北京积水潭医院普外科
简介：毕业于北京协和医学院，临床医学博士，普通外科副主任医师。中国性学会乳腺疾病分会委员，北京肛肠学会(ABCP)委员。
（WQ）腹腔镜微创外科手术治疗肝胆胰胃肠疾病、甲状腺肿瘤，以及结直肠癌肝转移的综合治疗。应用PPH、套扎术等方式治疗重度环状痔、混合痔。
副主任医师普外科
单次接种破伤风针的保护期因制剂类型不同存在差异。被动免疫制剂（破伤风抗毒素、破伤风人免疫球蛋白）保护期较短，通常TAT为10天左右，TIG为2～4周；主动免疫制剂（破伤风类毒素疫苗）保护期较长，全程接种后可维持5～10年。 一、被动免疫制剂的保护期 1. 破伤风抗毒素（TAT）：通过注射外源性抗体提供短期免疫保护，半衰期约10天，主要用于伤口污染较轻且未全程接种类毒素者的紧急预防，需在受伤后24小时内使用。TAT可能引发过敏反应，使用前需皮试，皮试阳性者需采用脱敏注射或选择其他被动免疫制剂。 2. 破伤风人免疫球蛋白（TIG）：抗体纯度更高，过敏风险较低，保护期较TAT延长至2～4周，适用于对TAT过敏或伤口污染严重（如铁钉刺伤、泥土污染伤口）的人群，需在受伤后24小时内使用，尤其适用于免疫功能低下者。 二、主动免疫制剂的保护期 1. 破伤风类毒素（疫苗）：通过刺激机体主动产生抗体获得长期免疫，全程接种（如儿童期百白破疫苗基础免疫）后，保护期可达5～10年。完成全程接种者，若再次受伤且伤口污染较轻，无需额外接种主动免疫制剂；若保护期超过10年或伤口污染严重，需根据免疫史评估是否接种加强针。 三、影响保护期的关键因素 1. 伤口污染程度：污染严重（如铁锈、泥土、粪便污染）或深度较大（如深刺伤、裂伤）的伤口，可能导致破伤风梭菌大量繁殖，即使既往接种过类毒素，仍需结合被动免疫制剂降低风险。 2. 既往免疫史：全程接种过类毒素（如儿童期完成基础免疫）者，保护期与免疫史直接相关，未接种者需按免疫程序完成基础免疫。 3. 个体免疫功能：免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用糖皮质激素者）可能影响主动免疫抗体生成，保护期缩短，需医生评估后调整方案。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童：按国家免疫规划，18月龄和6岁需各接种一剂百白破疫苗加强针。若伤口污染严重且未完成全程免疫，需先处理伤口，24小时内使用TIG或TAT，后续补全免疫程序。 2. 孕妇：孕晚期（28～32周）接种一剂破伤风类毒素，可使胎儿通过胎盘获得被动抗体，降低新生儿破伤风风险，哺乳期女性接种安全。 3. 老年人：免疫功能随年龄下降，建议每年评估免疫史，必要时接种类毒素加强针，尤其从事高危职业（如建筑工人、农民）者。 五、预防措施建议 1. 伤口处理：受伤后立即用流动清水冲洗伤口15分钟以上，用碘伏消毒，减少细菌污染。 2. 免疫史管理：携带疫苗接种本就医，医生根据伤口类型和免疫史决定是否接种被动或主动免疫制剂，避免盲目接种。 3. 高危人群监测：从事污染环境作业者，建议每5年评估免疫状态，必要时接种类毒素加强针。
