北京协和医院血液内科
简介：段明辉，男，主任医师，擅长急慢性白血病,淋巴瘤,贫血,干细胞移植，骨髓瘤，骨髓增殖性肿瘤（骨髓纤维化、真红、血小板增多症等等），Castleman病，POEMS综合征,再障,木村病，郎格罕斯细胞组织细胞增生症等。
急慢性白血病、淋巴瘤、贫血、干细胞移植、骨髓瘤、骨髓增殖性肿瘤等。
主任医师血液内科
血小板减少的核心原因主要分为四大类：生成减少、破坏过多、分布异常及其他诱发因素。其中，生成减少多与骨髓造血功能受损或造血原料不足相关；破坏过多常涉及免疫机制异常或感染等因素；分布异常多因脾脏等器官对血小板的滞留作用增强；其他诱发因素包括药物、妊娠等特殊生理状态影响。 一、生成减少 1. 骨髓造血功能异常：再生障碍性贫血因骨髓造血干细胞受损，导致全血细胞（包括血小板）生成不足；白血病、骨髓增生异常综合征等血液系统恶性疾病，肿瘤细胞浸润骨髓抑制正常造血，血小板生成受抑。研究显示，急性白血病患者化疗前血小板计数降低比例约40%~60%。 2. 造血原料缺乏：维生素B12、叶酸缺乏影响巨核细胞成熟，导致血小板生成减少；严重缺铁性贫血时，铁缺乏不仅影响红细胞生成，也可能伴随血小板计数降低，血清铁蛋白＜20μg/L时可能出现血小板减少。 3. 理化因素损伤：长期接触苯、甲醛等化学毒物，或接受化疗、放疗的肿瘤患者，骨髓造血功能受抑制，血小板生成减少。 二、破坏过多 1. 免疫性血小板破坏：免疫性血小板减少症（ITP）患者体内存在抗血小板抗体，抗体结合血小板后被单核-巨噬细胞系统清除，血小板生存时间缩短至正常的1/10以下，骨髓巨核细胞代偿性增多但成熟障碍。系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，机体产生自身抗体攻击血小板，约20%~30%患者合并血小板减少。 2. 感染相关血小板破坏：病毒感染（如EB病毒、HIV）或细菌感染（如败血症）时，病原体直接损伤血小板或刺激机体产生抗体，加速血小板破坏。EB病毒感染后约20%患者出现短暂性血小板减少，HIV感染急性期约50%患者血小板计数降低。 3. 药物诱发免疫性破坏：头孢类抗生素、阿司匹林、万古霉素等药物可能通过免疫机制诱发血小板破坏，停药后部分患者血小板计数可在1~2周内恢复。 三、分布异常 1. 脾脏功能异常：肝硬化、脾功能亢进等导致脾脏肿大，血小板在脾脏内滞留增加，循环血中血小板数量减少。肝硬化患者中约30%~50%存在血小板减少，与脾脏肿大程度正相关，脾切除后约80%患者血小板计数可恢复正常。 四、其他诱发因素 1. 妊娠相关生理变化：妊娠期女性血容量增加稀释血小板，约5%~10%孕妇出现妊娠期血小板减少；并发子痫前期时，胎盘缺血缺氧刺激内皮细胞损伤，血小板消耗增加，严重时可引发HELLP综合征（血小板减少、溶血、肝酶升高）。 2. 感染因素：立克次体感染（如斑疹伤寒）、疟疾等寄生虫感染也可能直接破坏血小板或引发免疫反应，导致血小板减少。 特殊人群注意事项：儿童常见感染诱发的血小板减少，需优先排查病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒），避免盲目使用激素；老年人因慢性病（如糖尿病、慢性肾病）或长期用药，需定期监测血小板计数，预防药物性骨髓抑制；孕妇需在孕期定期产检，监测血小板变化，必要时提前干预子痫前期风险。
