首都医科大学附属北京同仁医院眼科
简介：段晓明，女，北京同仁医院 眼科 副主任医师，擅长青光眼、白内障的诊治。
青光眼、白内障的诊治。
副主任医师眼科
眼睛黄斑病变的原因包括年龄增长、遗传因素、慢性疾病、生活方式与环境因素、眼部外伤及既往眼部疾病等，这些因素通过影响黄斑区结构或功能稳定性，导致黄斑损伤。 一、年龄增长 1. 年龄相关性黄斑变性（AMD）是最常见的与年龄相关的黄斑病变类型，多见于50岁以上人群。临床分为干性和湿性两种类型，干性AMD以黄斑区玻璃膜疣形成和视网膜细胞萎缩为特征，湿性AMD则因脉络膜新生血管异常增殖导致出血和渗出。流行病学数据显示，50-60岁人群中，约10%存在早期干性AMD，随年龄增长至80岁以上，患病率可达30%。年龄相关的视网膜色素上皮细胞功能衰退、氧化应激累积是主要病理基础。 二、遗传因素 1. 遗传变异是部分黄斑病变的重要病因。其中，年龄相关性黄斑变性的遗传易感性已被证实，特定基因变异如补体因子H（CFH）、ARMS2（也称为HTRA1）基因的单核苷酸多态性与湿性AMD风险增加相关，携带相关突变的人群患病概率是非携带者的2-3倍。家族性黄斑变性如Stargardt病（青少年性黄斑变性），多为常染色体隐性遗传，与ABC转运蛋白基因（ABCR）突变有关，患者多在10-20岁发病，表现为黄斑区视网膜色素上皮细胞吞噬功能障碍，导致脂褐质沉积。 三、慢性疾病与基础疾病 1. 糖尿病是黄斑病变的主要危险因素之一，糖尿病视网膜病变（DR）患者中，约25%-40%会出现黄斑水肿（DME），长期高血糖导致视网膜毛细血管周细胞凋亡、血管通透性增加，进而引起黄斑区液体积聚。高血压患者中，长期血压控制不佳可引发视网膜动脉硬化，影响黄斑区血液循环，增加缺血性黄斑病变风险。高胆固醇血症患者可能因血脂异常导致脉络膜血管脂质沉积，加速玻璃膜疣形成。 四、生活方式与环境因素 1. 吸烟是湿性AMD的独立危险因素，吸烟者患湿性AMD的风险是非吸烟者的2-3倍，尼古丁和一氧化碳导致脉络膜血管收缩、血流灌注减少，同时加重氧化应激，促进新生血管生成。长期紫外线暴露，尤其是蓝光（波长400-500nm）对视网膜的光毒性作用，可能导致黄斑区光感受器细胞损伤，户外工作者、长期暴露于强光环境的人群风险增加。营养缺乏方面，膳食中缺乏叶黄素、玉米黄质（视网膜黄斑区主要类胡萝卜素）会降低黄斑色素密度，增加氧化损伤风险，流行病学调查显示，叶黄素摄入不足人群的AMD患病率较充足者高1.5倍。 五、眼部外伤与既往眼部疾病 1. 眼部钝挫伤或穿透伤可直接损伤黄斑区感光细胞层和视网膜色素上皮细胞，严重时导致黄斑裂孔或出血。既往眼部炎症性疾病如中间葡萄膜炎、Vogt-小柳原田综合征等，炎症细胞浸润和自身抗体攻击可累及黄斑区，导致视网膜水肿、渗出。高度近视（近视度数≥600度）患者因眼球前后径拉长，黄斑区视网膜变薄，易出现黄斑劈裂、出血等病变，研究显示，病理性近视患者中黄斑病变发生率达40%-50%。 特殊人群提示：50岁以上人群应每年进行眼底检查，糖尿病患者需严格控制血糖并定期监测黄斑水肿；吸烟者应立即戒烟，每日补充叶黄素10mg、玉米黄质2mg可能降低风险；户外工作者需佩戴防蓝光太阳镜，避免强光直射。
青光眼患者饮食管理需重点关注控制眼压相关因素与视神经保护，核心原则包括控制液体摄入总量、限制高盐饮食、适量咖啡因摄入、补充抗氧化营养素、控制糖分及增加膳食纤维，特殊人群需结合自身情况调整饮食结构。 一、控制液体摄入总量 1. 单次饮水量限制：每次饮水不超过300ml，间隔至少1小时，避免短时间大量饮水导致血液渗透压下降，房水生成增加，眼压骤升。 2. 避免过量饮用刺激性饮料：如浓茶、碳酸饮料等，其利尿作用可能导致身体脱水，反而引发房水分泌代偿性增加。 二、限制高盐饮食 1. 