腋下淋巴结正常大小范围通常以超声检查测量为标准，长径一般在0.2~1.0厘米之间，短径通常小于0.5厘米，皮质厚度不超过0.2厘米，形态规则、边界清晰且髓门结构可见。 一、正常大小范围的界定标准 1. 长径与短径的测量范围：正常腋下淋巴结长径（纵向最大径）多在0.2~1.0厘米，短径（横向最大径）一般小于0.5厘米，超声检查中此范围内的淋巴结多为生理性存在，形态规则、皮质均匀，内部回声与周围脂肪组织对比清晰。 2. 皮质厚度与髓门特征：正常皮质厚度（淋巴结边缘至髓门的距离）不超过0.2厘米，髓门区域可见脂肪髓质结构，表现为清晰的条状或点状强回声，淋巴结内部回声均匀，无异常强回声、低回声或液性暗区。 二、影响淋巴结大小的生理与病理因素 1. 生理性差异：儿童因免疫系统发育，腋下淋巴结长径可能达1.0~1.5厘米但短径仍<0.5厘米，随年龄增长逐渐稳定；女性在月经周期中，雌激素波动可能引起腋窝淋巴组织轻微充血，短径可暂时性略增至0.5~0.6厘米，无形态异常时无需干预。 2. 病理性因素：慢性感染（如上肢皮肤感染、乳腺炎）可引发反应性增大，长径可达1.5~2.0厘米，皮质增厚伴回声减低，短径常>0.5厘米；恶性肿瘤转移（如乳腺癌腋窝淋巴结转移）表现为淋巴结形态失常、皮质增厚>0.4厘米、髓门结构消失，血流信号异常丰富，需结合病理活检确诊。 三、特殊人群的评估注意事项 1. 儿童群体：婴幼儿腋下淋巴结长径通常<0.8厘米，若超过1.0厘米且质地硬、活动度差，需警惕结核或淋巴瘤可能，建议儿科超声随访，避免反复按压刺激。 2. 孕妇与哺乳期女性：激素水平升高可导致腋窝淋巴结生理性增大，短径可达0.6~0.7厘米，皮质厚度<0.3厘米时无需过度干预，需避免长期压迫腋窝（如紧身上衣）。 3. 老年人群：免疫功能减退者可能因慢性炎症（如慢性支气管炎）出现反应性增大，长径多<1.2厘米，若伴随质地硬、固定且短径>0.6厘米，需排查恶性病变。 四、异常肿大的鉴别要点 1. 超声检查指标：当淋巴结长径>1.0厘米、短径>0.5厘米，或皮质厚度>0.3厘米、髓门结构消失，且彩色多普勒显示血流信号呈分支状分布时，需进一步检查。 2. 临床关联检查：结合病史（如近期感染、肿瘤史）、血常规（白细胞及中性粒细胞变化）、肿瘤标志物（如CA15-3）等，必要时行细针穿刺活检明确性质。 发现腋下淋巴结异常增大时，避免自行服用抗生素或反复按压刺激，若伴随发热、体重下降、皮肤破溃等症状，或短期内迅速增大（>2周内直径增加>50%），应尽快至普通外科或乳腺外科就诊，通过超声、病理活检等明确原因。
阑尾炎典型疼痛表现为转移性右下腹痛，初始疼痛位于上腹部或脐周，经1-6小时转移至右下腹麦氏点固定压痛，伴持续性加重疼痛及反跳痛。诊断需结合体格检查、实验室及影像学检查，治疗以手术切除为主，药物辅助抗感染及对症处理，特殊人群需个体化评估。 一、疼痛位置及特点 1. 典型疼痛路径：疼痛始于上腹部或脐周，经1-6小时转移至右下腹固定区域，此为诊断核心特征。右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛为关键体征，按压后松手时疼痛明显加剧（反跳痛），提示腹膜刺激征。 2. 疼痛性质：初期为隐痛或胀痛，炎症进展后转为持续性剧痛，疼痛范围随炎症扩散逐渐局限于右下腹，伴恶心、呕吐（发生率约30%）。 二、疼痛发展的典型过程 1. 早期表现：疼痛定位模糊，可伴低热（体温<38℃），血常规检查显示白细胞轻度升高（敏感性约60%-70%）。 2. 进展期：疼痛固定于右下腹，白细胞及中性粒细胞比例升高（白细胞>10×10/L），C反应蛋白（CRP）升高反映炎症活动度。 3. 高危信号：疼痛突然加剧、高热（>38.5℃）、寒战、腹部肌紧张，提示阑尾化脓或穿孔风险，需立即干预。 