北京积水潭医院血管外科
简介：
常见血管外科动静脉疾病诊治，尤其专注于下肢深静脉血栓综合治疗、肢体静脉曲张微创治疗、血管瘤微创及硬化治疗、腔静脉及髂静脉阻塞等慢性静脉功能不全疾病的诊断及综合治疗、肢体肿胀、溃疡等疾病诊治。
副主任医师血管外科
血管瘤病是一类以血管内皮细胞异常增殖为核心病理特征的血管源性疾病，可累及皮肤、内脏、骨骼等多系统，部分类型具有遗传性或家族聚集倾向，需结合影像学及病理检查明确诊断。 一、定义与分类 1. 定义：血管内皮细胞异常增殖导致血管结构异常，与单发病灶的普通血管瘤不同，常伴多系统受累或遗传背景。 2. 主要分类： - 婴幼儿多系统血管瘤病：罕见，2-6月龄发病，皮肤、中枢神经系统、肝脏等多部位受累，可伴血小板减少。 - 遗传性骨血管瘤病：如Maffucci综合征（合并多发软骨瘤）、Ollier病（多发内生软骨瘤），常染色体显性遗传。 - 散发性多发性血管内皮细胞瘤：累及皮肤、骨骼，无明显遗传倾向。 二、病因与发病机制 1. 遗传因素：EXT1/EXT2基因突变与骨血管瘤病相关，11q13区域缺失可能诱发血管内皮细胞增殖；ENG、ACVRL1等基因（遗传性出血性毛细血管扩张症相关）突变与血管畸形相关。 2. 环境因素：长期紫外线暴露、激素波动（如妊娠期）可能影响血管内皮活性，慢性炎症（如EB病毒感染）可能参与病理过程。 三、临床表现特点 1. 皮肤及皮下组织：红色/紫色斑块，伴温度升高、搏动感，婴幼儿患者增殖或消退表现差异大。 2. 内脏系统：中枢神经系统受累可致头痛、癫痫、神经功能缺损；胃肠道血管瘤病表现为消化道出血、贫血。 3. 骨骼系统：脊柱、颅骨受累出现局部疼痛、病理性骨折风险，影像学显示骨质密度不均或异常强化。 四、诊断与鉴别要点 1. 影像学检查：超声（初步筛查）、MRI（软组织分辨率高）、CT血管造影（评估血管结构）。 2. 病理检查：典型特征为血管内皮细胞增生、管腔形成，需与静脉畸形鉴别。 3. 基因检测：对疑似遗传性病例，建议检测EXT1/EXT2、ENG等基因。 五、治疗原则 1. 非药物干预：无症状者定期观察，皮肤型采用脉冲染料激光治疗；骨血管瘤病无症状者暂不处理。 2. 药物治疗：普萘洛尔（婴幼儿多系统受累首选，需监测心率、血压），西罗莫司（进展性病例）。 3. 手术治疗：仅用于药物及介入无效、严重出血或功能障碍者，儿童需结合生长发育评估手术时机。 特殊人群提示：婴幼儿优先非药物干预，普萘洛尔需儿科医生指导；孕妇避免放疗，优先保守治疗；合并凝血功能异常者避免剧烈活动，定期复查血常规及凝血指标。
静脉曲张性外痔的处理包括一般处理、医疗干预及特殊人群注意事项。一般处理需改善生活习惯，避免久站久坐，保持大便通畅，温水坐浴；医疗干预有药物治疗和手术治疗；儿童要注意肛周清洁和用药；老年人要兼顾基础疾病，术前控制指标，术后加强护理防并发症。 一、一般处理 改善生活习惯：对于静脉曲张性外痔患者，应避免长时间站立或久坐，定时改变体位，适当进行活动，以促进血液循环。例如，每坐立30-60分钟，就起身活动5-10分钟，可进行简单的散步等。同时，要保持大便通畅，避免便秘和腹泻，因为便秘时排便用力会加重肛周静脉丛的压力，而腹泻也可能刺激肛门局部。平时应多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜（芹菜、菠菜等）、水果（香蕉、苹果等）、全谷类食物等，一般每天膳食纤维的摄入量建议在25-35克左右。 坐浴：可以每天用温水坐浴，水温一般控制在40-50℃，每次坐浴15-20分钟。温水坐浴能够促进肛周血液循环，缓解外痔的肿胀和不适。对于不同年龄的人群，坐浴时需注意水温合适，避免烫伤。儿童坐浴时家长要协助控制水温，老年人则要注意自身能耐受的水温范围。 二、医疗干预 药物治疗：局部可使用一些消肿止痛的药膏或栓剂，如含有氢化可的松等成分的药膏，但需在医生指导下使用。不同年龄阶段使用药物需谨慎，儿童应避免使用刺激性强的药物，老年人使用时要注意药物可能产生的副作用等。 