华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科
简介：
胃癌、结直肠癌、间质瘤等恶性疾病，以及胃肠道息肉、平滑肌瘤等良性疾病的微创综合诊疗；肥胖、2型糖尿病的微创外科治疗。
副主任医师胃肠外科
直肠肿瘤四期的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及支持治疗。姑息性手术缓解梗阻等症状；化疗用FOLFOX等方案，要考虑患者身体状况；放疗缓解症状，要注意特殊人群；靶向治疗用抗EGFR或抗VEGF药物，需基因检测；免疫治疗激活免疫系统，注意不良反应；支持治疗包括营养支持保证营养，心理支持缓解心理压力。 一、手术治疗 1.姑息性手术：对于直肠肿瘤四期患者，若存在肠梗阻等情况，可考虑姑息性手术解除梗阻，改善患者生活质量。手术目的主要是缓解症状，而非根治肿瘤。例如，当肿瘤导致肠道严重狭窄影响排便时，通过手术建立通道，让粪便能够顺利通过，但此时肿瘤本身可能无法完全切除。 二、化疗 1.全身化疗：常用的化疗方案有FOLFOX（奥沙利铂、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶）、FOLFIRI（伊立替康、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶）等。化疗可以杀死体内的肿瘤细胞，控制肿瘤的生长和扩散。多项临床研究表明，化疗能够延长患者的生存期，改善患者的预后。对于年龄较大的患者，需要根据其身体状况、肝肾功能等调整化疗方案，因为老年人对化疗的耐受性可能相对较差。对于有基础心血管疾病的患者，使用奥沙利铂等药物时要密切关注心脏功能变化，因为奥沙利铂可能对心脏有一定影响。 三、放疗 1.局部放疗：可以缓解直肠肿瘤引起的疼痛、出血等症状。对于不能手术的患者，放疗也可以作为一种局部治疗手段。放疗通过高能射线杀死肿瘤细胞，但会对周围正常组织有一定影响。在儿童患者中，由于其器官对辐射的敏感性较高，一般不优先考虑放疗，除非有特殊的医疗需求且经过严格评估。对于女性患者，要注意保护卵巢功能，因为放疗可能影响卵巢功能导致闭经等问题。 四、靶向治疗 1.抗EGFR或抗VEGF靶向药物：例如西妥昔单抗、贝伐珠单抗等。靶向治疗是针对肿瘤细胞特定的靶点进行治疗，相比化疗更具针对性，副作用相对较小。在使用靶向药物前需要进行基因检测，以确定患者是否适合使用相应的靶向药物。对于有出血倾向的患者，使用贝伐珠单抗时要谨慎，因为贝伐珠单抗可能增加出血风险。 五、免疫治疗 1.免疫检查点抑制剂：如帕博利珠单抗等。免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。但免疫治疗也可能引起免疫相关的不良反应，如肺炎、结肠炎等。在老年患者中使用免疫治疗时，要密切监测其免疫相关不良反应，因为老年人免疫系统功能相对较弱，发生不良反应的处理可能更为复杂。对于有自身免疫性疾病病史的患者，使用免疫治疗需要更加谨慎，因为可能会诱发自身免疫性疾病的发作。 六、支持治疗 1.营养支持：直肠肿瘤四期患者往往存在食欲减退、肿瘤消耗等情况，需要保证患者摄入足够的营养。可以通过口服营养补充剂或胃肠营养支持等方式。对于不能进食的患者，可能需要放置鼻胃管或胃造瘘等进行营养支持。对于消瘦的患者，合理的营养支持有助于维持患者的体力，提高对治疗的耐受性。 2.心理支持：患者在得知自己处于肿瘤四期时，往往会有较大的心理压力，需要心理医生进行心理疏导。家人的陪伴和鼓励也非常重要。对于儿童患者，家长的情绪和态度会影响患儿的心理状态，要给予患儿足够的关爱和心理安抚。
