华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科
简介：
胃癌、结直肠癌、间质瘤等恶性疾病，以及胃肠道息肉、平滑肌瘤等良性疾病的微创综合诊疗；肥胖、2型糖尿病的微创外科治疗。
副主任医师胃肠外科
肠梗阻是常见外科急腹症，病因分机械性、动力性、血运性等，症状有腹痛（机械性为阵发性绞痛，麻痹性为持续性胀痛等）、呕吐（高位早且频，低位晚且粪样等）、腹胀（程度因梗阻部位而异）、停止排气排便（完全性多不排气排便，不完全性可少量排气排便等）及全身情况（晚期有脱水、电解质紊乱等表现），不同人群表现有差异，需综合判断处理。 一、什么是肠梗阻 肠梗阻是指任何原因引起的肠道内容物通过障碍，是常见的外科急腹症之一。肠道的结构和功能正常是保证食物消化、吸收和粪便排出的关键，当各种原因导致肠道内容物不能顺利通过肠道时，就会发生肠梗阻。其病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻等。机械性肠梗阻是由于肠道内、外或肠壁本身的各种器质性病变引起肠腔狭窄或闭塞，例如肠粘连、肠扭转、肠道肿瘤等；动力性肠梗阻是由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能正常运行，而无器质性肠腔狭窄，可分为麻痹性和痉挛性两类；血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。 二、肠梗阻的症状 （一）腹痛 机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，这是由于梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所致。疼痛多位于腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为持续性剧烈腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。麻痹性肠梗阻则腹痛不剧烈，多为持续性胀痛或不适。 （二）呕吐 呕吐在肠梗阻早期即可出现，呕吐的频率和内容因梗阻部位高低而有所不同。高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时呕吐出现较晚，呕吐物可呈粪样。如果呕吐物为血性或棕褐色液体，提示肠管有血运障碍。 （三）腹胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻则腹胀显著，遍及全腹。 （四）停止排气排便 完全性肠梗阻发生后，患者多不再排气排便，但在梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内仍残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而排除肠梗阻。不完全性肠梗阻可有多次少量的排气、排便；绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样粪便。 （五）全身情况 肠梗阻晚期可出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等表现，患者可出现精神萎靡、嗜睡、发热、脉率增快、血压下降、呼吸急促等症状。严重者可出现休克、多器官功能衰竭等。 对于不同年龄、性别、生活方式和病史的人群，肠梗阻的表现可能会有所差异。例如，儿童肠梗阻多与肠套叠、先天性肠道畸形等有关，症状可能不典型，需密切观察；老年人由于肠道功能减退、血管硬化等原因，更容易发生肠梗阻，且病情变化较快；有腹部手术史的人群，肠粘连是常见的肠梗阻原因；长期不良生活方式，如饮食不规律、缺乏运动等，可能增加肠梗阻的发生风险。在应对肠梗阻时，应根据具体情况进行综合判断和处理，对于特殊人群更要给予特别关注，及时发现并处理肠梗阻相关问题，以保障患者的健康。