手术治疗：如果静脉曲张性外痔症状严重，如疼痛剧烈、肿胀明显且经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。手术方式有外痔切除术等。对于不同年龄的患者，手术风险和术后恢复情况有所不同。儿童身体机能尚未发育完全，术后恢复需要更精心的护理；老年人可能存在一些基础疾病，手术前需要更全面评估身体状况以确保手术安全。 三、特殊人群注意事项 儿童：儿童患静脉曲张性外痔相对较少见，若发生，家长要格外注意保持孩子肛周清洁，避免孩子搔抓肛门局部。在生活习惯方面，要帮助孩子养成良好的排便习惯，避免长时间蹲便等。用药需严格遵循医生指导，避免使用不适合儿童的药物。 老年人：老年人常伴有一些基础疾病，如高血压、糖尿病等。在处理静脉曲张性外痔时，要兼顾基础疾病的控制。手术前要积极控制血压、血糖等指标在合适范围，以降低手术风险。术后要加强护理，预防并发症，如肺部感染、下肢深静脉血栓等，因为老年人术后恢复相对较慢，且可能存在活动不便等情况。
腿部静脉曲张症状主要表现为下肢静脉异常扩张、隆起，伴随局部不适及皮肤、组织病变。典型症状包括小腿内侧、足踝部出现蓝色或紫色蜿蜒状血管，站立时更明显，平卧后部分减轻；同时常伴酸胀感、沉重感，活动后加重，休息或抬高腿部后缓解，部分患者有肌肉痉挛。 一、典型症状表现 1. 血管形态异常：小腿内侧、足踝部静脉呈现蓝色或紫色，呈蜿蜒或团块状隆起，站立时因静脉压升高更显著，部分患者可见“蚯蚓状”或“葡萄串状”外观。 2. 局部不适：长期站立后出现小腿肌肉酸胀、沉重，久坐或活动减少时症状加重，部分患者伴随夜间小腿抽筋，平卧抬高下肢可缓解。 二、伴随症状及体征 1. 皮肤改变：病程进展后可见小腿下1/3内侧皮肤色素沉着（褐色），皮肤干燥、脱屑，抓挠后易出现湿疹或瘀斑，严重时皮肤变硬、弹性下降。 2. 功能障碍：站立时静脉瓣膜功能不全导致血液淤积，可出现轻度水肿，活动耐力下降，久行后需频繁休息。 三、高危人群特征 1. 年龄与性别：中老年人群（＞40岁）高发，女性因雌激素影响静脉壁胶原代谢，患病风险较男性高2-3倍，尤其孕期、更年期女性。 2. 生活方式：长期站立/久坐（如教师、司机）、肥胖（BMI≥28）、缺乏运动者，静脉回流阻力增加，诱发血管扩张；吸烟降低血管弹性，加重症状。 3. 遗传与病史：家族史阳性者（父母/兄弟姐妹患病）风险增加3-5倍；既往深静脉血栓、静脉瓣膜功能不全病史者复发率升高。 四、进展性症状与并发症 1. 早期仅血管形态异常，中期出现皮肤营养障碍（色素沉着、湿疹），晚期因静脉高压导致血液渗出，引发皮肤破溃，形成“老烂腿”（足靴区溃疡），溃疡长期不愈且易继发感染、出血。 2. 并发症包括血栓性静脉炎（局部红肿热痛）、浅静脉血栓（脱落风险低但需抗炎治疗），罕见情况下可合并深静脉血栓（需紧急干预）。 五、特殊人群注意事项 1. 孕妇：孕中晚期子宫压迫下腔静脉，激素水平变化致静脉壁松弛，建议穿医用一级弹力袜，避免长时间站立，休息时抬高下肢30°-45°。 2. 老年人：血管壁弹性减退，症状进展快，皮肤脆弱易破溃，需每2周检查下肢皮肤，避免摩擦或外伤，出现溃疡后及时就医，控制血糖（合并糖尿病者）预防感染。 3. 儿童：罕见，若家族史阳性且有静脉畸形，需排除先天性静脉发育异常，避免剧烈运动，穿宽松衣物减少静脉压迫。
下肢动脉硬化可通过综合管理控制症状、延缓进展及预防并发症，但无法完全逆转病变。治疗核心目标是改善下肢血供、降低缺血风险，需结合生活方式调整、药物干预、血运重建及长期监测。 一、非药物干预（基础治疗） 1. 生活方式调整：低盐低脂饮食，控制饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入，增加蔬菜、全谷物等膳食纤维；戒烟限酒，吸烟会损伤血管内皮，饮酒需限制每日酒精量≤25g（男性）、≤15g（女性）。 2. 规律运动：每日步行30~60分钟，每周5次以上，运动强度以不诱发疼痛为宜；避免长时间站立或行走，休息时抬高下肢促进血液回流。 3. 足部护理：穿宽松软底鞋，每日检查足部有无破损、水疱，及时处理微小损伤，避免感染引发溃疡或坏疽。 