北京积水潭医院内分泌科
简介： 左庆瑶，女，副主任医师，毕业于首都医科大学，现为在读博士。长期从事内分泌疾病的诊治工作，并曾于美国印第安纳大学医学院访问学习。擅长糖尿病及并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风的诊治; 糖尿病围手术期血糖管理;动态血糖监测和胰岛素泵治疗
糖尿病及并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风的诊治; 糖尿病围手术期血糖管理;动态血糖监测和胰岛素泵治疗。
副主任医师内分泌科
甲状腺结节三度需结合影像学评估、病理检查明确性质后制定干预方案。触诊评估中，三度结节通常指结节最大径线超过甲状腺一叶的一半，或颈部可触及且超出胸锁乳突肌前缘，此类结节需优先明确良恶性风险。 1. 明确结节性质与风险分级 超声检查是关键基础，通过TI-RADS分类（基于结节形态、边界、钙化等特征）评估风险：4类以上结节需警惕恶性可能，其中4a类恶性率约2-10%，4b类10-50%，4c类50-90%。触诊三度结节若伴随声音嘶哑、吞咽/呼吸困难等压迫症状，需优先排查恶性或合并甲亢情况。 2. 影像学评估与检查项目 超声引导下细针穿刺活检是确诊金标准，适用于TI-RADS 4类及以上、结节快速增大（6个月内＞20%）或存在微钙化的三度结节。必要时结合CT或MRI评估结节与周围组织关系，尤其怀疑胸骨后延伸或侵犯血管时。对于儿童及孕妇，超声为首选，避免辐射暴露，儿童需缩短随访间隔至3-6个月。 3. 临床干预策略 良性结节（超声TI-RADS 1-3类）且无症状者，三度结节若无压迫症状可每6个月复查超声，观察大小、形态变化；若结节快速增大或出现压迫症状，建议手术切除（如甲状腺部分切除或全切）。合并甲亢的毒性结节可短期使用β受体阻滞剂控制症状，避免放射性碘131治疗（孕妇及哺乳期女性禁用）。 4. 特殊人群管理 儿童：因恶性率约10-20%，三度结节需优先穿刺活检，确诊恶性者建议尽早手术，避免影响生长发育。孕妇：妊娠前3个月避免穿刺，产后6周内完成评估，若恶性或快速增大需多学科会诊决定手术时机，药物干预需排除致畸风险。老年人：高龄或合并心肺疾病者，优先活检明确性质，无症状良性结节可延长随访至12个月，手术需权衡耐受性。 5. 长期随访与生活方式调整 无论良恶性，三度结节需坚持每年复查超声，监测结节大小、血流及钙化变化。生活方式上均衡摄入碘（避免每日＞1100μg），控制体重，减少辐射暴露，避免焦虑情绪（长期精神压力可能影响甲状腺功能）。
甲减时促甲状腺素（TSH）升高的核心机制是甲状腺激素分泌不足，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节，促使垂体分泌更多TSH以刺激甲状腺。TSH水平与甲状腺激素（游离T4、游离T3）呈负相关，甲状腺激素越低，TSH越高。 1. 原发性甲减：甲状腺自身病变导致激素合成不足，如自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎），其抗甲状腺过氧化物酶抗体持续升高，逐渐破坏甲状腺滤泡上皮细胞，使T3、T4合成减少；甲状腺手术切除后残留甲状腺组织不足，无法满足激素需求；碘缺乏地区人群因碘摄入不足，甲状腺激素合成原料缺乏，均导致甲状腺激素降低，负反馈抑制解除，垂体分泌TSH增加，TSH水平升高。 2. 甲状腺激素抵抗综合征：外周组织（如肝脏、肾脏、垂体）的甲状腺激素受体基因变异，导致组织对甲状腺激素不敏感。尽管甲状腺激素（T3、T4）水平正常或偏高，靶器官仍无法有效响应，机体表现为甲减症状（如乏力、怕冷）。