首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
心肌缺血饮食需遵循食材选择原则，包含富含膳食纤维类的全谷物、西兰花等，蔬菜水果类的苹果、蓝莓等，优质蛋白质类的深海鱼、去皮鸡肉等，总体原则有控制钠盐摄入、合理控制脂肪摄入、维持健康体重，特殊人群中老年患者要食物软烂易消化、保证营养均衡少食多餐，女性患者更年期严格低脂饮食增豆制品摄入，合并糖尿病者严格控碳水选低升糖指数食物。 一、食材选择原则及推荐 （一）富含膳食纤维类食材 全谷物如燕麦、玉米等是理想选择，燕麦中的β-葡聚糖能降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，研究表明每日摄入3克-5克β-葡聚糖可使LDL-C降低5%-10%，有助于减少动脉粥样硬化对心肌供血的影响。蔬菜方面，西兰花、菠菜等富含膳食纤维，西兰花中的硫代葡萄糖苷分解产物具有抗氧化和抗炎特性，能保护血管内皮细胞，降低心肌缺血发生风险；菠菜含有丰富的钾元素，钾可促进钠排出，有助于维持心肌细胞的正常电生理功能，对心肌缺血患者维持心脏节律有一定益处。 （二）蔬菜水果类食材 苹果是常见且有益的水果，其富含的果胶可结合肠道内的胆固醇，促进其排出体外，降低血液中胆固醇含量。蓝莓等浆果含有大量花青素，花青素具有强大的抗氧化作用，能清除体内自由基，减少自由基对血管内皮的损伤，动物实验及部分临床观察显示，长期摄入富含花青素的食物可改善心肌缺血相关的血管内皮功能。 （三）优质蛋白质类食材 鱼类是心肌缺血患者的优质蛋白来源，尤其是深海鱼，如三文鱼、沙丁鱼等，富含Omega-3脂肪酸。Omega-3脂肪酸可抑制炎症反应，降低血液黏稠度，减少血小板聚集，多项大型心血管队列研究表明，每周摄入2次以上深海鱼的人群，心肌缺血相关的心血管事件发生率显著降低。去皮鸡肉也是不错的选择，其蛋白质含量高且脂肪含量相对较低，能为机体提供必要营养同时避免过多脂肪摄入加重心脏负担。 二、饮食总体原则 （一）控制钠盐摄入 每日盐摄入量应严格控制在5克以下，高盐饮食会导致水钠潴留，增加血容量，加重心脏负荷，临床观察发现，心肌缺血患者钠盐摄入每增加1克，血压可能升高2-3mmHg，长期高盐饮食会显著提升心肌缺血患者发生心力衰竭等并发症的风险，因此应避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。 （二）合理控制脂肪摄入 饱和脂肪摄入应少于总脂肪摄入的10%，要减少动物内脏、肥肉、油炸食品等富含饱和脂肪食物的摄取。动物实验显示，长期摄入高饱和脂肪饮食会使动脉粥样硬化斑块形成速度加快，影响冠状动脉血流，而不饱和脂肪中的Omega-3等对心肌缺血有保护作用，所以应增加橄榄油、鱼油等富含不饱和脂肪食物的摄入比例。 （三）维持健康体重 热量摄入需适中，根据个体的年龄、性别、体力活动水平等计算合理热量需求。对于肥胖的心肌缺血患者，体重每降低10%，心脏负担可明显减轻，研究表明体重减轻5%-10%就能改善心肌缺血患者的运动耐量和心脏功能指标。例如，成年男性心肌缺血患者若体力活动较少，每日热量摄入可控制在1800-2000千卡左右，女性相应减少200-300千卡。 三、特殊人群饮食注意事项 （一）老年心肌缺血患者 老年患者消化功能减退，食物应做得软烂易消化，如将蔬菜切碎煮烂、肉类炖煮至酥软。同时要保证营养均衡，可适当增加鸡蛋、牛奶等富含优质蛋白食物的摄入，但要注意控制胆固醇摄入量，每日鸡蛋摄入不超过1个，牛奶选择低脂或脱脂产品。此外，老年患者应少食多餐，避免一次性进食过多加重胃肠及心脏负担。 （二）女性心肌缺血患者 女性心肌缺血患者在更年期阶段，由于激素变化可能影响血脂代谢，更需严格遵循低脂饮食原则，关注雌激素对血管保护的作用，可适当增加豆制品摄入，因为豆制品富含植物雌激素，有研究发现适量摄入豆制品有助于改善女性心肌缺血患者的血管内皮功能。同时，女性患者要注意根据自身情况调整饮食，如更年期出现潮热等症状时，避免食用辛辣刺激性食物，以免加重不适影响饮食依从性。 （三）合并糖尿病的心肌缺血患者 合并糖尿病的心肌缺血患者需严格控制碳水化合物摄入，选择低升糖指数的食物，如全谷物（如藜麦、杂豆等）、魔芋等。全谷物的升糖指数较低，能使血糖缓慢升高，避免血糖波动过大对心脏血管的不良影响。同时要注意监测血糖与饮食的关系，根据血糖情况精细调整碳水化合物摄入量，保证在满足机体能量需求的同时，不加重心脏缺血状况。
高龄人群是否适合做心脏瓣膜手术需综合评估，并非单纯年龄决定，多数75岁以上患者在符合手术指征且风险可控的情况下可安全耐受手术。手术决策的核心在于瓣膜病变的严重程度、症状影响、心功能储备及患者整体健康状态，而非绝对年龄上限。 一、手术适用的高龄界定与核心指征 目前临床对高龄的界定多以75岁为参考节点，但不绝对。手术指征包括：1. 重度瓣膜病变：主动脉瓣狭窄瓣口面积＜1.0cm2（中度狭窄）或＜0.8cm2（重度狭窄），二尖瓣反流面积＞4cm2且合并左心室扩大，均需结合血流动力学指标（如跨瓣压差＞50mmHg）；2. 明显临床症状：心功能不全（NYHA III-IV级）、劳力性呼吸困难、晕厥或心绞痛，且药物（利尿剂、β受体阻滞剂等）无法缓解；3. 心功能储备下降：左心室射血分数（LVEF）虽＞50%，但运动负荷试验显示心功能储备不足，或持续心衰指标（BNP/NT-proBNP＞1000pg/ml）。无症状或轻度瓣膜病变（如瓣口面积＞1.5cm2）通常优先药物与生活方式干预。 二、高龄患者的手术风险分层与评估指标 年龄是风险因素之一，但需结合综合评估：1. 合并症管理：高血压（血压控制＜140/90mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白＜7%）、慢性肾病（eGFR＞60ml/min）、冠心病（近期无心梗或稳定型心绞痛）及肺部疾病（术前肺功能FEV1＞50%），多项临床研究显示无严重多器官功能衰竭（如透析依赖肾功能）的高龄患者，术后30天死亡率可控制在5%-10%；2. 心功能分级：NYHA I-II级轻度病变不建议手术，III-IV级且药物治疗无效时手术获益显著，某Meta分析显示重度狭窄患者术后心功能改善率达70%-80%；3. 手术耐受性：术前6分钟步行试验＞400米提示体力储备良好，可耐受创伤较小的术式（如经导管瓣膜置换术）。 三、手术方式选择对高龄患者的适配性 传统开胸瓣膜置换术（CABG+瓣膜手术）创伤大（出血量多、恢复周期长），高龄患者术后感染、出血风险较高（＞80岁患者术后出血率约15%），故逐步被微创术式替代：1. 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）：局部麻醉下股动脉/心尖入路，创伤仅3-5cm切口，术后24小时即可下床，适用于极高危或无法耐受开胸的患者，欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐≥80岁重度主动脉瓣狭窄患者优先评估TAVR可行性，某注册研究显示80-85岁患者术后5年生存率达65%-70%；2. 经导管二尖瓣修复术（如MitraClip）：适用于二尖瓣反流合并心衰，无需开胸，30天死亡率＜5%，尤其适合合并冠心病或既往开胸史的高龄患者。 四、合并症与生活方式对手术决策的影响 1. 高血压：术前控制＜160/100mmHg，可降低术中血压波动风险，利尿剂控制水钠潴留（如呋塞米10-20mg/日）可改善术前心功能；2. 