每日盐摄入量控制：每日盐摄入不超过5g，相当于一啤酒瓶盖的量，高盐饮食会导致体内水分潴留，眼内房水循环阻力增加，眼压升高。 2. 减少加工食品摄入：如咸菜、酱菜、火腿、方便面等高钠食品，其隐藏盐分可达每日推荐量的50%以上，需优先选择新鲜烹饪的食材。 三、适量摄入咖啡因 1. 摄入量控制：健康成人每日咖啡因摄入不超过200mg（约2杯美式咖啡），青光眼患者若饮用后出现眼压波动（如连续监测24小时眼压升高＞5mmHg），应减少或避免。 2. 个体差异应对：长期咖啡因耐受者可能需更低摄入量，建议初次调整时从1杯咖啡（约100mg）开始，观察1周内眼压变化。 四、补充抗氧化与神经保护营养素 1. 维生素与矿物质：增加富含维生素C（每日推荐量100mg）、维生素E（15mg）的食物，如柑橘类、坚果；补充叶黄素（10mg/日）、玉米黄质（2mg/日），来源为菠菜、羽衣甘蓝、蓝莓等深绿色叶菜和浆果，有助于减少视网膜氧化损伤。 2. Omega-3脂肪酸：每周食用2-3次深海鱼类（如三文鱼、沙丁鱼），其含有的DHA可改善视神经微循环，降低炎症反应对神经纤维的损伤。 五、控制糖分与碳水化合物 1. 血糖波动管理：高糖饮食导致血糖快速升高，引发渗透压变化，可能短暂升高眼压，同时加速晶状体老化。建议选择低升糖指数（GI＜55）食物，如全谷物、豆类，减少精制糖（如甜饮料、糕点）摄入。 2. 特殊人群调整：合并糖尿病的青光眼患者需遵循糖尿病饮食原则，主食粗细搭配，控制每日碳水化合物占比45%-50%。 六、增加膳食纤维摄入 1. 预防便秘：便秘时腹压升高，眼静脉回流受阻，间接导致眼压升高，建议每日膳食纤维摄入25-30g，来源包括燕麦、芹菜、火龙果等，通过促进肠道蠕动减少腹压。 2. 肠道菌群调节：适量摄入发酵食品（如无糖酸奶），其含有的益生菌可能改善肠道代谢，减少氧化应激对眼组织的影响。 七、特殊人群注意事项 1. 老年患者：消化功能减弱，建议分餐制，每日5-6餐，选择软烂易咀嚼的高纤维食物（如煮软的蔬菜、杂粮粥），避免因咀嚼困难导致进食量减少引发营养不良。 2. 儿童患者：优先非药物干预，避免刺激性调味品（如辣椒、花椒），补充富含维生素A的食物（如胡萝卜、南瓜），其代谢产物视黄醇对视网膜发育关键。 3. 肾功能不全患者：需严格限制蛋白质（每日0.8g/kg体重）和磷（＜800mg/日）摄入，避免加重肾脏负担，同时减少可能升高眼压的高钾食物（如香蕉）。
怀疑青光眼时，需进行眼压测量、视野检查、视神经评估、房角检查及角膜厚度测量等检查，综合判断眼部结构与功能状态。不同检查从眼压、视神经损伤、房角形态等维度提供关键依据，为诊断和后续治疗方案制定提供支持。 一、眼压测量 1. 眼压测量是初步筛查的核心指标，常用方法包括： - 非接触式眼压计：操作简便，适合常规人群筛查，但对角膜厚度异常（如过厚或过薄）、高度近视、角膜散光患者可能存在测量误差，需结合其他指标验证。 - Goldmann压平眼压计：金标准检测方法，准确性高，但需患者配合，对儿童或不合作患者可能需局部麻醉，24小时眼压监测可评估眼压昼夜波动，部分患者单次眼压正常但存在波动，需多次测量明确异常。 二、视野检查 1. 视野检查反映视神经损伤后的功能缺损，包括： - 动态视野检查：通过移动视标检测周边视野范围，可发现典型的青光眼视野缺损（如鼻侧阶梯、旁中心暗点），适合初筛，但敏感度较低。 - 静态视野检查：通过计算机控制视标强度精确绘制视野敏感度图谱，能早期发现微小缺损，常用Humphrey视野计，检查过程中需避免头部移动，确保结果准确，适用于早期开角型青光眼诊断。 三、视神经评估 1. 眼底检查：直接观察视乳头形态，重点关注杯盘比（C/D值），正常C/D值≤0.3，若C/D值＞0.5或双眼差值＞0.2，需警惕青光眼；同时观察盘沿宽度、是否有盘沿切迹、视乳头出血或视网膜神经纤维层变薄，这些体征对早期诊断有重要价值。 