华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
简介：
生殖系统肿瘤以及泌尿系统肿瘤
副主任医师
针对EGFR靶向药治疗中出现T790M突变耐药可应用第三代EGFR-TKI高效特异抑制突变型EGFR，出现小细胞肺癌转化耐药可探索免疫治疗联合化疗激活免疫系统攻击肿瘤细胞增强效应，针对MET扩增介导耐药可关注MET抑制剂联合EGFR-TKI分别抑制相关通路克服耐药，老年患者选方案需综合评估整体状况优先用负担小有效的方式且监测不良反应等，有基础病史患者耐药治疗要关注对心肺功能影响及调整方案。 一、EGFRT790M突变相关新疗法 对于EGFR靶向药治疗过程中出现T790M突变导致的耐药，第三代EGFR-TKI展现出显著优势。临床研究证实，如奥希替尼等第三代EGFR-TKI对T790M突变阳性的耐药患者有效，多项大型临床试验（如FLAURA研究）数据显示，其能明显延长患者无进展生存期，为该类因T790M突变引发耐药的患者提供了新的治疗希望，其作用机制基于对突变型EGFR的高效特异性抑制。 二、小细胞肺癌转化相关耐药应对 当EGFR靶向药治疗过程中出现小细胞肺癌转化这一特殊耐药情况，免疫治疗联合化疗成为新的探索方向。CheckMate系列研究表明，免疫药物（如纳武利尤单抗等）联合化疗可改善部分患者预后，为EGFR靶向药治疗中发生小细胞肺癌转化的耐药患者带来了治疗新思路，其依据是免疫治疗能激活机体免疫系统攻击肿瘤细胞，联合化疗增强了抗肿瘤效应。 三、MET扩增介导的耐药解决 针对MET扩增导致的EGFR靶向药耐药，MET抑制剂联合EGFR-TKI的方案逐渐被临床研究关注。临床前研究及早期临床试验显示，MET抑制剂与EGFR-TKI存在协同效应，有望为MET扩增耐药患者提供潜在治疗选择，其作用机制在于分别抑制MET和EGFR信号通路，从而克服耐药。 四、特殊人群考量 老年患者：老年患者身体耐受性相对较弱，在选择EGFR靶向药耐药治疗方案时，需综合评估其心肺功能、肝肾功能等整体状况，优先考虑对机体负担相对较小且经临床验证有效的治疗方式，如在第三代EGFR-TKI的应用中，需密切监测老年患者的药物不良反应及器官功能变化。 有基础病史患者：对于伴有心肺疾病等基础病史的患者，在进行耐药治疗时，要特别关注治疗相关对心肺功能的影响。例如，在免疫治疗联合化疗方案中，需谨慎评估化疗药物对心肺功能的潜在损伤，以及免疫治疗可能引发的肺炎等相关不良反应，根据患者具体基础病史调整治疗方案。
例假一个月不停即异常子宫出血，非癌症相关原因有内分泌失调（青春期或围绝经期女性易出现）、子宫肌瘤（影响子宫收缩致经期延长等，30-50岁女性多发）、子宫内膜息肉（可致月经间期出血等，育龄期女性常见）、血液系统疾病（影响凝血功能致月经不停，常伴其他部位出血表现）；癌症相关原因有子宫内膜癌（围绝经期及绝经后女性易患，有绝经后阴道流血等表现，与多种因素有关）、宫颈癌（可现阴道不规则出血，尤接触性出血，30岁以上有性生活女性易患，与人乳头瘤病毒感染密切相关），出现该情况应及时就医检查，不同人群要注意相应生活及复查等。 非癌症相关原因 内分泌失调：常见于青春期或围绝经期女性。青春期女性下丘脑-垂体-卵巢轴尚未完全成熟，激素分泌紊乱；围绝经期女性卵巢功能衰退，激素波动较大，都可能引起异常子宫出血。例如，青春期女性可能因学习压力大、生活不规律等导致内分泌失调，出现月经淋漓不尽。 子宫肌瘤：是女性常见的良性肿瘤，可影响子宫收缩，导致月经经期延长、经量增多。黏膜下子宫肌瘤对月经的影响更为明显，多见于30-50岁女性，与女性体内雌激素水平较高等因素有关。 子宫内膜息肉：子宫内膜局部过度生长所致，可引起月经间期出血、月经过多、经期延长等。任何年龄均可发生，常见于育龄期女性，可能与雌激素水平过高、炎症刺激等有关。 血液系统疾病：如血小板减少性紫癜、白血病等，会影响凝血功能，导致月经不停。这类疾病可发生在各个年龄段，血液系统疾病导致的出血往往还伴有其他部位出血的表现，如皮肤瘀斑、鼻出血等。 