此时甲状腺激素的负反馈调节作用减弱，垂体持续分泌TSH以刺激甲状腺，导致TSH升高。 3. 药物或物质影响：部分药物可干扰甲状腺激素合成或释放。胺碘酮含高浓度碘，长期使用抑制甲状腺过氧化物酶活性，减少T3、T4合成；锂剂可抑制甲状腺激素释放及碘摄取，导致激素合成不足，两者均使甲状腺激素降低，TSH反馈性升高。 4. 特殊人群因素：孕妇因孕期甲状腺激素需求增加，若甲状腺功能减退，TSH易升高（妊娠早期TSH正常范围建议＜2.5mIU/L）；老年人甲状腺功能减退症状隐匿，TSH水平可能更高（临床观察显示老年甲减患者TSH中位数为12.3mIU/L）；桥本甲状腺炎多见于40-60岁女性，自身抗体持续破坏甲状腺组织，TSH升高更显著。 5. 诊断因素：TSH检测需排除实验误差，如部分检测方法对低浓度TSH的敏感性差异，或检测前服用糖皮质激素等药物影响TSH分泌；临床诊断需结合游离T4、游离T3及症状综合判断，避免单一TSH升高误判为亚临床甲减。
良性甲状腺结节钙化是甲状腺结节内钙盐沉积的影像学表现，常见类型包括微钙化、粗大钙化、周边钙化等，多数为良性病变，但需结合超声特征及临床随访判断，处理以定期观察为主，必要时活检明确性质。 1. 钙化类型与恶性风险关联： 微钙化（直径<1mm，针尖状、散在分布）在甲状腺结节中约5%-10%为恶性提示，需警惕；粗大钙化（直径>2mm，斑块状、结节状）、结节周边钙化（弧形/环形分布）、弥漫性钙化（全结节钙化）多为良性表现。超声下钙化形态（如是否规则、边界是否清晰）比单纯类型更重要，规则钙化提示良性可能。 2. 诊断与评估指标： 首选超声检查，通过钙化特征、结节纵横比（>1提示恶性风险）、TI-RADS分类判断。TI-RADS 3类（良性可能>98%）可每6个月随访，若合并粗大钙化无需过度干预；4类及以上需结合钙化特征，如微钙化+低回声需穿刺活检。甲状腺功能（TSH、T3、T4）检查辅助评估，TSH升高可能刺激结节生长，需排查桥本甲状腺炎等自身免疫性疾病。 3. 处理原则与非药物干预： 以观察随访为主，首次发现后每3-6个月复查超声，重点关注钙化类型是否变化、结节大小。生活方式调整：碘摄入适量（成人120-230μg/日，孕妇哺乳期230-240μg/日），避免海带、紫菜等过量摄入；规律作息，减少熬夜，避免长期精神应激；不自行服用不明保健品或中药。 4. 特殊人群管理建议： 孕妇哺乳期女性：孕期前3个月避免频繁超声（间隔>12周），产后结合甲状腺功能调整随访；老年患者（≥65岁）：粗大钙化且结节稳定者，随访间隔可延长至6-12个月；儿童（<18岁）：微钙化+低回声需缩短随访至1-3个月，可疑者尽早穿刺；合并糖尿病肾病者：严格控糖保肾，避免影响结节稳定性的药物，如利尿剂、激素需遵医嘱。 5. 药物与治疗： 仅合并甲亢时用甲巯咪唑控制，亚临床甲减用左甲状腺素；恶性风险高（穿刺可疑）需手术，术后病理明确是否良性钙化结节。
妊娠糖尿病（GDM）是妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，通常于妊娠中晚期出现，多数产后可恢复正常。诊断主要依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果。 一、诊断标准明确。国际通用诊断标准为：空腹血糖≥5.1mmol/L，或1小时血糖≥10.0mmol/L，或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足其一即可诊断为GDM。该标准由国际妊娠期糖尿病诊断与治疗指南推荐，能有效识别孕期糖代谢异常风险。 二、高危人群及影响因素。