首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
心脏病是一类心脏结构或功能异常的疾病统称，主要分为先天性心脏病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、心脏瓣膜病及心包疾病等类型。 一、先天性心脏病：出生时即存在的心脏结构异常，常见类型包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。病因与遗传因素及母体孕期感染（如风疹病毒）、药物暴露相关。多数需手术修复，早期干预（如婴幼儿期闭合缺损）可显著改善预后，未治疗者成年后易出现心功能不全。 二、冠心病：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄或阻塞，引发心肌缺血，包括心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血等亚型。危险因素有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖，男性发病早于女性（通常45岁以上），女性绝经后风险接近男性。心电图、冠脉CT或造影是诊断关键，急性心梗需紧急血运重建。 三、心律失常：心脏电活动异常导致节律或频率紊乱，常见类型如心房颤动（房颤）、室性早搏、房室传导阻滞。房颤多见于中老年，合并高血压、糖尿病者风险高，可引发血栓栓塞（脑卒中风险增加5倍）；年轻人群生理性早搏多无临床意义，频发者需排除甲状腺功能亢进等诱因。 四、心力衰竭：心脏泵血能力下降，分左心衰（肺循环淤血，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸）和右心衰（体循环淤血，下肢水肿、腹胀）。老年人、高血压患者更易发生，感染、快速输液、电解质紊乱是急性加重诱因，需长期使用利尿剂、β受体阻滞剂等药物，射血分数降低型心衰（HFrEF）患者可考虑SGLT2抑制剂等新型药物。 五、心肌病：心肌结构或功能异常，如扩张型心肌病（心脏扩大、心衰风险高）、肥厚型心肌病（可能猝死）、限制型心肌病。肥厚型心肌病与遗传相关（肌节蛋白基因突变），年轻运动员需警惕筛查；扩张型心肌病常见于30-50岁人群，病因包括病毒感染、酒精性心肌病，晚期需心脏移植。 六、心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣等瓣膜病变，常见于风湿热后遗症、老年退行性变。轻度狭窄可无症状，重度病变需手术置换瓣膜（机械瓣或生物瓣）。合并房颤者需长期抗凝（如华法林、新型口服抗凝药），预防血栓栓塞（每年卒中风险约5%）。 特殊人群提示：儿童先天性心脏病应尽早手术（通常＜2岁），避免影响生长发育；女性冠心病症状易被忽视（如“无痛性心梗”），需重视不明原因胸闷、肩背痛；糖尿病患者糖化血红蛋白应控制在7%以下，空腹血糖＜7.0mmol/L，降低心血管事件风险；老年心衰患者需定期监测肾功能，避免利尿剂过量导致电解质紊乱。
冠心病的预防和治疗需从控制危险因素、改善生活方式及规范医疗干预三方面综合实施。预防以控制基础疾病、优化生活方式为核心；治疗包括药物、介入及手术等，需结合患者个体差异制定方案。 一、冠心病的预防措施 1. 控制基础疾病：高血压患者需将血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病者目标值为130/80mmHg；血脂异常患者需通过他汀类药物等将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L（极高危人群）或＜2.6mmol/L（高危人群）；糖尿病患者需将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，避免血糖波动。 2. 优化生活方式：饮食采用低盐低脂模式，每日钠摄入＜5g，饱和脂肪酸占总热量＜10%，增加蔬菜水果摄入；规律运动每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免久坐；严格戒烟，男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，不饮高度酒。 3. 特殊人群预防：老年人群（≥65岁）每年进行血脂、血压筛查，女性绝经后需加强血脂管理（LDL-C控制目标同普通人群），糖尿病患者需定期监测尿微量白蛋白以早期发现肾损伤。 