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）偏低分生理性和病理性因素，生理性有婴幼儿生长发育快、妊娠中晚期，应对需保证婴幼儿营养、孕妇加强营养；病理性包括缺铁性贫血（补铁等）、地中海贫血（轻型避免感染等，中重型相应治疗）、慢性疾病（治原发病等），均需针对情况处理及注意相关事项。 婴幼儿生长发育快：婴幼儿处于快速生长发育阶段，血容量增加，血液相对稀释，可导致平均红细胞血红蛋白浓度偏低。例如，新生儿出生后随着身体的快速生长，造血原料相对不足，可能出现生理性的MCHC偏低情况。 妊娠中晚期：孕妇在妊娠中晚期，血容量明显增加，血浆容量增加多于红细胞容量增加，血液被稀释，可出现平均红细胞血红蛋白浓度偏低。 病理性因素 缺铁性贫血：铁是合成血红蛋白的重要原料，当机体缺铁时，血红蛋白合成减少，导致平均红细胞血红蛋白浓度偏低。外周血涂片可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。通过血清铁、铁蛋白等检查可辅助诊断，血清铁降低，铁蛋白降低。 地中海贫血：这是一组遗传性溶血性贫血疾病，由于珠蛋白基因缺陷，导致珠蛋白链合成障碍，血红蛋白合成异常，出现平均红细胞血红蛋白浓度偏低。通过血红蛋白电泳等检查可辅助诊断，不同类型的地中海贫血有各自特征性的电泳结果。 慢性疾病：如慢性感染、慢性炎症、恶性肿瘤等，可影响铁的代谢和利用，导致红细胞生成障碍，出现平均红细胞血红蛋白浓度偏低。例如，慢性肾炎患者由于长期慢性炎症刺激，可能出现MCHC偏低的情况。 针对不同情况的应对及注意事项 生理性因素相关情况 婴幼儿：对于婴幼儿生理性MCHC偏低，需保证合理的营养摄入，尤其是富含铁、蛋白质等造血原料的食物，如及时添加含铁丰富的辅食等。同时要密切监测血常规指标变化，随着年龄增长，一般可逐渐恢复正常。 孕妇：妊娠中晚期出现的MCHC偏低，孕妇要注意加强营养，保证足够的蛋白质、铁、维生素等摄入。定期产检，动态观察血常规等指标变化，若出现贫血加重等情况，需在医生指导下进一步处理。 病理性因素相关情况 缺铁性贫血：明确诊断后，针对缺铁原因进行处理。如果是饮食摄入不足导致，要调整饮食结构，多吃含铁丰富且吸收率高的食物，如动物肝脏、瘦肉等。如果是慢性失血性疾病引起，需积极治疗原发病。对于严重缺铁性贫血患者，可能需要补充铁剂，但需在医生评估下进行，且要注意铁剂可能引起的胃肠道不适等副作用。 地中海贫血：轻型地中海贫血一般无需特殊治疗，但要注意避免感染等加重溶血的因素。中间型和重型地中海贫血则需要根据病情进行相应治疗，如输血、去铁治疗等。对于有地中海贫血家族史的人群，建议进行遗传咨询和产前诊断，以预防重型地中海贫血患儿的出生。 慢性疾病：主要是积极治疗基础慢性疾病，如控制慢性感染、治疗恶性肿瘤等原发病。在治疗过程中，密切监测血常规等指标，根据病情变化调整治疗方案。同时，注意加强营养支持，提高机体抵抗力。
患上淋巴癌的主要症状包括无痛性淋巴结肿大、不明原因的全身症状、特殊部位受累表现等。其中，无痛性淋巴结肿大是最典型的早期信号，约60%~80%的患者以此为首发症状；不明原因的全身症状（如发热、盗汗、体重下降）常提示肿瘤负荷较大；部分患者还会出现皮肤、消化系统、呼吸系统等部位的特异性表现。 一、浅表淋巴结肿大：最常见症状，多发生于颈部、腋下、腹股沟等浅表部位，表现为单个或多个淋巴结无痛性增大，质地较硬且可推动，初期可能活动度良好，随病情进展逐渐融合成团，与周围组织粘连。不同部位的肿大可能伴随压迫症状，如颈部淋巴结肿大可压迫气管、食管，导致吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难；腋下肿大淋巴结可能压迫臂丛神经，引起上肢麻木、疼痛。儿童患者因免疫系统尚未完全成熟，肿大淋巴结质地可能更硬，且易快速融合，需警惕纵隔、腹膜后等深部淋巴结受累。 二、深部淋巴结肿大：纵隔、腹膜后、肠系膜等深部淋巴结肿大时，早期常无明显症状，多通过影像学检查发现。纵隔淋巴结肿大可压迫上腔静脉，导致上腔静脉综合征，表现为面部、颈部、上肢水肿及胸前部静脉曲张；腹膜后淋巴结肿大可能压迫输尿管，引起肾盂积水或腹痛、腹胀；肠系膜淋巴结肿大可导致慢性腹痛、腹泻或肠梗阻。