阑尾癌初期症状多样且不典型，常见腹痛（多为右下腹隐痛，程度和持续时间不定）、消化道症状（食欲不振、消化不良、恶心呕吐等，不同年龄表现有差异，需与相关病史情况鉴别）及其他表现（消瘦、乏力等，不同年龄消瘦和乏力表现不同，也需与相关病史情况鉴别），因初期症状易被忽视，出现相关表现尤其是肠道不适持续不缓解时应及时就医检查，特殊人群更应重视以防延误病情。 一、腹痛 1.常见表现：阑尾癌初期腹痛较为常见，多为右下腹隐痛，这是因为阑尾位于右下腹，肿瘤生长刺激周围组织引起。不同年龄人群腹痛表现可能略有差异，儿童可能表述不清，更多表现为哭闹不安等；老年人痛觉可能相对迟钝，腹痛可能不典型。生活方式方面，长期饮食不规律等可能影响胃肠道功能，但与阑尾癌腹痛无直接因果关系，不过会影响整体健康状态。有肠道病史的人群，阑尾癌腹痛可能被原有病史掩盖或需与原有病史腹痛相鉴别。 2.持续时间与程度：腹痛程度可轻可重，持续时间不定，可能间断发作，也可能逐渐加重。 二、消化道症状 1.食欲不振：患者可能出现食欲下降的情况，对食物缺乏兴趣。年龄较小的儿童可能表现为奶量或食量减少；老年人则可能食量明显降低。生活方式上，若原本饮食偏好高热量、高脂肪等不健康食物，可能更容易出现初期食欲不振表现，但这并非特异性表现。有胃肠道基础疾病的人群，本身可能存在消化功能问题，阑尾癌初期食欲不振可能被忽视或混淆。 2.消化不良：会有上腹部饱胀不适、嗳气等消化不良症状。不同年龄人群表现有所不同，儿童可能出现腹胀、吐奶等情况；老年人消化功能本身减退，消化不良症状可能更明显。生活方式中，过度劳累、精神紧张等可能加重消化不良症状，但与阑尾癌消化不良无直接关联。有胃部疾病病史的人群，阑尾癌引起的消化不良需与胃部疾病复发或加重相区分。 3.恶心、呕吐：部分患者会出现恶心，严重时可伴有呕吐。儿童呕吐可能较为频繁，需注意补液等情况；老年人呕吐可能导致电解质紊乱等问题。生活方式中，饮食不洁等可能诱发恶心、呕吐，但要警惕阑尾癌引起的此类症状。有肠道梗阻病史的人群，阑尾癌导致的恶心、呕吐需与肠道梗阻复发鉴别。 三、其他表现 1.消瘦：随着病情发展，可能出现体重逐渐减轻、消瘦的情况。不同年龄人群消瘦表现不同，儿童可能影响生长发育；老年人消瘦可能加速身体机能衰退。生活方式中，营养摄入不足等可能导致消瘦，但阑尾癌引起的消瘦是肿瘤消耗等因素导致。有慢性消耗性疾病病史的人群，阑尾癌导致的消瘦需进一步排查。 2.乏力：患者会感觉全身无力、疲倦。年龄较小的儿童可能表现为活动减少；老年人乏力可能影响日常生活活动能力。生活方式中，过度劳累等可能导致乏力，但阑尾癌引起的乏力是肿瘤相关的全身表现。有贫血等病史的人群，阑尾癌导致的乏力需与贫血等疾病导致的乏力相鉴别。 阑尾癌初期症状往往不典型，容易被忽视，若出现上述相关表现，尤其是有肠道不适症状持续不缓解等情况，应及时就医进行相关检查，如腹部超声、CT、结肠镜等，以明确诊断。特殊人群如儿童、老年人等在出现相关疑似症状时更应引起重视，因为他们的机体反应可能不如青壮年典型，容易延误病情。
结肠息肉有良性和癌性之分，良性包括炎症性息肉、增生性息肉，癌性主要是腺瘤性息肉；通过肠镜检查及病理活检可区分其性质，不同性质息肉有不同随访计划，不同人群患结肠息肉特点及注意事项不同，如老年人、有家族史人群、长期不良生活方式人群需分别重视相关情况及采取对应措施。 结肠息肉的性质区分 良性结肠息肉： 炎症性息肉：多由肠道炎症刺激引起，如溃疡性结肠炎等炎症状态下，肠黏膜反复炎症修复导致息肉形成，这类息肉一般不会发生癌变，通过治疗原发病等措施有可能使息肉消退。例如在一些溃疡性结肠炎患者中，经过规范的抗炎等治疗后，相关的炎症性息肉有缩小甚至消失的情况。 增生性息肉：较为常见，多见于老年人，通常是由于肠黏膜细胞过度增生形成，生长缓慢，一般不会发生癌变，通常不需要特殊治疗，但需要定期进行肠镜复查监测其变化。 癌性结肠息肉： 腺瘤性息肉：尤其是绒毛状腺瘤和高级别上皮内瘤变的腺瘤性息肉，具有较高的癌变潜能。腺瘤性息肉的发生与多种因素有关，比如遗传因素，家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传病，患者体内会携带相关突变基因，若不及时干预，几乎都会发生癌变；生活方式因素也有影响，长期高脂、低纤维饮食的人群患腺瘤性息肉进而癌变的风险相对较高。