。 四、特殊人群症状特点 1. 老年患者：因对疼痛敏感性降低及基础疾病（如高血压、糖尿病）影响，症状可能不典型，易以食欲差、体重下降为首发表现，需结合影像学检查早期发现转移灶。 2. 合并基础疾病者：糖尿病患者因肿瘤应激可出现血糖骤升，贫血与营养不良加重心功能不全；心脑血管疾病患者贫血可诱发心绞痛或脑缺血事件，需优先改善营养状态及纠正贫血。 3. 长期吸烟饮酒者：烟酒加重胃黏膜损伤，肿瘤进展更快，出血、梗阻症状出现更早，且恶病质程度更重，需加强营养支持及疼痛管理。
右肋骨下痛可能由多种原因引起，涉及肝胆系统、胃肠道、泌尿系统、胸壁肌肉等多个部位，需结合疼痛特点、伴随症状及检查结果综合判断。 一、肝胆系统疾病 1. 急性胆囊炎：典型表现为右上腹阵发性绞痛，可放射至右肩背部，常伴随恶心呕吐、发热，进食油腻食物后易诱发，超声检查可见胆囊壁增厚、结石或胆汁淤积，血常规提示白细胞升高。 2. 胆囊结石：疼痛多为隐痛或胀痛，发作无明显诱因，结石梗阻胆囊管时出现剧烈胆绞痛，伴随恶心、呕吐，超声是诊断金标准，可发现胆囊内强回声光团及后方声影。 3. 病毒性肝炎：除右上腹不适，可能伴随乏力、食欲减退、黄疸，肝功能检查（转氨酶、胆红素）异常，乙肝、丙肝等病毒标志物检测可明确病因，肝活检可辅助诊断。 4. 肝脓肿：疼痛剧烈且持续，常伴随高热、寒战，超声或CT显示肝内液性暗区，多继发于胆道感染或腹腔感染，血培养可见致病菌。 二、胃肠道疾病 1. 十二指肠溃疡：疼痛多为空腹或夜间发作，与胃酸分泌相关，进食后缓解，可能伴随反酸、嗳气，胃镜可直接观察溃疡部位及大小，幽门螺杆菌检测阳性率达70%~90%。 2. 胃炎：疼痛程度不一，多为上腹部隐痛或灼痛，与饮食不规律、应激、非甾体抗炎药使用相关，胃镜可见胃黏膜充血水肿，病理活检可明确炎症程度。 3. 结肠肝曲综合征：疼痛与体位变化、肠胀气相关，表现为右肋下隐痛，排便后可能缓解，肠镜检查排除器质性病变，腹部X线或CT可发现肠管积气。 三、泌尿系统疾病 1. 右肾结石：疼痛突发且剧烈，可向会阴部放射，伴随血尿或排尿困难，超声或CT可发现结石及梗阻部位，结石大小、位置决定疼痛程度，尿常规可见红细胞。 2. 肾盂肾炎：疼痛伴随尿频、尿急、尿痛，发热，尿常规可见白细胞及细菌，尿培养可明确致病菌，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。 四、胸壁及肌肉骨骼原因 1. 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经呈带状分布，刺痛或灼痛，深呼吸、咳嗽加重，病毒感染（如带状疱疹病毒）或外伤可能诱发，早期无皮疹时需与胸膜炎鉴别。 2. 肋软骨炎：局部压痛明显，疼痛与活动、按压相关，多见于青年女性，对症治疗后缓解，超声或MRI可排除其他病变。 3. 胸壁肌肉拉伤：有明确运动或外伤史，活动时疼痛加重，休息后减轻，局部肌肉压痛，肌酸激酶水平可能升高，肌电图可评估神经肌肉功能。 五、其他少见原因 1. 右下肺炎：疼痛随呼吸加重，伴随咳嗽、咳痰、发热，血常规可见白细胞升高，胸片或CT显示肺部炎症，听诊可闻及湿啰音。 2. 带状疱疹：疼痛沿单侧肋间神经分布，皮肤出现簇状疱疹，病程初期疼痛可能单独出现，病毒抗体检测阳性，皮肤活检可见病毒包涵体。 特殊人群提示：老年人基础疾病多，疼痛可能不典型，如糖尿病患者感染后易进展为肝脓肿，建议及时就医排查急腹症；孕妇妊娠期间胆囊负担加重，若疼痛伴随恶心呕吐、黄疸，需警惕妊娠期急性脂肪肝，优先通过超声排除胆道梗阻；儿童右肋下疼痛罕见，若伴随呕吐、发热，需警惕急性阑尾炎（疼痛初期可能位于脐周，后转移至右下腹），或胆道蛔虫症，避免盲目使用止痛药掩盖症状。