癌症相关原因 子宫内膜癌：多见于围绝经期及绝经后女性，是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。主要症状为绝经后阴道流血、围绝经期月经紊乱等，还可能伴有阴道排液等表现。其发生与雌激素长期刺激、肥胖、高血压、糖尿病等因素有关。 宫颈癌：也可能出现阴道不规则出血，尤其是接触性出血（性生活或妇科检查后出血），多见于30岁以上有性生活的女性，与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。 当出现例假一个月不停的情况时，应及时就医，进行相关检查，如妇科超声检查可了解子宫、附件情况；血常规、凝血功能检查可排查血液系统疾病；必要时还需行诊断性刮宫等明确子宫内膜情况，以明确病因，采取相应的治疗措施。对于青春期女性，要注意生活规律，减轻压力；围绝经期女性要定期进行妇科检查；有妇科疾病的女性要积极治疗，遵循医嘱定期复查。
淋巴结治疗需根据病因等具体情况而定，感染引起的淋巴结炎中细菌感染轻者可局部热敷，重者用抗生素，病毒感染多对症支持；肿瘤相关淋巴结病变中恶性肿瘤淋巴结转移需综合治疗，原发性淋巴系统肿瘤有化疗、放疗、造血干细胞移植等治疗方法；自身免疫性疾病导致的淋巴结肿大主要治疗原发病，治疗需综合考虑患者多方面因素制定个体化方案。 一、感染引起的淋巴结炎 细菌感染：如由金黄色葡萄球菌等细菌感染导致的淋巴结炎，若为浅表淋巴结且病情较轻，可通过局部热敷等物理方法促进血液循环，帮助炎症消退。对于儿童患者，要特别注意避免烫伤，热敷温度适中，时间不宜过长。若感染较重，可能需要使用抗生素治疗，如针对常见细菌感染的青霉素类、头孢菌素类等抗生素，但儿童使用抗生素需严格遵循儿科用药原则，根据体重等计算合适剂量，且要密切观察药物不良反应。 病毒感染：像EB病毒、风疹病毒等引起的淋巴结肿大，多以对症支持治疗为主。例如EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症导致的淋巴结肿大，要让患儿多休息，保证充足睡眠，饮食上给予营养丰富、易消化的食物。若有发热等症状，可采用物理降温等非药物干预方法，如儿童体温未超过38.5℃，优先采用贴退热贴、温水擦拭额头、颈部、腋窝等大血管丰富部位等物理降温方式。 二、肿瘤相关的淋巴结病变 恶性肿瘤淋巴结转移：如果是其他部位的恶性肿瘤转移至淋巴结，需要根据原发肿瘤的情况制定综合治疗方案。比如乳腺癌腋窝淋巴结转移，可能需要手术、化疗、放疗等综合治疗。对于不同年龄的患者，治疗方案的选择有所不同，老年患者身体机能相对较弱，在制定化疗方案时要充分评估其心、肝、肾等重要脏器功能，选择相对温和且能耐受的化疗药物及剂量。 原发性淋巴系统肿瘤：如淋巴瘤，治疗方法有化疗、放疗、造血干细胞移植等。儿童淋巴瘤患者在治疗过程中要考虑到其生长发育的特殊性，化疗药物的选择要尽量减少对生长发育的影响，同时要关注患儿的心理状态，给予心理支持。 三、自身免疫性疾病导致的淋巴结肿大 例如系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病累及淋巴结时，主要是治疗原发病。常用药物有糖皮质激素等，但儿童使用糖皮质激素要严格掌握适应证和剂量，密切监测生长发育指标等。通过规范治疗原发病，淋巴结肿大的情况往往会有所改善。 总之，淋巴结的治疗是一个复杂的过程，需要综合考虑患者的具体病情、年龄、身体状况等多方面因素，制定个体化的治疗方案。
食道癌中期治疗涉及化疗药物（氟尿嘧啶类、铂类）、靶向药物（抗HER-2、抗VEGF）、免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂），特殊人群用药需注意监测指标、调整剂量、改善一般情况，用药过程要密切观察不良反应并处理。 一、化疗药物 1.氟尿嘧啶类药物：5-氟尿嘧啶是常用药物，可通过干扰DNA和RNA的合成发挥抗肿瘤作用，常与其他药物联合用于食道癌中期治疗，多项临床研究显示其能一定程度上抑制肿瘤细胞生长、延长患者生存期。 2.铂类药物：顺铂、卡铂等铂类药物也是中期食道癌常用化疗药，顺铂通过与DNA结合，破坏其结构和功能来发挥抗癌效应，卡铂作用机制类似顺铂但毒性相对有差异，它们常与氟尿嘧啶类药物组成联合化疗方案应用于食道癌中期治疗。 