结肠癌和直肠癌有多种常见症状，包括排便习惯改变，不同年龄段和性别表现有差异；大便性状改变，结肠癌大便变细，直肠癌大便带血等；腹痛，结肠癌早期隐痛不确切，进展后定位明确，直肠癌侵犯周围组织下腹疼痛多样，儿童和老年人腹痛需注意；腹部肿块，结肠癌肿块质地硬、不规则，直肠癌腹部肿块位置低，中晚期易摸到，不同生活方式人群发现时间有别，有家族病史者需重视；还有全身症状，如消瘦、乏力、贫血等，儿童长期全身症状影响发育，老年人易被忽视，女性特殊生理阶段需综合判断。 对于不同年龄段人群，表现有所差异。年轻人可能因生活方式改变等因素较早出现排便习惯改变，如原本规律的排便周期变为腹泻与便秘交替出现。老年人由于肠道功能本身逐渐衰退，也容易出现此类情况。例如结肠癌患者可能会出现大便次数增多，直肠癌患者有时会有里急后重感（总是有排便不尽的感觉）。这是因为肿瘤刺激肠道，影响了肠道的正常蠕动和排便反射。 从性别角度看，并没有明显的性别差异导致排便习惯改变有本质不同，但女性在孕期等特殊生理阶段若出现类似情况需更谨慎排查，因为孕期身体变化可能干扰对症状的判断。 大便性状改变 结肠癌患者的大便可能会变细，这是由于肿瘤在肠腔内生长，占据了部分空间，使粪便通过受阻而变细。直肠癌患者除了大便变细外，还可能出现大便带血，血色多暗红，常混有黏液和脓液。这是因为肿瘤表面破溃出血，与肠道内的黏液等混合。不同生活方式人群，如长期高脂低纤维饮食者，肠道环境不利于健康，更容易出现大便性状改变相关症状。有肠道疾病病史的人群，如既往有溃疡性结肠炎等，发生结肠癌或直肠癌时大便性状改变的表现可能更不典型，需结合病史进一步检查。 腹痛 结肠癌患者早期腹痛多为隐痛，位置不确切，随着病情进展，疼痛可能逐渐加重且定位相对明确。直肠癌患者若肿瘤侵犯周围组织，可能会出现下腹疼痛，疼痛性质多样，有的为胀痛，有的为刺痛等。对于儿童，结肠癌和直肠癌相对少见，但若出现腹痛需高度警惕，因为儿童腹痛原因多样，肠道肿瘤容易被忽视。老年人腹痛时由于对疼痛的感知和表述可能不精确，需要更细致检查来明确是否与肠道肿瘤相关。 腹部肿块 结肠癌患者腹部肿块多为瘤体本身或与网膜、周围组织粘连形成的肿块，质地较硬，形状不规则。直肠癌患者腹部肿块一般位置较低，可通过直肠指检发现，若腹部能摸到肿块，往往提示病情已进展到中晚期。不同生活方式下，如经常运动的人群身体感知相对敏锐，可能更早发现腹部异常肿块，而长期久坐人群可能较晚察觉。有家族肿瘤病史的人群，一旦发现腹部肿块更应及时就医排查。 全身症状 患者可能出现消瘦、乏力等全身症状，这是因为肿瘤生长消耗身体能量，且影响了营养物质的吸收。贫血也是常见全身症状之一，由于长期慢性失血等原因导致，表现为面色苍白、头晕等。对于儿童，长期的消瘦、乏力等全身症状可能严重影响其生长发育，需要引起家长高度重视。老年人出现全身症状时，可能会被误认为是衰老相关表现而被忽视，所以更需要仔细甄别。女性在特殊生理阶段，如月经期间，贫血相关症状可能会被掩盖或加重，需综合判断。
直肠神经内分泌瘤切除方式取决于肿瘤大小、部位、分级等，内镜下切除适用于直径小、分级低的，外科手术切除用于肿瘤大、分级高、侵犯深或有转移等情况，确保切除干净需重视病理评估、全面术前评估及制定个体化治疗方案，综合多方面因素最大程度完整切除肿瘤。 内镜下切除 适用情况：对于直径较小（通常小于2cm）、局限于黏膜层或黏膜下层且分级较低的直肠神经内分泌瘤，内镜下切除是常用的方法。例如，直径在1cm左右的直肠神经内分泌瘤，若符合内镜下切除的指征，可优先考虑内镜下操作。 具体操作：内镜下可采用黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD）。EMR适用于较平坦、直径相对较小的病变，通过圈套器等工具将病变黏膜完整切除；ESD则能更完整地切除较大的病变，尤其是病变累及黏膜下层但未达肌层的情况，可将病变黏膜从黏膜下层完整剥离，大大提高了完整切除的可能性。 外科手术切除 适用情况：当肿瘤较大（直径大于2cm）、分级较高、侵犯肠壁深层或存在淋巴结转移等情况时，需要进行外科手术切除。