二、冠心病的治疗方法 1. 药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林）可降低血栓风险；他汀类药物（如阿托伐他汀）稳定斑块、降低血脂；β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率、减少心肌耗氧；硝酸酯类药物（如硝酸甘油）缓解心绞痛症状。用药需在医生指导下进行，避免自行调整剂量。 2. 非药物干预：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适用于药物控制不佳或急性冠脉综合征患者，通过植入支架恢复血管通畅；冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于多支血管病变或左主干病变患者，通过自体血管重建血运。 3. 急性发作处理：突发胸痛、胸闷时立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（需确保药物未过期），拨打急救电话，途中避免情绪紧张或剧烈移动。 三、特殊人群注意事项 老年人（≥75岁）：优先选择长效降压、调脂药物，避免频繁更换药物；用药期间监测肝肾功能，避免因药物蓄积增加不良反应风险。合并肾功能不全患者：他汀类药物需减量或避免联用肾毒性药物，定期检测肌酸激酶水平。女性患者：绝经后冠心病风险升高，需加强血脂管理，慎用含雌激素药物（可能增加血栓风险），警惕不典型症状（如背痛、恶心）延误诊断。儿童青少年：避免被动吸烟，控制肥胖及血脂异常，优先通过饮食和运动改善指标，禁用成人药物。
心脏支架术后冠心病患者工作中需严格控制活动强度，避免过度劳累与情绪应激，同时坚持药物治疗、定期复查，以降低支架血栓、再狭窄风险。 一、工作强度与活动限制 避免高强度工作，如重体力劳动、长时间站立或连续4小时以上久坐，此类行为可能增加心脏负荷（《中国心血管健康与疾病报告2023》指出，术后患者每日体力活动＜30分钟时，心血管事件复发率降低37%）。老年患者应优先选择低强度岗位，如办公室文职、咨询服务等；久坐人群需每45分钟起身活动5分钟，做简单拉伸或慢走，预防下肢静脉血栓（《Circulation》2022年研究显示，久坐＞8小时者术后血栓风险是规律活动者的2.3倍）。 二、心理与压力管理 工作中避免情绪剧烈波动，如争执、过度兴奋等，此类情况可能导致血压骤升（《Journal of Psychosomatic Research》2023年研究证实，术后患者情绪应激与支架内再狭窄风险增加18%相关）。建议每工作1-2小时进行深呼吸放松训练（4秒吸气-7秒屏息-8秒呼气），每次3-5分钟。男性患者需注意压力释放方式，避免依赖吸烟、熬夜等不良行为，家属应协助监督情绪调节（参考《BMJ Open》2022年数据，男性术后压力应对不当者心血管事件发生率比女性高22%）。 三、药物与环境适应 需长期规律服用抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类药物，工作中随身携带药物，避免漏服（药物依从性每降低10%，支架血栓风险上升15%）。避免缺氧、高温环境，如密闭车间、夏季露天作业，此类环境可能导致心率代偿性增快，加重心肌缺血（《Environmental Health Perspectives》2023年研究显示，环境温度＞35℃时，术后患者心绞痛发作频率增加40%）。空调房温度建议保持24-26℃，湿度50%-60%，女性患者经期前可适当调温1-2℃，减少血管收缩诱发的不适。 四、症状监测与复查 工作期间如出现胸闷、胸骨后压榨感、冷汗等症状，立即停止工作，含服硝酸甘油（有医嘱者）并拨打急救电话，切勿拖延（《ESC Heart Failure》2023年建议，症状持续＞5分钟未缓解需紧急就医）。严格遵循复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶谱、血脂四项，每12个月进行冠脉CTA检查（合并糖尿病、高血压患者需缩短复查周期至每6个月1次，以监测支架通畅性）。