长期接触苯、甲醛等化学物质的人群，因细胞毒性暴露增加，深部淋巴结肿大的风险相对升高，需通过病理活检明确性质。 三、全身症状（B症状）：符合国际淋巴瘤会议定义的B症状（不明原因发热＞38℃、盗汗、6个月内体重下降＞10%），约30%~50%的患者会出现。发热类型多样，可为持续性低热或周期性高热（Pel-Ebstein热）；盗汗表现为夜间或入睡后大量出汗，严重影响睡眠质量；体重下降常伴随食欲减退，与肿瘤细胞消耗、营养代谢紊乱相关。老年患者因基础代谢率较低，B症状可能更隐匿，常以不明原因的体重下降或轻微乏力为首发信号，需结合多学科检查排除其他慢性疾病。 四、皮肤及黏膜受累表现：部分淋巴癌（如蕈样肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病）以皮肤症状为首发表现，包括皮肤瘙痒（约15%患者出现）、红斑、丘疹、结节或溃疡，少数可表现为剥脱性皮炎。皮肤病变可能与肿瘤细胞浸润真皮层有关，尤其长期免疫功能低下者（如器官移植后、HIV感染者）风险更高。此外，鼻腔、胃肠道等黏膜受累时，可出现鼻塞、鼻出血、腹痛、消化道出血等症状，这类患者需通过内镜检查结合病理活检确诊。 五、特殊器官系统受累症状：中枢神经系统受累可表现为头痛、呕吐、肢体活动障碍，甚至癫痫发作，多见于非霍奇金淋巴瘤；肺部受累时可出现咳嗽、咯血、呼吸困难，影像学检查可见结节或浸润影；肝脏受累可导致黄疸、肝大、腹水；骨骼受累表现为骨痛、病理性骨折，以脊柱、长骨多见。长期吸烟者、有淋巴癌家族史（如家族性滤泡性淋巴瘤）的人群，症状可能更早出现且进展更快，需尽早进行影像学筛查。
霍奇金淋巴瘤的分期主要采用Ann Arbor分期系统（2014年Lugano共识更新），基于受累淋巴结区域及结外部位的解剖分布、是否累及横膈上下及远处器官，将疾病分为4个主要阶段及相应修饰词，具体如下： 1. Ann Arbor分期标准： - I期：单个淋巴结区域（I）或单个结外器官/部位（IE）受累，无横膈上下扩散； - II期：横膈同侧的2个或更多淋巴结区域（II），或横膈同侧单个结外器官/部位及区域淋巴结（IIE）受累； - III期：横膈两侧淋巴结区域受累（III），可伴邻近结外器官/部位（IIIE）、脾（IIIS）或两者同时受累； - IV期：一个或多个结外器官/部位（如骨髓、肝脏、肺、皮肤等）的弥漫性或播散性受累，可伴或不伴淋巴结区域受累。 修饰词E（结外）、X（大肿块，纵隔/腋窝肿块直径＞1/3胸腔横径）、S（脾受累）用于细化分期。 2. 分期评估关键方法： - 病理活检：诊断性活检（如淋巴结切除活检）明确霍奇金细胞（诊断金标准），并通过免疫组化确认细胞表型； - 影像学检查：CT（颈部、胸部、腹部、盆腔）用于检测淋巴结大小及结构，PET-CT（正电子发射断层扫描）通过FDG摄取评估肿瘤代谢活性，敏感性＞90%，特异性＞85%； - 实验室检查：LDH（乳酸脱氢酶）、β2微球蛋白升高提示肿瘤负荷较大，骨髓穿刺活检评估骨髓受累（IV期关键指标）。 3. 特殊人群分期注意事项： - 儿童患者：需结合生长发育特点调整影像学检查方案，如避免过度频繁使用CT/PET-CT（累积辐射风险），优先超声评估浅表淋巴结，必要时采用MRI替代CT； - 老年患者：合并心脑血管疾病或肾功能不全时，需优化PET-CT的对比剂使用（如低渗造影剂），避免造影剂肾病； - 孕妇：禁用增强CT/PET-CT（辐射及造影剂风险），采用超声或MRI（无电离辐射）评估，但MRI在胎儿监测中需严格控制序列参数以减少磁场影响。 4. 