比如，肿瘤直径达到3cm且分级为G2及以上的直肠神经内分泌瘤，通常需要外科手术干预。 手术方式：常见的有局部切除术和根治性切除术。局部切除术适用于肿瘤局限于肠壁某一部位且有完整包膜的情况，仅切除肿瘤及其周围部分正常肠壁组织；根治性切除术则需要切除足够范围的肠管及相应的淋巴结，以保证将肿瘤完整切除并清除可能转移的淋巴结，例如直肠癌根治术，会根据肿瘤的位置等情况切除相应长度的直肠及周围淋巴结等组织。 确保切除干净的相关因素 病理评估：无论采用哪种切除方式，术后的病理评估至关重要。通过对切除的肿瘤组织进行详细的病理检查，包括肿瘤的大小、侵犯深度、切缘情况以及分级等。如果切缘阳性（即肿瘤组织累及切除组织的切缘），则需要进一步处理，可能需要再次手术扩大切除范围。对于不同年龄的患者，病理评估的重要性是相同的，因为准确的病理结果能为后续治疗提供关键依据。对于儿童患者，由于其生理特点，更需要精准的病理评估来制定合适的后续诊疗方案。 全面的术前评估：在手术前需要进行全面的评估，包括影像学检查（如CT、MRI等）来了解肿瘤与周围组织的关系、有无淋巴结转移等情况。对于老年患者，需要充分评估其心肺功能等全身状况，以确保患者能够耐受手术。例如，老年患者可能存在心肺功能减退，在手术前需要进行相应的心肺功能调整，如改善心肺功能的治疗等，以降低手术风险，保障手术能够顺利进行并尽可能保证切除干净。 个体化治疗方案：根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案是确保切除干净的重要环节。要综合考虑患者的年龄、身体状况、肿瘤的特征等多方面因素。对于年轻患者，在保证切除干净的前提下，可能会更多地考虑保留直肠的功能等问题；而对于老年患者，重点则是在保证肿瘤完整切除的基础上，确保手术的安全性。 总之，直肠神经内分泌瘤要实现切除干净，需要根据患者的具体病情选择合适的切除方式，并在术前、术中、术后多方面综合考虑各种因素，通过精准的操作、全面的评估等手段来最大程度地保证将肿瘤完整切除。
术前需全面评估患者身体状况包括心肺肝肾等功能、胃肠道准备禁食禁水、心理准备缓解患者紧张焦虑；术中要妥善固定患者仰卧体位并遵循无菌操作配合手术；术后要监测生命体征、护理伤口、关注胃肠功能恢复和调整饮食，还要预防处理出血、感染、胃肠功能紊乱等并发症，需根据不同人群特点针对性进行相关操作和护理。 患者评估：需全面评估患者的身体状况，包括心肺功能、肝肾功能等，以确定患者是否能耐受手术。例如，对于有心肺疾病的患者，可能需要进一步进行相关检查评估其心肺储备功能。不同年龄的患者身体状况差异较大，儿童的器官功能发育尚未完善，老年人各器官功能衰退，都需要针对性评估。女性患者要考虑月经等特殊情况对手术的影响。有特殊生活方式的患者，如长期吸烟的患者，可能需要术前戒烟以减少肺部并发症风险。有病史的患者更要详细评估既往病史对手术的影响及可能的风险。 胃肠道准备：一般会要求患者在术前禁食禁水，成人通常术前6-8小时禁食，2-4小时禁水，以防止手术中发生呕吐误吸。儿童的禁食禁水时间需根据年龄调整，年龄越小禁水禁食时间相对越短，但要保证患者的营养和水电解质平衡在安全范围内。 心理准备：患者可能会存在紧张焦虑情绪，医护人员要与患者沟通，讲解手术的过程、安全性等，缓解患者的心理压力，使其积极配合手术。 术中配合 体位：患者通常会采取仰卧位，医护人员会妥善固定患者体位，确保手术操作的顺利进行，同时要保证患者呼吸循环不受影响。 手术操作配合：医护人员要严格遵循无菌操作原则，配合手术医生进行各项操作，如器械传递等。在微创手术过程中，要密切关注手术进展，及时为医生提供相关支持。 术后护理 生命体征监测：术后要密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸等生命体征，儿童由于体温调节中枢不完善，更要密切关注体温变化，老年人生命体征相对不稳定，也需加强监测。 伤口护理：观察胃部手术切口的情况，保持切口清洁干燥，防止感染。儿童皮肤娇嫩，要特别注意切口周围皮肤的护理，避免损伤。 胃肠道功能恢复：关注患者胃肠蠕动恢复情况，一般术后会逐渐恢复排气排便。