20岁出现蜘蛛痣建议检查肝功能。蜘蛛痣的形成与肝功能异常密切相关，尤其是慢性肝病导致肝脏对雌激素灭活能力下降时，体内雌激素水平升高可引发皮肤小动脉末端分支性扩张。临床研究显示，慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者中蜘蛛痣检出率可达60%~80%，肝硬化患者中该比例更高。但需结合个体情况综合判断，排除生理性因素。 1. 肝功能异常是核心关联因素：①蜘蛛痣的病理基础是皮肤毛细血管前小动脉扩张，常见于肝硬化（Child-Pugh A级患者检出率约53%）、慢性肝炎（如乙型病毒性肝炎）等，此类疾病因肝细胞受损，肝脏对雌激素、醛固酮等激素的灭活功能减退，导致体内雌激素水平相对升高，刺激皮肤小动脉末端分支扩张。②肝功能检查指标中，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高提示肝细胞损伤，胆红素升高提示肝脏代谢功能异常，白蛋白降低提示肝细胞合成功能受损，这些异常与蜘蛛痣形成高度相关。 2. 20岁人群需排除生理性与病理性干扰：①生理性因素：青春期激素波动（如雄性激素向雌性激素比例暂时变化）、剧烈运动后、长期熬夜等可能短暂出现蜘蛛痣，此类情况通常无其他症状，肝功能及其他检查指标正常，无需特殊处理。②病理性因素：若伴随乏力、食欲减退、黄疸、肝区不适等症状，或有病毒性肝炎家族史、输血史、长期酗酒（每周饮酒量＞140g持续5年以上）、纹身/穿刺史（血液传播风险），需高度警惕肝病可能。 3. 优先检查项目及临床意义：①肝功能全项：包括ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、球蛋白等，其中胆红素升高提示胆汁排泄受阻，白蛋白降低提示肝脏合成功能受损，均需重点关注。②病毒性肝炎标志物：乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）可排查乙肝病毒感染，丙肝抗体（抗-HCV）可筛查丙肝病毒感染，慢性病毒性肝炎是20岁人群蜘蛛痣的主要病理诱因。③肝脏超声：可评估肝脏形态、回声、血流等，肝硬化早期超声可见肝实质回声增粗、门静脉宽度＞1.3cm等表现。 4. 非肝病性蜘蛛痣的鉴别方向：①甲状腺功能亢进：甲亢时体内甲状腺激素水平升高，可间接影响血管舒缩功能，约10%甲亢患者出现蜘蛛痣，常伴随心慌、手抖、体重下降等症状，需结合甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）及甲状腺超声鉴别。②风湿免疫性疾病：如系统性红斑狼疮，可因血管炎累及皮肤小动脉，表现为蜘蛛痣样皮疹，需结合抗核抗体谱等检查。③长期饮酒：即使未发展为肝病，酒精性脂肪肝、酒精性肝炎也可能因肝脏代谢紊乱诱发蜘蛛痣，需戒酒及肝功能监测。 5. 处理原则与注意事项：①若确诊肝病：需根据病因治疗，如病毒性肝炎需抗病毒治疗（如乙肝使用恩替卡韦等），肝硬化需抗纤维化（如安络化纤丸等），治疗期间每3个月复查肝功能及病毒载量。②生理性蜘蛛痣：避免熬夜、减少肝毒性药物（如非甾体抗炎药）使用，1~2个月后复查即可。③特殊人群：有肝病家族史者建议每6个月进行肝功能筛查；孕妇因雌激素升高也可能出现蜘蛛痣，产后多数可自行消退，需动态监测肝功能至产后3个月。