二、药物治疗（控制进展） 1. 抗血小板药物：阿司匹林等抑制血小板聚集，降低血栓风险，适用于合并冠心病、糖尿病或既往血栓史患者。 2. 调脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀）降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），稳定斑块，目标LDL-C＜1.8mmol/L（极高危人群）。 3. 改善循环药物：前列地尔、西洛他唑等扩张血管，缓解间歇性跛行症状，用药期间监测血压及心率。 三、手术与介入治疗（血运重建） 1. 适应症：经6个月规范治疗后间歇性跛行距离未改善（＜100米），或出现静息痛、肢体溃疡、坏疽等严重缺血表现。 2. 术式：球囊扩张+支架植入术（适用于短段狭窄）；自体静脉旁路移植术（适用于长段闭塞，需避开膝下小血管）。 3. 术后管理：坚持双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）6~12个月，定期复查支架内血栓及再狭窄。 四、特殊人群管理 1. 老年患者：优先选择药物治疗，避免手术创伤风险；慎用抗凝药物，监测国际标准化比值（INR）控制在1.5~2.0。 2. 糖尿病患者：空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，避免低血糖诱发缺血事件。 3. 女性绝经后：每1~2年检测血脂四项，避免雌激素替代治疗，改用他汀类药物调节血脂。 五、长期监测与并发症预防 1. 定期复查：每6个月检测踝肱指数（ABI）、血脂四项，每年评估下肢血管超声斑块变化。 2. 症状监测：出现夜间静息痛、肢体发凉、皮肤紫绀时，立即就医排查急性缺血。 3. 足部溃疡：局部清创后外用重组人表皮生长因子凝胶，避免感染扩散至骨髓。
静脉曲张、静脉血栓形成及丹毒的治疗需依据病情严重程度、病因及个体情况制定方案，核心包括控制感染、改善静脉回流、抗凝溶栓、手术干预及预防复发，具体措施需通过医学评估后实施。 1 病因治疗： 1.1 静脉曲张：规避长期站立、久坐等诱因，日常活动中交替站立与坐位，避免久蹲，休息时抬高下肢（约30°），穿宽松衣物减少静脉压迫。 1.2 血栓：明确血栓类型（浅/深静脉），浅静脉血栓需评估静脉瓣膜功能，深静脉血栓排查肿瘤、血栓史等基础疾病，必要时进行遗传性血栓倾向筛查。 1.3 丹毒：控制皮肤感染源，如足癣需抗真菌治疗，避免皮肤外伤，破损处及时消毒，保持足部清洁干燥。 2 药物治疗： 2.1 静脉曲张：静脉活性药物（如七叶皂苷类、黄酮类）改善静脉张力，轻中度患者适用，严重肾功能不全者慎用。 2.2 血栓：抗凝药物（低分子肝素、华法林）预防血栓扩展，高风险深静脉血栓尽早启动，浅静脉血栓可短期用非甾体抗炎药缓解症状，溶栓药物仅适用于急性大面积血栓。 2.3 丹毒：首选青霉素类抗生素，疗程10~14天，过敏者换头孢类或克林霉素，局部用硫酸镁湿敷减轻红肿，避免刺激性药膏。 3 局部与手术干预： 3.1 静脉曲张：医用弹力袜（20~30mmHg）每日穿戴，严重病例行激光/射频消融术，术后避免剧烈运动1~2周。 3.2 血栓：浅静脉血栓药物无效时手术切除病变静脉，深静脉血栓并发肺栓塞风险需介入取栓，严格评估手术指征。 3.3 丹毒：红肿期冷敷（4℃~10℃毛巾，每次15分钟），皮肤破溃者清创后外用莫匹罗星软膏，必要时切开引流。 4 特殊人群管理： 4.1 老年患者：优先物理治疗，抗凝选低剂量，监测INR（2~3），合并高血压者控制血压<140/90mmHg。 4.2 妊娠期女性：禁用华法林，低分子肝素遵医嘱使用，弹力袜压力15~20mmHg，产后6周复查超声。 4.3 儿童：血栓保守治疗为主，低分子肝素按体重调整剂量，丹毒用儿童剂型抗生素（如阿莫西林），疗程10天。 5 预防复发： 5.1 生活方式：控制体重指数<28，每日步行30分钟，避免下肢受凉，选舒适鞋具。 5.2 定期复查：静脉曲张每6个月超声检查，血栓患者疗程后复查凝血功能，丹毒愈合后1个月避免剧烈运动。