糖尿病：糖化血红蛋白＞8%需暂缓手术，控制至7%以下可减少伤口感染（血糖＞11.1mmol/L时感染风险增加2倍）；3. 吸烟史：戒烟＞3个月可使肺部并发症（肺炎、呼吸衰竭）风险降低40%，术前需强制戒烟干预；4. 既往病史：中风史患者需评估抗凝与手术出血平衡（CHA2DS2-VASc评分＞2分者需短期桥接抗凝），严重心律失常（房颤持续＞12小时）需控制心室率（β受体阻滞剂或胺碘酮）。 五、特殊人群的术后管理与人文关怀 高龄患者术后需多学科协作：1. 康复计划：术后1-3天在康复师指导下逐步下床（初始床边坐起，3天后步行10-20米），避免长期卧床导致深静脉血栓；2. 营养支持：高蛋白饮食（每日蛋白质1.2-1.5g/kg体重）、补充维生素D（预防骨密度下降），3个月内体重维持在术前90%以上；3. 药物管理：避免使用非甾体抗炎药（增加出血风险），ACEI/ARB类药物控制血压，他汀类药物（阿托伐他汀20mg/日）预防瓣膜血栓；4. 心理干预：家属需陪伴并参与决策，避免患者因焦虑拒绝术后康复训练，必要时请心理科介入。 高龄不等于手术禁忌，关键在于术前由心脏团队（心外科、心内科、麻醉科）进行个体化评估，通过影像（CT血管造影）、功能（心肺运动试验）及血液（肝肾功能、电解质）检查明确手术获益与风险，权衡后选择最适合的微创术式，以最小创伤换取最大生活质量改善。
搭桥术后骨口愈合情况可通过影像学检查（X线、CT）、临床体征检查（局部触诊、肢体功能检查）、血液生化检查（碱性磷酸酶、钙磷等矿物质指标）评估，影像学检查能观察骨口形态等，临床体征检查可感知局部及评估肢体功能，血液生化检查辅助判断骨代谢与骨口愈合关系，不同年龄患者各检查有不同特点及注意事项。 意义：X线能够初步观察骨骼的大致形态，查看骨口是否有明显的移位、骨痂形成情况等。一般在搭桥术后三个月可通过X线平片来初步评估骨口愈合状况，能看到骨折端的骨痂生长是否连续，骨折线是否模糊等。不同年龄患者的骨痂生长速度可能不同，儿童骨痂生长相对较快，成人则有其自身的规律，通过X线可直观获取这些基本信息。 注意事项：对于儿童患者，要注意辐射防护，尽量减少不必要的辐射暴露；对于有特殊病史（如曾有放射性物质接触史等）的患者，需提前告知医生，权衡检查的必要性和辐射风险。 CT检查： 意义：CT检查可以更清晰地显示骨口部位的细微结构，对于判断骨口是否完全愈合以及骨皮质的连续性等情况比X线更具优势。能发现X线可能遗漏的一些小的骨缺损、骨不连等情况。例如，对于一些复杂部位的骨口愈合情况，CT的三维重建可以从多角度观察骨口的形态，准确评估愈合程度。不同年龄患者的骨结构特点不同，CT能更精准地反映不同年龄段骨口的愈合细节。 注意事项：对对比剂过敏的患者要提前告知医生，儿童患者可能需要在镇静状态下进行CT检查，要确保镇静过程的安全，遵循儿科安全护理原则，评估镇静药物对儿童的影响等。 临床体征检查 局部触诊： 意义：医生通过触诊搭桥术后骨口部位，感受局部是否有异常的活动、压痛情况等。正常愈合的骨口部位一般无明显压痛，也没有异常的骨擦感等。不同年龄患者对疼痛的感知和表达不同，儿童可能通过哭闹、肢体活动异常等表现来提示骨口部位的不适，成人则可以更准确地表述疼痛的部位和程度，医生可根据触诊结果初步判断骨口愈合情况。 注意事项：触诊时要轻柔，避免加重患者的不适，尤其是儿童患者，要安抚其情绪，使其配合检查。对于有特殊病史（如局部曾有感染等）的患者，触诊时要格外留意局部是否有异常改变，与既往情况对比判断骨口愈合是否正常。 肢体功能检查： 意义：评估与骨口相关肢体的活动度等功能情况。如果骨口愈合良好，肢体的活动度应该逐渐恢复到接近正常状态。