鼓励患者早期活动，促进胃肠蠕动恢复，儿童要在医护人员协助下适当活动，老年人活动要注意安全，根据身体状况逐步增加活动量。 饮食管理：根据患者胃肠功能恢复情况逐步调整饮食，一般先从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、普食。儿童的饮食要更加注重营养均衡且易于消化，老年人要考虑其消化功能衰退的特点，选择合适的饮食种类和质地。 并发症预防及处理 出血：密切观察患者有无呕血、黑便等出血表现，一旦发生要及时处理。儿童出血可能表现不典型，要加强观察。老年人凝血功能可能较差，更要注意出血风险。 感染：预防肺部感染、切口感染等。对于长期卧床的患者，要协助其翻身、拍背，促进痰液排出，儿童和老年人都要注意预防肺部感染，儿童要避免交叉感染，老年人要注意个人卫生等。 胃肠功能紊乱：如果出现腹胀、恶心等胃肠功能紊乱情况，可采取相应的措施，如胃肠减压等，儿童和老年人的胃肠功能紊乱处理要更加谨慎，根据具体情况选择合适的方法。
胃癌前期有多种相关表现，包括消化道症状如食欲减退与消瘦、上腹部不适；消化道出血表现如黑便；其他伴随症状如乏力、恶心呕吐等，不同人群在各表现上可能有差异。 一、消化道症状相关表现 1.食欲减退与消瘦 胃癌前期可能出现食欲逐渐减退的情况，这与肿瘤影响消化道正常功能有关。患者可能原本饮食正常，但逐渐对食物缺乏兴趣，进食量减少。由于摄入不足，加上肿瘤代谢消耗等因素，体重会逐渐下降，出现消瘦的表现。例如，一些研究发现，胃癌前期患者中约有一定比例会出现不同程度的体重减轻，这是因为肿瘤细胞生长需要消耗机体营养物质，同时消化道功能受影响导致营养吸收障碍。对于不同年龄、性别的人群，这种食欲减退和消瘦的表现可能有所不同，比如老年患者可能本身基础代谢率降低，消瘦表现可能更易被忽视；女性患者可能因对自身体重变化较为敏感而更早察觉。 2.上腹部不适 上腹部常出现隐痛、胀痛等不适症状。疼痛程度不一，可为间歇性或持续性。这种不适可能没有明显的规律，与进食的关系也不明确，有时在进食后可能会加重或减轻。例如，部分患者可能在进食少量食物后就感觉上腹部饱胀不适，或者空腹时也会有隐痛。从年龄角度看，老年患者对疼痛的感知可能相对迟钝，症状可能不典型；年轻患者可能对疼痛的感受更敏锐，但也可能因为对疾病的认知不足而容易忽视。 二、消化道出血相关表现 1.黑便 胃癌前期可能出现少量消化道出血，血液在肠道内被消化后，粪便会呈现黑色，即黑便。这是因为血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，使粪便变黑。例如，通过粪便隐血试验等检查可以发现潜在的出血情况。对于有长期不良生活方式（如长期吸烟、酗酒）的人群，出现黑便更应警惕胃癌前期的可能，因为这些不良生活方式会增加消化道疾病的发生风险。不同性别方面，男性由于可能更多有吸烟、饮酒等不良生活习惯，相对女性可能更易出现因消化道问题导致的黑便情况，但这也不是绝对的，女性也可能因其他因素出现黑便。 三、其他伴随症状 1.乏力 患者可能会感到全身乏力，没有精神。这与肿瘤消耗机体能量、贫血等因素有关。贫血是胃癌前期可能伴随的情况，由于消化道出血等原因导致红细胞丢失或生成障碍，进而引起贫血，贫血会导致患者出现乏力症状。对于不同年龄段的人群，乏力的表现程度可能不同，儿童患者如果出现乏力可能会影响其正常的生长发育和活动；老年患者乏力可能会影响其日常生活自理能力。女性患者如果本身有月经失血等情况，出现乏力时更需结合其他症状综合判断是否与胃癌前期有关。 2.恶心、呕吐 部分胃癌前期患者可能会出现恶心、呕吐的症状。这可能是由于肿瘤影响消化道的正常蠕动和消化功能，导致胃排空延迟等原因引起。例如，当肿瘤生长在胃窦部时，可能会引起幽门梗阻，进而出现频繁的呕吐，呕吐物可能含有宿食等。对于儿童患者，出现恶心、呕吐需要特别注意与其他儿科常见疾病相鉴别，因为儿童的消化道解剖生理特点与成人不同，要排除其他如消化不良、胃肠道感染等疾病；对于老年患者，恶心、呕吐可能会加重其营养不良的状况，需要更加关注其营养支持等问题。