一般来说，腺瘤性息肉直径越大、绒毛成分越多、不典型增生程度越高，癌变的可能性就越大。例如研究发现直径大于2厘米的腺瘤性息肉癌变率明显高于小息肉。 结肠息肉相关检查与监测 肠镜检查：是诊断结肠息肉的重要手段，通过肠镜可以直接观察肠道内息肉的形态、大小、数量等情况，并且可以在肠镜下对息肉进行活检，通过病理检查来明确息肉的性质，这是区分息肉是良性还是恶性的金标准。对于有结肠息肉高危因素的人群，如家族中有结直肠癌病史、长期不良生活方式者等，建议定期进行肠镜检查。一般40岁以上人群如果条件允许可以进行一次基础的肠镜筛查，有高危因素的人群可能需要更早开始筛查且缩短复查间隔。 定期随访：对于已发现的结肠息肉，根据其病理性质制定不同的随访计划。良性的炎症性息肉和增生性息肉可能需要每隔1-2年复查肠镜；而腺瘤性息肉尤其是有高级别上皮内瘤变的，可能需要更短的复查间隔，如3-6个月复查肠镜，以便及时发现息肉是否发生恶变或早期恶变情况并进行处理。 不同人群结肠息肉的特点及注意事项 老年人：老年人患结肠息肉时，良性息肉相对常见，但也要警惕癌性息肉的可能。由于老年人身体机能下降，对疾病的反应可能不敏感，所以更需要重视肠镜筛查，一旦发现息肉要积极配合医生进行评估和处理。 有家族史人群：家族性腺瘤性息肉病等有遗传倾向的家族史人群，从青少年时期就可能开始出现结肠息肉，这类人群需要更早、更密切地进行肠镜监测，并且如果条件允许，可能需要考虑基因检测等手段来明确遗传风险，必要时可能需要进行预防性的肠道手术等干预措施。 长期不良生活方式人群：长期高脂、低纤维饮食、吸烟、酗酒等人群，患结肠息肉尤其是腺瘤性息肉的风险较高。这类人群需要改善生活方式，如调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，减少高脂食物摄取，戒烟限酒等，同时要严格按照医生建议进行肠镜筛查和息肉监测。
肠梗阻恢复正常吃饭的时间因肠梗阻类型、病情严重程度、治疗方式及患者个体差异而异，单纯性不完全性肠梗阻经保守治疗1-2周左右逐步恢复，绞窄性等严重肠梗阻及老年、儿童患者恢复时间不同，手术治疗患者需肠道排气排便后逐步过渡，恢复正常吃饭需排气排便正常、无不适且进食无异常，恢复时要循序渐进、注意饮食选择及观察反应 一、肠梗阻恢复正常吃饭的时间因多种因素而异 1.肠梗阻类型与病情严重程度 对于单纯性、不完全性肠梗阻，若经保守治疗后症状缓解，肠道功能恢复较好，一般在梗阻解除后1-2天可先尝试少量饮水，如无不适，可逐渐过渡到流食，再根据恢复情况过渡到半流食、软食，通常需要1-2周左右逐步恢复正常吃饭。例如，一些因肠道粘连引起的不完全性肠梗阻，经过胃肠减压、补液等保守治疗后，肠道功能恢复相对较快。而对于绞窄性肠梗阻等病情严重的情况，患者恢复正常吃饭的时间会明显延长，可能需要数周甚至更长时间，因为这类肠梗阻往往对肠道组织造成了较大损伤，需要更长时间让肠道黏膜修复、肠道功能完全恢复。 老年人发生肠梗阻时，由于其肠道功能本身相对较弱，恢复正常吃饭的时间可能会比年轻人更长。一方面，老年人的胃肠蠕动恢复较慢；另一方面，老年人可能合并有其他基础疾病，如糖尿病、心脑血管疾病等，这些基础疾病会影响肠道的血液供应和代谢，从而延缓肠道功能的恢复。 2.治疗方式 若采用手术治疗的肠梗阻患者，一般需要等肠道排气、排便后，先从少量清流食开始，如温开水、糖盐水等，观察1-2天无不适后，可逐渐增加流食的量，再过渡到半流食、软食等。通常术后2-3周左右可能逐步恢复正常吃饭，但具体时间还需根据患者的恢复情况而定。如果手术中肠道损伤较小，患者恢复顺利，时间可能会提前；若手术中肠道损伤较大，或者出现了术后并发症，如腹腔感染等，恢复正常吃饭的时间会大大推迟。 儿童发生肠梗阻时，由于儿童的肠道功能恢复相对较快，但也需要谨慎对待。一般在梗阻解除、肠道功能基本恢复后，先从少量易消化的流食开始，如米汤等，然后逐渐增加食物的种类和量。儿童的年龄越小，恢复正常吃饭的时间相对越需要谨慎评估。