2. 光学相干断层扫描（OCT）：通过高精度光学成像测量视神经纤维层厚度，可量化检测视乳头萎缩，开角型青光眼患者常表现为黄斑区和视乳头周围神经纤维层厚度下降，可重复检测监测病情进展。 四、房角检查 1. 房角形态决定青光眼类型，需通过房角镜检查： - 开角型青光眼房角始终开放，闭角型青光眼房角关闭或狭窄，超声生物显微镜（UBM）可提供更清晰的房角结构细节，尤其适用于前房较浅、怀疑房角关闭但眼压正常的患者（如急性闭角型青光眼临床前期）。 - 检查前需避免散瞳，以免影响房角观察结果的准确性。 五、辅助检查 1. 角膜厚度测量：角膜厚度与眼压测量值相关，角膜过厚会高估眼压，过薄会低估眼压，需结合角膜厚度校正眼压数值，尤其对怀疑有角膜异常（如圆锥角膜）的患者。 2. 激发试验：适用于疑似闭角型青光眼但眼压正常的患者，如暗室试验（通过暗环境下瞳孔散大增加房角关闭风险）、俯卧试验（通过体位改变增加房水排出阻力），试验后需密切监测眼压变化。 特殊人群注意事项： - 儿童青光眼：检查前需使用镇静措施（如口服水合氯醛），避免因哭闹导致眼压测量和视野检查结果失真；OCT检查需患儿头部固定，操作时动作轻柔，减少不适感。 - 老年患者：合并白内障、糖尿病视网膜病变等基础病时，需排除其他眼部疾病干扰，建议优先完成OCT和视野检查，减少眼底镜检查的误差。 - 高度近视患者：眼压测量值可能低于实际水平，需结合角膜厚度和视野缺损综合判断，避免漏诊；视野检查需扩大视标范围，确保覆盖周边视野。
青少年青光眼防治需重视早期筛查、生活方式干预及规范治疗，关键在于通过识别隐蔽症状、控制高危因素及科学治疗保护视神经，降低视力丧失风险。 一、青少年青光眼的早期识别要点 1. 慢性开角型青光眼（青少年最常见类型）早期症状隐蔽，多表现为视力缓慢下降、视野周边缺损（如看东西“缺边”），易被误认为近视加深或视疲劳，家长需关注孩子是否频繁揉眼、歪头眯眼视物，或傍晚眼胀感（尤其长时间用眼后）。2. 急性闭角型青光眼（较少见但需警惕）可突发眼痛、头痛、恶心呕吐，青少年可能因课业压力忽略眼痛，仅报告头痛或视力模糊，需紧急排查眼压是否骤升。3. 检查手段：建议每年进行眼压测量（采用Goldmann压平眼压计更准确）、视野检查（筛查周边视野缺损）及视神经OCT检查（观察视神经纤维层厚度变化），有家族史者需提前至10岁开始筛查。 二、高危因素及预防措施 1. 遗传因素：一级亲属（父母、兄弟姐妹）有青光眼病史者，青少年患病风险增加3-10倍，需每1-2年做眼科专项检查。2. 眼部结构异常：高度近视（近视度数＞600度）、远视（眼轴短）青少年因眼球结构异常易诱发眼压升高，需控制近视进展，避免长时间近距离用眼（每40分钟休息10分钟，远眺放松）。3. 不良生活方式：长期熬夜（睡眠不足6小时）、高强度电子屏幕使用（每日＞2小时）会导致眼压波动，建议每日睡眠时间保证8-10小时，限制电子产品使用时长，课间多参与户外活动。4. 药物因素：长期使用含糖皮质激素的眼药水（如某些抗生素滴眼液）可能诱发继发性青光眼，需在医生指导下用药，避免自行购买含激素的保健类眼药水。 三、科学治疗策略 1. 非药物干预优先：对眼压轻度升高者，通过生活方式调整（低盐饮食、避免咖啡因过量）、运动（每周3次有氧运动，促进眼部血液循环）及心理调节（减少焦虑情绪）降低眼压。2. 药物治疗：首选前列腺素类衍生物（如拉坦前列素滴眼液）、β受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液），需在医生指导下用药，避免擅自停药（突然停药可能引发眼压反跳）。3. 激光与手术治疗：药物控制不佳者，可采用选择性激光小梁成形术（SLT）改善房水排出；眼压持续升高且视神经损伤明显时，需评估小梁切除术或引流阀植入术，避免使用可能影响儿童眼表发育的药物。 