三、诊断方法 1. 体格检查：右下腹固定压痛为核心诊断依据，结合腰大肌试验（右侧卧位右下肢后伸时疼痛加剧）、闭孔内肌试验（仰卧屈髋屈膝内旋时右下腹疼痛）辅助判断炎症位置。 2. 实验室检查：血常规显示白细胞及中性粒细胞升高（特异性约80%），CRP升高与炎症严重程度正相关。 3. 影像学检查：超声（儿童、孕妇首选）显示阑尾直径>6mm、周围渗出；CT（诊断金标准）显示阑尾增粗、粪石梗阻或脓肿形成。 四、治疗方式 1. 手术治疗：腹腔镜阑尾切除术（首选，创伤小恢复快），开腹手术适用于复杂粘连或穿孔情况。 2. 药物治疗：抗生素（如头孢类、甲硝唑）控制感染，对乙酰氨基酚缓解疼痛（儿童需严格遵医嘱，避免非甾体抗炎药）。 3. 非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎早期或手术禁忌者，需动态监测生命体征及疼痛变化，若病情进展立即中转手术。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：<2岁疼痛定位不明确，易误诊为胃肠炎，需动态观察腹部体征及精神状态，避免自行用药。 2. 孕妇：疼痛可位于脐周或右上腹，优先超声检查（避免CT辐射），感染风险高时需尽早干预，药物选择需权衡胎儿安全。 3. 老年人：症状与体征分离（疼痛轻但炎症进展快），穿孔率较年轻人高30%，糖尿病患者需术前优化血糖控制（空腹血糖<8mmol/L）。 4. 糖尿病患者：易出现阑尾坏疽，术后感染风险增加，需术中加强无菌操作，术后密切监测血糖波动。
淋巴结肿大治疗需依病因定，感染性分细菌、病毒感染，细菌感染用抗生素等，病毒感染多对症支持；非感染性包括结缔组织病、恶性肿瘤等，结缔组织病用激素等，淋巴瘤、白血病等用化疗等。特殊人群中儿童要遵儿科原则，老年人要考虑肝肾功能等。 一、淋巴结肿大的治疗方法需根据病因确定 （一）感染性淋巴结肿大 1.细菌感染：如淋巴结炎，由金黄色葡萄球菌等细菌感染引起。若为局限性浅表淋巴结炎，可局部热敷等物理治疗促进炎症消退。一般针对细菌感染可使用抗生素，如链球菌感染可选用青霉素类抗生素，但需注意患者是否有青霉素过敏史等情况，不同年龄患者使用抗生素需考虑其药代动力学及可能的不良反应等。 2.病毒感染：例如传染性单核细胞增多症，由EB病毒感染所致，主要是对症支持治疗。发热时根据患者情况采取合适的退热措施，儿童患者需特别注意体温过高引起惊厥等情况，给予充足水分摄入等支持治疗，一般病程具有自限性。 （二）非感染性淋巴结肿大 1.结缔组织病：像系统性红斑狼疮，可累及淋巴结出现肿大情况，治疗主要是应用糖皮质激素如泼尼松等药物，不同年龄患者使用激素需权衡疗效与不良反应，儿童长期使用激素需关注生长发育等问题，同时可联合免疫抑制剂如环磷酰胺等，用药过程中需监测血常规、肝肾功能等指标。 2.恶性肿瘤： 淋巴瘤：是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，治疗方法包括化疗，如CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）等，不同年龄患者化疗方案的剂量和药物选择会有差异，儿童淋巴瘤患者在化疗时要考虑其生长发育和骨髓抑制等问题，还可结合放疗等局部治疗手段。 