不同年龄患者的肢体功能恢复速度不同，儿童处于生长发育阶段，骨口愈合后肢体功能恢复相对较快，但也需要关注其运动发育是否符合正常规律；成人则根据搭桥手术及骨口愈合情况来评估肢体的活动功能，如关节的屈伸、旋转等活动范围是否正常。 注意事项：检查肢体功能时要按照规范的方法进行，对于儿童患者要引导其配合，避免因不配合导致检查结果不准确。如果患者有基础疾病影响肢体功能，如心血管疾病导致肢体活动耐力下降等，要综合考虑这些因素对肢体功能检查结果的影响，全面评估骨口愈合与肢体功能的关系。 血液生化检查 碱性磷酸酶（ALP）： 意义：碱性磷酸酶在骨代谢中参与骨的形成过程，骨口愈合时成骨细胞活跃，血清碱性磷酸酶水平可能会升高。通过检测碱性磷酸酶水平可以辅助判断骨口的愈合情况。不同年龄患者的碱性磷酸酶正常参考值不同，儿童由于骨骼生长发育活跃，碱性磷酸酶水平通常高于成人，所以在评估时要结合年龄对应的正常范围来判断。 注意事项：采血前患者要避免剧烈运动等影响因素，对于儿童患者要选择合适的采血方式，减少患儿的痛苦。如果患者正在服用某些药物，可能会影响碱性磷酸酶的检测结果，需要提前告知医生用药情况。 钙、磷等矿物质指标： 意义：钙、磷等矿物质是骨组织的重要组成成分，骨口愈合过程中需要这些矿物质的参与。血钙、血磷等指标的异常可能提示骨代谢异常，影响骨口的愈合。例如，低钙血症可能会导致骨的矿化障碍，影响骨口的正常愈合。不同年龄患者对钙、磷的需求不同，儿童处于生长发育阶段，对钙、磷的需求相对较多，成人则要关注日常饮食等因素对钙、磷水平的影响，通过检测这些指标来辅助评估骨口愈合情况。 注意事项：采血时要注意无菌操作等，儿童患者要安抚其情绪，确保采血过程顺利。检查前患者要遵循医生的嘱咐，如是否需要空腹等，以保证检测结果的准确性。如果患者有肾脏疾病等可能影响钙、磷代谢的病史，要综合分析这些指标与骨口愈合的关系。
高血压治疗需综合考虑常用降压药物种类及特点、选择降压药物的考虑因素，强调个体化原则，初始从小剂量开始，根据情况调整，目标血压因人群而异，治疗中定期监测评估并调整方案以达最佳降压效果及减少不良反应。 一、常用降压药物种类及特点 （一）钙通道阻滞剂（CCB） 1.作用机制：通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，抑制钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，达到降压作用。 2.特点：对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛等患者有较好疗效，对血钾影响小，不影响糖脂代谢。常见药物如氨氯地平，每日服用一次，降压作用平稳、持久。 （二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1.作用机制：抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制缓激肽降解，扩张血管，降低血压。 2.特点：对伴有心力衰竭、心肌梗死病史、糖尿病肾病等患者有益，可改善胰岛素抵抗。但可能引起干咳等不良反应，妊娠妇女、高钾血症患者禁用。常见药物如卡托普利、依那普利等。 （三）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 1.作用机制：选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体，对抗血管紧张素Ⅱ的缩血管作用，从而降低血压。 2.特点：与ACEI相比，干咳不良反应发生率低，适应证与ACEI相似，可用于不能耐受ACEI干咳的患者。常见药物如氯沙坦、缬沙坦等。 （四）利尿剂 1.