例如，婴儿发生肠梗阻后，恢复正常吃饭的时间可能在梗阻解除后1周左右，但要根据婴儿的具体恢复情况，如有无呕吐、腹胀等表现来逐步调整。 二、恢复正常吃饭的判断标准及注意事项 1.判断标准 首先是患者排气、排便恢复正常，这是肠道功能开始恢复的重要标志。其次，患者没有腹痛、腹胀等不适症状。再者，经口进食后没有出现恶心、呕吐等情况。 2.注意事项 恢复正常吃饭时应遵循循序渐进的原则，从清淡、易消化的食物开始，如米粥、面条等，避免一开始就食用油腻、辛辣、刺激性食物以及不易消化的食物，如油炸食品、粗纤维较多的蔬菜等。对于老年人，在恢复正常吃饭时，要注意营养的均衡，适当增加蛋白质的摄入，如鸡蛋、鱼肉等，但要注意烹饪方式，以清蒸、炖煮为主。对于儿童，要根据其年龄和消化能力来选择合适的食物，保证营养的同时避免加重肠道负担。同时，在恢复正常吃饭的过程中，要密切观察患者的腹部情况和进食后的反应，如果出现异常，应及时就医。
大肠癌有多种表现，包括排便习惯改变，如出现腹泻与便秘交替等，不同年龄段、生活方式等因素会影响其发生；大便性状改变，有大便变细、带血等情况，长期高脂高蛋白饮食等生活方式会增加风险；腹痛早期多为隐痛且不固定，老年人痛觉敏感度低、长期精神压力大等人群对腹痛感知可能异常；部分患者可摸到腹部肿块，儿童、孕期女性出现时需特殊对待；还会有全身症状，如乏力、消瘦、低热等，老年患者及有家族病史人群出现全身症状需重视。 一、排便习惯改变 表现：大肠癌患者早期可能出现排便习惯的改变，如原本规律的排便周期变得紊乱，可能出现腹泻与便秘交替的情况。例如，有些人平时每天一次大便，突然变为几天一次大便或者一天几次大便。 年龄因素：不同年龄段人群均可能发生，但老年人相对更易因肠道功能衰退等因素出现排便习惯改变，需格外关注。生活方式方面，长期久坐、缺乏运动的人群肠道蠕动相对缓慢，更易出现排便习惯异常；有肠道疾病病史的人群，如既往有肠炎等病史，发生大肠癌时排便习惯改变的风险可能增加。 二、大便性状改变 表现：大便的形状、质地等会发生变化。可能出现大便变细，这是由于肿瘤生长导致肠道狭窄，使得排出的大便直径变窄；还可能出现大便带血，血液可为鲜红色、暗红色或黑便，黑便多提示出血部位较高，在肠道内停留时间较长，血红蛋白被氧化所致，而鲜红色血便多提示出血部位较靠近肛门。 年龄性别：各年龄段各性别均可发生，男性和女性在发生概率上无明显绝对差异，但某些肠道基础疾病在不同性别中的发生率可能有差异，进而间接影响大便性状改变的风险。生活方式上，长期高脂高蛋白饮食的人群，肠道环境改变，患大肠癌风险增加，更易出现大便性状改变。 三、腹痛 表现：早期可能出现腹部隐痛，疼痛部位不固定，程度较轻，容易被忽视。随着病情发展，疼痛可能会逐渐加重或变为持续性疼痛。 年龄与生活方式：老年人痛觉敏感度可能降低，对腹痛的感知可能不敏锐；长期精神压力大、焦虑的人群，可能会因神经功能紊乱影响对腹痛的感知和判断，而不良生活方式如长期熬夜等也可能干扰肠道功能，使腹痛等症状更易被掩盖或不典型。 四、腹部肿块 表现：部分患者可在腹部摸到肿块，肿块质地较硬，形状不规则，可能伴有压痛。但腹部肿块并非大肠癌早期一定会出现的症状，只有当肿瘤生长到一定大小，且位置表浅时才可能被触及。 特殊人群：儿童发生大肠癌相对罕见，但一旦发生腹部肿块需高度警惕，因为儿童肠道相对较细，肿瘤易导致肠梗阻等严重情况，应尽快就医明确诊断；孕期女性若怀疑有大肠癌出现腹部肿块，需谨慎进行检查和诊断，要充分考虑胎儿安全，选择对胎儿影响最小的检查方式。 五、全身症状 表现：早期可能出现乏力、消瘦等全身症状，这是由于肿瘤消耗人体能量，导致患者体质下降。部分患者还可能出现低热，体温一般在37.5℃-38℃左右，这是因为肿瘤组织坏死吸收等原因引起的吸收热。 年龄与病史：老年患者本身身体机能衰退，出现乏力、消瘦等全身症状时更应重视；有家族大肠癌病史的人群，即使早期出现全身症状也需提高警惕，因为遗传易感性使其患大肠癌风险较高，应及时进行相关检查排查。