肚子有腹水是腹腔内液体积聚过多的病理状态，主要症状表现为腹部膨隆、腹胀、腹痛、呼吸困难等，这些症状的严重程度与病因、腹水量及病程相关。 一、典型症状表现 1. 腹部膨隆：腹部外观逐渐增大，严重时呈蛙腹状，腹部皮肤紧张发亮，站立时腹部明显下垂，仰卧时腹部中央隆起更显著，叩诊呈鼓音或移动性浊音阳性。 2. 腹胀：持续性胀痛，与体位相关，平卧时减轻，坐起或站立时加重，进食后因胃肠受压、消化功能受影响而加剧，部分患者可伴随嗳气、恶心。 3. 腹痛：多为隐痛或胀痛，若腹水量快速增加或合并感染，可出现持续性剧痛，疼痛部位多与原发病灶相关（如肝硬化腹水伴肝区隐痛，结核性腹膜炎伴全腹隐痛）。 4. 呼吸困难：腹水压迫膈肌导致胸腔容积减小，肺通气功能受限，活动后气促明显，严重时静息状态下也感胸闷、喘息，夜间可能因憋气影响睡眠。 5. 下肢水肿：因门静脉高压或低蛋白血症导致静脉回流受阻，双下肢出现凹陷性水肿，严重时蔓延至会阴部，按压皮肤后凹陷不易恢复。 二、特殊人群症状特点 1. 老年人群：常合并高血压、糖尿病、心血管疾病，症状多不典型，早期仅表现为轻微腹胀，易被误认为消化功能减弱，需结合基础病病史（如心衰导致的腹水常伴下肢水肿、端坐呼吸）排查。 2. 儿童群体：常见于先天性心脏病、肾病综合征，除腹部膨隆外，婴幼儿可能因腹部不适哭闹不止、喂养困难，伴随呕吐、体重异常增加，需警惕先天性发育异常或感染性疾病（如结核性腹膜炎）。 3. 孕妇群体：生理性腹水随孕周增加可能出现，但病理性腹水（如妊娠特发性高血压、肝病）会导致腹胀迅速加重，常伴下肢水肿、呼吸困难，需与正常妊娠子宫增大区分。 4. 慢性肝病患者：肝硬化腹水早期伴乏力、食欲减退，中期出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣，后期因门静脉高压出现脐周静脉曲张，合并消化道出血时可呕血、黑便。 三、伴随症状与病因关联 1. 肝硬化腹水：肝功能检查可见白蛋白降低、胆红素升高，伴随黄疸、肝区隐痛，严重时出现肝性脑病（意识障碍、行为异常）。 2. 心功能不全腹水：超声提示胸腔积液，活动后气短、夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿多为双侧对称分布。 3. 恶性肿瘤腹水：腹水增长迅速，伴体重下降、消瘦、贫血，肿瘤标志物升高，腹水穿刺可见癌细胞（如卵巢癌、胃癌转移）。 4. 感染性腹水：结核性腹膜炎伴低热、盗汗、乏力，腹水呈草黄色，腺苷脱氨酶（ADA）升高；细菌性腹膜炎伴高热、腹痛加剧、白细胞升高。 四、需紧急就医的症状提示 出现腹痛剧烈且持续加重、突发呼吸困难伴意识模糊、呕血或黑便、腹部压痛反跳痛明显时，提示腹水合并感染、消化道出血或急腹症，需立即就诊。 五、特殊人群注意事项 老年人应定期监测基础病（如血压、血糖），避免久坐久站加重下肢水肿；儿童家长需观察腹部异常增大趋势，若伴随拒食、呕吐、哭闹加剧，及时排查感染或肿瘤；孕妇出现腹胀加重、呼吸困难需及时产检排除妊娠并发症；所有人群不明原因腹胀超过2周应优先排查肝功能、心肾功能及肿瘤标志物，明确病因后规范治疗。