作用机制：通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。 2.特点：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米等，氢氯噻嗪长期使用可能影响血钾、血糖、血尿酸等，使用时需监测。 （五）β受体阻滞剂 1.作用机制：抑制中枢和周围的RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），阻断心脏β受体，减慢心率，降低心肌收缩力，从而降低血压。 2.特点：适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭的患者。常见药物如美托洛尔、比索洛尔等，支气管哮喘患者禁用，运动员慎用。 二、选择降压药物的考虑因素 （一）年龄因素 1.老年患者：多以收缩压升高为主，可优先考虑CCB、利尿剂等。老年患者往往存在多种合并症，用药时需更谨慎，注意药物相互作用。例如，老年患者使用利尿剂时，要注意电解质紊乱的风险，定期监测血钾等指标。 2.中青年患者：若心率较快，可选用β受体阻滞剂；若伴有糖尿病等，可考虑ACEI或ARB类药物，这类药物对糖代谢影响较小，还可能对靶器官有保护作用。 （二）性别因素 一般来说，在无特殊差异情况下，男女在降压药物选择上无绝对性别偏向，但女性在特殊时期如妊娠期等有严格禁忌，妊娠期禁用ACEI、ARB等药物，需选用对胎儿影响小的降压药物。 （三）生活方式因素 1.肥胖患者：利尿剂可能在一定程度上影响代谢，但对于肥胖伴高血压患者，CCB、ACEI、ARB等仍可作为常用药物，同时需结合生活方式干预，如减轻体重、增加运动等。 2.吸烟饮酒患者：吸烟饮酒可能影响药物代谢及血压控制效果，在选择降压药物时，需综合考虑，同时建议患者尽量戒烟限酒，以提高降压疗效。 （四）病史因素 1.合并心力衰竭患者：可选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，这些药物能改善心力衰竭患者的预后。例如，ACEI可抑制心肌重构，β受体阻滞剂能减慢心率，改善心肌耗氧等。 2.合并糖尿病患者：ACEI或ARB类药物可保护肾功能，改善胰岛素抵抗，是较合适的选择。但要注意监测血糖、血钾等指标，因为这类药物可能引起高钾血症等不良反应。 3.合并冠心病患者：β受体阻滞剂可减少心肌耗氧，预防心绞痛发作；CCB对心绞痛也有一定的治疗作用，可根据具体情况选用。 三、个体化降压治疗原则 高血压治疗强调个体化，需根据患者的具体情况，如上述的年龄、性别、生活方式、病史等因素综合选择降压药物。一般初始治疗应从小剂量开始，根据血压控制情况逐渐调整剂量。对于大多数高血压患者，目标血压应低于140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，目标血压应低于130/80mmHg。在治疗过程中，要定期监测血压，评估靶器官损害情况，根据患者的反应及时调整治疗方案，以达到最佳的降压效果，同时最大程度减少药物不良反应。
房颤治疗包括药物治疗，抗凝药需评估风险选华法林或新型口服药，控心室率药据基础病选；节律控制有药物复律（需考虑禁忌不良反应）和电复律（专科操作且复律前备）；导管消融适用于药物效果不佳症状明显者，术后注意休息观察并发症；生活方式调整需低盐低脂等健康饮食、选合适运动且注意强度，还需心理调节缓解不良情绪。 一、药物治疗 1.抗凝药物：房颤患者发生血栓栓塞的风险较高，抗凝治疗是预防卒中的重要措施。如维生素K拮抗剂华法林，需监测国际标准化比值（INR）来调整剂量；新型口服抗凝药如达比加群酯、利伐沙班等，无需常规监测INR，出血风险相对较低，但不同药物有其特定的适应证和禁忌证，需根据患者具体情况选择。 