四、特殊人群护理与注意事项 1. 家长监护：发现孩子频繁揉眼、夜间频繁觉醒、看电影时座位前移（提示视野缩小）等异常表现，需立即至眼科就诊，避免延误高眼压导致的视神经不可逆损伤。2. 青少年自我管理：避免在暗环境中长时间使用电子设备（瞳孔散大可能诱发急性眼压升高），主动告知医生家族史，坚持定期复查（每次眼压波动≥5mmHg需调整治疗方案）。3. 用药安全：严格遵医嘱使用眼药水，避免将成人药物擅自用于儿童（如拉坦前列素对低龄儿童安全性数据不足），滴眼液开封后冷藏保存（2-8℃），防止变质影响药效。 青少年青光眼早期干预效果显著，通过科学筛查、控制高危因素及规范治疗，可有效保留视功能，家长与青少年自身需共同重视眼部健康监测。
玻璃体混浊即飞蚊症，是眼球内玻璃体结构改变或异常物质沉积，导致光线投射时出现不透明区域，表现为眼前有黑色、灰色或白色斑点、条索状黑影飘动，尤其在明亮背景下更明显，部分患者伴随闪光感（眼球转动时更显著）。 一、常见致病原因 1. 生理性原因：随年龄增长（40岁以上人群），玻璃体逐渐液化、胶原纤维结构紊乱，局部区域密度增加形成混浊；高度近视（600度以上）人群因眼球拉长，玻璃体代谢异常加速，混浊发生率显著高于普通人群；青少年玻璃体发育中若胶原纤维排列异常，可能出现暂时性少量混浊。 2. 病理性原因：玻璃体出血（糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼外伤等致血液进入玻璃体腔）；炎症（葡萄膜炎、玻璃体炎致炎症细胞浸润）；视网膜裂孔或脱离早期（玻璃体牵拉视网膜）；眼内肿瘤或寄生虫（临床少见）。 二、诊断方法 通过眼科专科检查明确类型：首先观察症状特点，生理性混浊多为少量、形态稳定的黑影，无视力下降或闪光感加重；病理性可能伴随视力下降、视野缺损、闪光感频繁出现。眼底检查是核心，直接检眼镜或裂隙灯检查可观察玻璃体混浊区域；光学相干断层扫描（OCT）清晰显示玻璃体与视网膜界面结构，排查出血、牵拉等病变；眼底荧光血管造影（FFA）对血管性病变（如出血、静脉阻塞）诊断有辅助价值。 三、治疗与干预原则 1. 生理性玻璃体混浊：以观察和生活方式调整为主，避免长时间近距离用眼，每用眼40分钟休息5-10分钟，减少电子屏幕使用时间；户外活动每天保证1-2小时，自然光环境下放松眼部肌肉；避免强光直射，外出佩戴防紫外线眼镜；无需常规药物干预，若患者感觉明显困扰，可在医生指导下使用氨碘肽滴眼液等促进局部代谢。 2. 病理性玻璃体混浊：需针对病因治疗，如糖尿病视网膜病变需控制血糖并进行激光光凝或抗VEGF治疗；视网膜裂孔需及时行激光封闭术；玻璃体出血早期可使用氨甲环酸等止血药物，出血稳定后（通常1-2周）可尝试透明质酸酶等促进吸收，具体用药需遵医嘱。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人：40岁以上人群建议每年眼底检查，监测玻璃体混浊进展；若突然出现“蚊子成群”或“眼前闪光连成线”，需警惕玻璃体后脱离牵拉视网膜风险，及时排查视网膜裂孔。 2. 高度近视人群：每半年检查眼底，避免剧烈运动（如跳水、蹦极），防止玻璃体牵拉致视网膜脱离；若近视度数快速增长，需排查病理性近视相关病变。 3. 糖尿病患者：无论男女，严格控制血糖（空腹血糖4.4-7.0mmol/L），每年眼底荧光造影，出现视物模糊加重、黑影增多立即就诊，避免延误视网膜病变致玻璃体出血。 4. 儿童：婴幼儿出现玻璃体混浊，排查先天性眼部发育异常（如玻璃体动脉残留）或眼外伤；学龄前儿童避免使用成人眼药水，需儿科眼科医生评估干预必要性。 5. 孕期女性：孕期激素变化影响眼部血管稳定性，原有混浊加重时暂停剧烈运动，保持情绪稳定，避免便秘等腹压增高行为，及时就医排除妊娠期高血压等并发症致眼部病变。