大便有血（便血）是消化系统或全身性疾病的常见表现，可能由下消化道出血、上消化道出血或全身性疾病引发，具体原因与出血部位、出血量及患者基础情况密切相关，需结合症状特征及人群特点综合判断。 一、常见出血原因分类 1. 下消化道疾病相关出血 -痔疮：长期便秘、久坐或饮食辛辣者高发，典型表现为排便时或排便后滴血，血色鲜红，出血量较少，通常不伴疼痛，严重时可见喷射状出血。 -肛裂：多因便秘或粪便干结导致肛管皮肤撕裂，血色鲜红，量少，常伴排便时或排便后剧烈疼痛，便后疼痛持续数分钟至数小时。 -肠道炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病等，除便血外，常伴黏液脓血便、腹泻、腹痛、里急后重（肛门坠胀感），病程较长，好发于青壮年及有免疫功能异常者。 -肠道息肉及肿瘤：结肠息肉、结直肠癌等，中老年人群风险较高，可能伴排便习惯改变（如腹泻与便秘交替）、大便形状变细、体重下降，血液颜色可鲜红或暗红，出血量随肿瘤进展逐渐增多。 2. 上消化道疾病相关出血 -胃十二指肠溃疡：长期饮食不规律、幽门螺杆菌感染或长期服用非甾体抗炎药者易发病，出血量较大时血液在肠道停留时间长，表现为黑便（柏油样便），出血量少或出血速度慢时可见鲜红便，常伴周期性上腹痛（餐后痛或空腹痛）。 3. 全身性疾病及其他因素 -凝血功能障碍：血小板减少性紫癜、血友病等，除便血外，常伴皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血，部分患者有家族遗传史或长期服药（如抗凝药）史。 -急性传染病：流行性出血热、伤寒等，因血管壁损伤或肠道溃疡出血，伴发热、全身酸痛、皮疹等症状，需结合流行病学史及病原学检查确诊。 二、特殊人群注意事项 1. 儿童：儿童便血需警惕肠套叠（表现为阵发性哭闹、果酱样便、呕吐），这是急症，若未及时处理可能导致肠坏死；其次需排查肛裂、感染性腹泻（如细菌性痢疾），婴幼儿便血伴拒食、腹胀时需立即就医。 2. 老年人：50岁以上人群便血需优先排查肠道肿瘤（如结直肠癌），即使出血量少、无明显疼痛也需重视，建议尽早行肠镜检查；合并高血压、糖尿病者需注意溃疡出血风险。 3. 孕妇：孕期因子宫压迫导致直肠静脉回流受阻，易诱发痔疮出血，便秘或腹压增加可能加重症状，可通过温水坐浴（40℃左右温水，每次15分钟）、调整饮食（增加膳食纤维及水分摄入）缓解，若出血量大或伴腹痛需及时就诊。 4. 长期服药者：服用抗凝药（如华法林）或非甾体抗炎药者，若出现便血，需立即停药并就医，排查出血部位及凝血功能异常。 三、应对建议 1. 非药物干预：增加膳食纤维（如燕麦、芹菜、苹果）及水分摄入（每日1500~2000ml），预防便秘；养成规律排便习惯，避免久坐；痔疮患者可温水坐浴缓解局部充血。 2. 及时就医指征：便血持续超过3天、出血量增多（如便血量接近或超过月经量）、伴腹痛/腹泻/黏液便/体重下降，或特殊人群（儿童、老年人、孕妇、长期服药者）出现便血，需尽快就诊，通过肠镜、胃镜、血常规、凝血功能检查明确病因。