年龄≥35岁、孕前BMI≥25kg/m2（或孕期体重增长过快）、糖尿病家族史（一级亲属患2型糖尿病）、既往GDM史、曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）、多囊卵巢综合征（PCOS）患者为高危人群。其中，肥胖孕妇孕期体重增长超7kg（BMI≥25者）会显著增加胰岛素抵抗，高龄孕妇（≥35岁）因代谢能力下降，风险较年轻孕妇升高约2倍。 三、对母婴健康的影响。对母亲：妊娠高血压疾病发生率增加2~3倍，产后2型糖尿病风险较正常人群升高70%，且未来心血管疾病风险增加。对胎儿：巨大儿发生率达15%~25%，新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征风险升高，远期儿童肥胖及代谢异常风险增加约50%。 四、管理措施。非药物干预优先：饮食控制（每日碳水化合物占总热量40%~50%，增加膳食纤维，避免精制糖），规律运动（孕期有氧运动，每周≥150分钟，如快走、游泳），血糖监测（每日空腹及餐后2小时血糖，每周至少3天）。必要时药物干预：饮食运动控制后血糖仍不达标者，需在医生指导下使用胰岛素，不建议口服降糖药。 五、特殊人群管理提示。肥胖孕妇需严格控制体重增长（孕前BMI<25者增重11.5~16kg，BMI25~29.9者增重7~11.5kg）；有糖尿病家族史或既往GDM史者，建议孕前及孕早期筛查空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）；PCOS患者需加强胰岛素抵抗监测，增加蛋白质摄入（占总热量20%~30%），减少高糖高脂食物。
甲状腺结节并非一直“没事”，多数为良性结节，但存在恶变、大小变化、功能异常等风险，需长期动态监测。 一、结节性质与恶变风险：多数甲状腺结节为良性病变，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，占比约90%。但良性结节仍可能因细胞基因突变、长期炎症刺激等因素发生恶变，尤其是有头颈部放射暴露史者，恶变风险显著升高。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其发病率在所有甲状腺结节中约占5%~10%，且生长速度存在个体差异，部分病例可多年缓慢生长后突然加速。 二、大小与生长速度：结节大小从<1cm到>5cm不等，无明确“安全大小”。若短期内（如6个月内）结节体积增长超过20%，或直径从<1cm增至>2cm，需警惕结节快速增大可能伴随的细胞增殖异常。儿童甲状腺结节因甲状腺组织分化尚未完全，生长速度快且恶变风险高于成人（约5%~30%），需更频繁的超声随访。 三、功能状态异常：甲状腺结节可能影响甲状腺激素分泌，导致功能异常。高功能结节（如毒性腺瘤）分泌过多甲状腺激素，引发甲亢症状，表现为心悸、手抖、体重下降等；低功能结节（如甲状腺炎后瘢痕结节）可能导致甲状腺激素合成不足，引发甲减，尤其在桥本甲状腺炎患者中，结节与甲状腺功能减退的关联更密切。 四、恶性风险特征：男性、有甲状腺癌家族史、年龄<20岁或>70岁者，甲状腺结节恶性风险更高。超声检查中结节呈低回声、边界不清、形态不规则、纵横比>1、钙化（尤其是微钙化）及伴随颈部淋巴结肿大，均提示需进一步穿刺活检明确性质。 五、特殊人群管理：儿童甲状腺结节需每3个月超声复查，避免延误恶性结节诊断；孕妇甲状腺结节若因激素变化增大至压迫气管、食管或声带，可能需在孕中期手术干预；老年患者合并冠心病、高血压等基础病时，手术耐受性下降，需优先选择细针穿刺活检明确诊断；长期高碘饮食者建议控制碘摄入（每日碘摄入量<600μg），低碘饮食者（如碘缺乏地区）需适当补充，但避免过量或不足。