对于年龄较大、有多种基础疾病的患者，使用抗凝药物时需充分评估出血风险与血栓风险的平衡。例如老年患者常合并肝肾功能减退，使用华法林时要密切关注INR及出血倾向；使用新型口服抗凝药时也需考虑其对肝肾功能的影响及药物相互作用。 2.控制心室率药物：对于心室率较快的房颤患者，可使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫）等药物来控制心室率，改善症状。这类药物的选择需考虑患者的基础疾病，如合并心力衰竭的患者可能更倾向于选择β受体阻滞剂，但需注意其对心功能的影响；合并哮喘的患者则需避免使用非选择性β受体阻滞剂。 二、节律控制治疗 1.药物复律：可使用普罗帕酮、胺碘酮等药物尝试转复窦性心律，但药物复律有一定的禁忌证和不良反应，如普罗帕酮禁用于有器质性心脏病等患者，胺碘酮长期使用可能有肺纤维化、甲状腺功能异常等不良反应。 对于有器质性心脏病的房颤患者，选择药物复律时需谨慎评估，充分考虑药物对心脏功能等方面的影响。例如冠心病患者使用普罗帕酮可能增加心律失常风险，而胺碘酮相对更适用于此类患者，但需监测甲状腺功能等指标。 2.电复律：对于药物复律无效或伴有血流动力学不稳定的房颤患者，可采用电复律。电复律需在专科医生操作下进行，复律前需做好充分准备，如纠正电解质紊乱等。 三、导管消融治疗 1.适应证：对于药物治疗效果不佳、症状明显的阵发性房颤及部分长程持续性房颤患者，导管消融是一种有效的治疗方法。例如频繁发作、严重影响生活质量且药物控制不理想的阵发性房颤患者，导管消融可作为首选治疗之一。 不同年龄的患者对导管消融的耐受性和预后可能不同。年轻患者可能从导管消融中获得更好的长期节律控制效果，但也需考虑手术相关风险；老年患者则需综合评估身体状况、基础疾病等因素来决定是否适合导管消融。 2.术后注意事项：导管消融术后患者需注意休息，避免剧烈运动，按医嘱服用抗凝药物等。同时需密切观察有无并发症，如心包填塞、血管并发症等，定期复查心电图等检查。 四、生活方式调整 1.饮食：房颤患者应遵循健康的饮食原则，如低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，控制体重。高盐饮食可能导致血压升高，增加心脏负担；高脂饮食易引起血脂异常，加重动脉粥样硬化，从而影响心脏功能。例如每日盐摄入量应控制在6g以下，增加富含钾的食物摄入，如香蕉、土豆等，有助于维持心脏正常节律。 不同生活方式的人群，如肥胖患者需重点控制饮食以减轻体重；有吸烟饮酒习惯的患者需戒烟限酒，因为吸烟和过量饮酒会加重房颤的发生和发展。 2.运动：适当的运动有助于改善心脏功能和控制体重，但需根据自身情况选择合适的运动方式和强度。如中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周可进行3-5次，每次30分钟左右。但合并严重心功能不全等情况的患者需在医生指导下进行运动。 对于老年房颤患者，运动时要注意循序渐进，避免突然剧烈运动导致心脏负荷加重。同时要关注运动中的身体反应，如出现心悸、胸闷等不适需立即停止运动并就医。 五、心理调节 房颤患者常因疾病反复发作、担心预后等出现焦虑、抑郁等情绪，而不良情绪又可能加重房颤的发作。因此，患者需注意心理调节，可通过听音乐、与家人朋友交流等方式缓解压力。必要时可寻求心理医生的帮助。例如焦虑明显的患者可通过放松训练等方式改善心理状态，从而有助于房颤的控制。不同年龄和性别的患者心理调节的方式可能有所不同，如年轻女性患者可能更易通过社交活动来缓解情绪，而老年男性患者可能更倾向于通过培养兴趣爱好来调节心理。