白血病：白血病也可能伴有淋巴结肿大，急性淋巴细胞白血病儿童患者常用VP方案（长春新碱、泼尼松）等化疗方案，急性髓系白血病有不同的化疗方案，治疗过程中要关注患者的骨髓抑制、感染等并发症，必要时可进行造血干细胞移植。 二、特殊人群淋巴结肿大治疗注意事项 （一）儿童 儿童淋巴结肿大需特别注意，如感染引起的淋巴结肿大，由于儿童免疫系统发育不完善，病情变化可能较快，在使用药物时要严格遵循儿科用药原则，避免使用可能影响儿童生长发育的药物，对于发热等症状要密切监测体温变化，及时采取合适的退热措施，物理降温可作为首选，如温水擦浴等。 （二）老年人 老年人淋巴结肿大可能与多种慢性疾病相关，如肿瘤等。在治疗时要考虑老年人肝肾功能减退等情况，药物代谢缓慢，选择药物要谨慎，避免加重肝肾功能负担。对于感染性淋巴结肿大，使用抗生素时要注意可能出现的二重感染等问题，同时要关注老年人的基础疾病，如合并心血管疾病时使用某些药物需考虑对心血管系统的影响。
被刺后可先自行初步处理，浅且能看到的刺用消毒工具顺向拔出，困难则就医；医院会专业取出并处理伤口；无论何处取出都要预防感染、观察恢复，特殊人群如糖尿病患者需更关注伤口，儿童则需家长留意恢复情况。 一、自行初步处理 1.准备工具：首先要准备好合适的工具，比如消毒后的镊子等。如果刺的位置较浅且能清晰看到，可先用清水冲洗手部，去除表面的污垢等，然后用酒精或碘伏对镊子等工具进行消毒，这有助于减少感染风险。对于儿童来说，由于其手部皮肤娇嫩且可能配合度较差，操作时要更加轻柔且快速，避免造成不必要的损伤。 2.小心取出：用消毒后的镊子小心地将刺顺着刺入的方向尽量平稳地拔出。如果刺比较细小，操作时要格外仔细，确保将刺完整取出。但如果自己操作时感觉困难，或者刺的位置较深、难以准确找到，不建议继续自行处理，以免加重损伤或导致刺残留更难处理。 二、就医处理情况 1.医院就诊：如果自行处理困难，应及时前往医院就诊。医生会根据刺的具体情况进行处理。医生一般会在更专业的环境下，使用更合适的器械来取出刺。例如，对于较深或位置较隐蔽的刺，可能会借助放大镜等辅助工具来准确找到刺的位置并取出。对于儿童患者，医生会更加注重操作的轻柔性和安抚患儿情绪，可能会采用局部麻醉等更温和的方式来配合取出刺的操作，以减少患儿的痛苦。 2.伤口处理：在取出刺后，医生通常会对伤口进行进一步处理。会再次用碘伏等消毒剂对伤口进行消毒，然后根据伤口情况决定是否需要包扎等。如果伤口有感染迹象，可能会开具相应的外用药物等进行后续治疗。对于不同年龄的患者，伤口处理的注意事项也有所不同。比如儿童的伤口愈合相对较快，但也更需要注意保持伤口清洁，避免沾水等，以防止感染影响愈合。 三、预防感染及后续注意事项 1.预防感染：无论刺是自行取出还是就医取出，都要注意预防伤口感染。保持伤口清洁干燥，避免接触污水等。可以定期对伤口进行消毒，如果出现伤口红肿、疼痛加剧、有分泌物等感染迹象，应及时就医。对于特殊人群，如糖尿病患者，由于其伤口愈合能力相对较弱，更要密切关注伤口情况，严格控制血糖，遵循医生的建议进行伤口护理，因为高血糖环境有利于细菌生长繁殖，增加感染风险。 2.观察恢复：在取出刺后的一段时间内，要注意观察伤口的恢复情况。一般来说，小的伤口在正确处理后会逐渐愈合。但如果出现异常情况，如长时间不愈合、愈合过程中出现异常变化等，都需要及时复诊。对于儿童患者，家长要更加留意孩子伤口的情况，因为儿童可能不能准确表达伤口的不适，家长要多观察伤口周围皮肤的颜色、孩子的精神状态等，如有异常及时带孩子就医。