二、靶向药物 1.抗人表皮生长因子受体-2（HER-2）靶向药物：对于HER-2过表达的食道癌中期患者，曲妥珠单抗等靶向药物可发挥作用，它能特异性结合HER-2受体，阻断相关信号通路，从而抑制肿瘤细胞生长，有临床研究表明其联合化疗能改善部分患者的预后。 2.血管内皮生长因子（VEGF）靶向药物：雷莫西尤单抗等针对VEGF的靶向药物可通过抑制肿瘤血管生成来限制肿瘤的营养供应和转移，在食道癌中期治疗中也有一定应用，相关研究显示其能在一定程度上控制肿瘤进展。 三、免疫治疗药物 1.程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡受体配体-1（PD-L1）抑制剂：帕博利珠单抗等PD-1抑制剂以及阿替利珠单抗等PD-L1抑制剂在食道癌中期治疗中逐渐发挥作用，通过激活患者自身免疫系统来攻击肿瘤细胞，一些临床试验证实其能为部分食道癌中期患者带来生存获益，尤其是在联合化疗等治疗方案中显示出较好效果，但需要评估患者的PD-L1表达等情况来选择合适患者。 对于特殊人群，如老年患者，在用药时需更密切监测肝肾功能等指标，因为老年患者器官功能有所减退，药物代谢和排泄可能受影响；对于肝肾功能不全的患者，使用化疗药物等时要调整药物剂量，避免加重肝肾功能损害；对于身体一般状况较差、营养状况不佳的食道癌中期患者，在用药前需先改善营养状态等一般情况，以提高对药物治疗的耐受性。同时，在用药过程中要密切观察患者的不良反应，如化疗药物可能引起的恶心、呕吐、骨髓抑制等，靶向药物可能引起的高血压、蛋白尿等，免疫治疗可能引起的免疫相关不良反应等，及时进行相应处理。
左锁骨上淋巴结肿大原因较多，包括恶性肿瘤转移（如肺癌、胃癌、乳腺癌）、感染性疾病（如结核杆菌感染、细菌感染）、其他少见原因（如免疫系统疾病、淋巴瘤），不同人群处理需注意，发现左锁骨上淋巴结肿大需结合多方面情况综合判断以明确病因并采取相应诊疗措施。 胃癌：胃癌细胞可通过胸导管转移途径等转移至左锁骨上淋巴结，形成肿大的淋巴结。胃癌发生左锁骨上淋巴结转移时，淋巴结质地较硬，可逐渐增大，且往往提示病情已处于相对晚期阶段。 乳腺癌：乳腺癌的癌细胞可以通过淋巴管网转移，当转移至左锁骨上淋巴结时，会引起该部位淋巴结肿大。有数据显示，部分乳腺癌患者会出现左锁骨上淋巴结转移情况，这与乳腺癌的淋巴转移途径相关，肿瘤细胞沿着乳房的淋巴引流方向转移至左锁骨上淋巴结区域。 感染性疾病 结核杆菌感染：结核杆菌感染可引起淋巴结结核，当累及左锁骨上淋巴结时，会导致淋巴结肿大。患者多有低热、盗汗、乏力等全身症状，淋巴结可呈串珠样改变等，通过结核菌素试验、淋巴结穿刺涂片找结核杆菌等检查可协助诊断，有流行病学史及相关结核中毒症状时需高度怀疑。 细菌感染：某些特殊细菌感染也可能导致左锁骨上淋巴结肿大，比如葡萄球菌、链球菌等引起的局部或全身性感染，感染灶的细菌可经淋巴回流至左锁骨上淋巴结，引起淋巴结的炎症反应，出现肿大、疼痛等表现，血常规检查可发现白细胞计数及中性粒细胞比例升高等炎症指标异常。 其他少见原因 免疫系统疾病：某些免疫系统疾病也可能累及左锁骨上淋巴结导致肿大，如系统性红斑狼疮等风湿性疾病，由于免疫系统异常激活，导致淋巴结反应性增生肿大，但相对来说较为少见，往往还伴有其他系统的症状，如皮疹、关节疼痛等，自身抗体检查等可辅助诊断。 淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤都可能表现为左锁骨上淋巴结肿大，是源于淋巴系统的恶性肿瘤，肿大的淋巴结通常无痛，进行性增大，可通过淋巴结活检等明确诊断，患者可能还会伴有发热、消瘦、盗汗等全身症状。 对于发现左锁骨上淋巴结肿大的人群，不同年龄、性别等人群处理需注意。例如儿童出现左锁骨上淋巴结肿大，要考虑感染性疾病等可能，需谨慎排查，避免延误病情；女性要注意乳腺癌转移的可能；老年人则需全面排查恶性肿瘤等情况。总之，左锁骨上淋巴结肿大原因较多，需要结合患者详细的病史、症状、体征及相关辅助检查等综合判断以明确病因，进而采取相应的诊疗措施。