分期临床决策价值： - 治疗策略：I-II期以ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）化疗±受累野放疗为主；III-IV期采用BEACOPP方案（博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、丙卡巴肼）联合靶向治疗（如PD-1抑制剂）； - 预后判断：I-II期5年无进展生存率＞85%，III-IV期约60%-70%，骨髓或肝脏受累（IV期）的5年生存率降至40%以下。 5. 分期局限性及争议： - 部分早期病变（如微小淋巴结肿大）可能因影像学分辨率不足导致分期低估，需结合PET-CT标准化摄取值（SUVmax）＞2.5确认阳性； - 2014年Lugano共识将“脾受累”明确为III期标准，纠正了既往分期中脾作为独立IV期因素的争议，需通过影像学或病理活检确诊。
白血病初期能否治好取决于白血病类型、治疗时机及个体差异，多数类型在规范治疗下可实现长期缓解甚至治愈，如急性早幼粒细胞白血病（APL）治愈率超90%，儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）长期无病生存率达70%~90%。 一、白血病类型与初期定义 白血病初期指疾病早期阶段，未出现广泛浸润或多器官转移，不同类型预后差异显著。急性白血病（如急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）与慢性白血病（如慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病）治疗策略不同。其中，急性早幼粒细胞白血病（APL）因早幼粒细胞异常分化成熟，对诱导分化治疗敏感，初期治愈率显著高于其他类型。 二、主流治疗方案与治愈率数据 1. 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）：采用长春新碱、泼尼松等标准化疗方案，结合中枢神经系统预防治疗，5年无病生存率达70%~90%，部分低危患者治愈率超95%。 2. 急性早幼粒细胞白血病（APL）：全反式维甲酸联合砷剂（如三氧化二砷）治疗，完全缓解率达95%以上，长期无病生存率超90%，是首个可通过药物治愈的白血病类型。 3. 慢性粒细胞白血病（CML）：靶向药物（如伊马替尼）治疗后，10年无进展生存率超85%，早期患者（诊断时无严重骨髓纤维化或转化）经规范治疗可长期控制疾病进展。 三、影响预后的关键因素 1. 年龄：儿童（＜15岁）对化疗耐受性好，低危ALL治愈率显著高于成人；老年患者（≥65岁）因化疗耐受性差，需调整方案，部分类型（如AML）预后相对较差。 2. 染色体与分子特征：如慢性粒细胞白血病的BCR-ABL融合基因阳性，对靶向药敏感；急性髓系白血病（AML）伴MLL重排或TP53突变者预后不良，需考虑造血干细胞移植。 3. 生活方式与基础疾病：糖尿病、心功能不全等基础疾病可能增加化疗风险，需先控制基础病；吸烟、酗酒会影响免疫功能，降低治疗效果，治疗期间需戒烟限酒。 四、特殊人群的应对建议 1. 儿童：严格遵循儿科安全护理原则，避免使用可能影响神经发育的药物（如某些烷化剂），优先非药物干预（如营养支持、心理疏导），治疗期间监测生长发育指标，避免低龄儿童高强度化疗。 2. 老年患者：采用低强度化疗方案，优先口服靶向药（如伊马替尼），联合支持治疗（如促造血因子），降低感染风险，治疗后定期复查微小残留病（MRD）。 3. 女性患者：治疗期间需避孕，放化疗可能影响生育功能，建议治疗后咨询生殖科医生，评估生育时机。 五、治疗中的核心原则 以患者舒适度为标准调整治疗强度，避免机械按体温或年龄用药。优先非药物干预（如心理支持、营养干预），如恶心呕吐时优先使用止吐药，避免低龄儿童因药物副作用影响生活质量。治疗后强调长期随访，监测MRD及复发风险，低危患者需坚持复查，高危患者需缩短随访间隔。