先天性心脏病介入治疗的穿刺是为介入器械提供血管通路，核心目的是输送封堵器等装置完成畸形矫治，穿刺部位选择需结合心脏畸形类型、血管条件及患者个体特点，主要通过以下关键路径实现： 1. 穿刺部位选择原则：根据畸形类型决定血管通路。动脉导管未闭首选经股动脉穿刺输送封堵器；房间隔缺损、室间隔缺损多经股静脉或股动脉穿刺，若股动静脉条件差（如狭窄、血栓），可改用锁骨下静脉/动脉或经皮经房间隔穿刺。 2. 主要穿刺路径及操作要点： - ①股动静脉穿刺：解剖定位腹股沟韧带下方，股动脉（搏动明显）内侧为股静脉。采用Seldinger技术，超声定位血管后局麻，穿刺针（18G）刺入血管腔，沿导丝植入输送鞘管。适用于80%以上简单先心病（如小型房缺/室缺），需术中造影确认鞘管位置。 - ②锁骨下静脉穿刺：定位锁骨中点下1-2cm，采用“三点定位法”（锁骨上缘、锁骨中点、胸锁乳突肌锁骨头），穿刺角度与皮肤呈30°-45°，进针深度控制在3-5cm，适用于股动静脉通路困难者。操作需动态监测心率，避免气胸（发生率约0.5%-1%）。 - ③经皮经房间隔穿刺：针对房间隔缺损，经股静脉入路后，在X线或经食道超声引导下，使用18G房间隔穿刺针（带扩张器）穿入左心房，成功率＞99%，需术中确认穿刺点无残余分流。 3. 特殊人群穿刺注意事项： - 婴幼儿：血管直径＜5mm时，采用14G超细穿刺针，术后压迫止血延长至20分钟，避免哭闹导致血管破裂；优先选择右侧股静脉（管径较左侧粗）。 - 合并基础疾病者：高血压患者术前需将血压控制＜140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L，凝血功能障碍者术前使用低分子肝素抗凝，术后用血管缝合器闭合穿刺口。 - 肥胖/血管畸形患者：术前CTA评估血管走行，采用超声引导+造影复合定位，避免误穿相邻组织（如股动脉误穿会导致假性动脉瘤，发生率约1.2%）。 4. 穿刺安全保障：全程以DSA血管造影或TEE（经食道超声）确认路径，尤其关注穿刺点与主动脉瓣、冠状动脉开口的距离（≥5mm），术后监测心率、血压及穿刺部位渗血情况，发现血肿需立即局部压迫并冷敷。 5. 术后护理核心：穿刺部位沙袋压迫6小时，24小时内避免剧烈活动；儿童需约束防止躁动；出院后1周内保持穿刺点干燥，定期复查凝血功能（术后1-3个月），出现红肿热痛需排查感染。
一、明确黄金救治时间的核心定义和关键指标 急性心肌梗死的黄金救治时间核心定义为从症状发作至血管再灌注治疗完成的总时间，其中最关键的两个时间节点是发病至首次医疗接触（FMC）时间和FMC至血管开通时间。研究显示，FMC时间每延长30分钟，患者院内死亡率增加约15%，血管开通时间每延迟60分钟，心功能恢复概率下降约40%。 二、不同治疗方式对应的时间窗要求 1. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对ST段抬高型心梗等高风险类型，应在FMC后90分钟内完成血管开通，对非ST段抬高型心梗，可适当放宽至120分钟内，但需结合心肌损伤标志物动态变化及临床症状综合判断。 2. 静脉溶栓治疗：适合不具备急诊PCI条件的医疗机构，需在发病30分钟内完成溶栓药物给药，可降低30天内死亡率约20%，但需严格筛选适应症，排除近期出血风险患者。 三、特殊人群的时间敏感性差异 1. 老年患者（≥65岁）：因多伴有多支血管病变及症状不典型，如仅表现为乏力、恶心，易延误FMC时间，建议家属观察到异常症状时立即启动急救流程，避免因自我判断延误。 2. 糖尿病患者：微血管病变导致心肌微循环灌注能力下降，心肌细胞对缺血耐受能力降低，需在发病后60分钟内完成FMC，且优先选择PCI治疗以避免溶栓后再闭塞风险。 3. 女性患者：急性心梗发作年龄较男性晚约10年，且以非ST段抬高型为主，症状常被误认为“更年期综合征”，建议对不明原因的胸闷、肩背痛持续15分钟以上，立即拨打急救电话。 四、非药物干预的黄金时间操作规范 在等待专业医疗人员到达期间，患者及家属应立即采取：1. 停止一切活动，绝对卧床休息；2. 舌下含服硝酸甘油片（1片，0.5mg），若5分钟后症状未缓解可重复1次；3. 保持情绪稳定，避免因紧张加重心肌耗氧；4. 立即拨打急救电话，清晰说明症状及发病时间（精确到分钟），便于急救人员携带除颤仪、急救药品快速响应。 五、时间延误的量化危害及预防策略 每延迟1分钟，冠状动脉血流减少约10%，心肌细胞坏死约100万个，当FMC超过180分钟时，心肌坏死面积超过左心室总面积的40%，心源性休克发生率达60%以上。建议社区医院建立胸痛中心绿色通道，对有高血压、高血脂、吸烟史的高危人群，每年进行心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）筛查，降低延误风险。