哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科
简介：
高血压、心力衰竭等疾病的诊治。
主任医师心血管内科
心悸、心慌、气短是心血管、呼吸或精神系统异常的常见表现，生理应激（如运动）或病理因素（如心律失常、心功能不全）均可引发，需结合发作频率、伴随症状及基础病史综合判断。 一、常见生理与病理原因 生理诱因包括剧烈运动、情绪激动、饮酒或咖啡因过量；病理原因中，心血管系统疾病如室上性心动过速（突发心悸、心率＞150次/分）、冠心病（胸骨后压榨痛伴心悸）、心力衰竭（活动后气短加重、下肢水肿）；呼吸系统疾病如支气管哮喘（喘息性气短、哮鸣音）、慢性阻塞性肺疾病（长期咳嗽伴活动耐力下降）；内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进（心悸伴多汗、体重下降）、低血糖（饥饿感、手抖、冷汗）；精神心理因素如广泛性焦虑障碍（持续紧张、呼吸急促）、惊恐发作（濒死感、心率骤升）。 二、非药物干预策略 优先通过生活方式调整改善症状：规律作息，避免熬夜（成年人每日保证7-8小时睡眠）；适度运动，选择快走、游泳等中等强度有氧运动，每次30分钟，每周5次，避免空腹或饭后立即运动；压力管理，采用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）缓解焦虑；饮食控制，减少咖啡因（＜400mg/日，约3杯咖啡）、高盐饮食（＜5g/日），增加富含镁的食物（菠菜、坚果）辅助调节神经功能。 三、药物治疗原则 药物需经医生评估后开具，心血管疾病如心律失常可使用β受体阻滞剂（美托洛尔，控制心率）、抗心律失常药（胺碘酮，适用于复杂心律失常）；支气管痉挛引发气短时，短期使用沙丁胺醇气雾剂（需遵循医嘱）；甲状腺功能亢进需使用甲巯咪唑等抗甲状腺药物；焦虑相关症状可在医生指导下短期使用苯二氮类药物（如阿普唑仑）。所有药物需严格遵医嘱，不可自行增减剂量或停药。 四、特殊人群注意事项 儿童若频繁非生理性心悸，需排查先天性心脏病（如室间隔缺损）、心肌炎，避免剧烈运动，优先药物保守治疗；老年人心衰风险高，气短时需限制液体摄入（＜1500ml/日），避免快速步行或爬楼；女性围绝经期因雌激素波动，可出现血管舒缩性心悸，建议规律作息并补充维生素B族；糖尿病患者需随身携带糖果预防低血糖，心悸时监测指尖血糖（＜3.9mmol/L需立即补糖）。 五、紧急就医指征 出现持续胸痛（＞5分钟）、晕厥、突发极度呼吸困难（不能平卧）、心率＞180次/分且无法缓解、血压骤降（＜90/60mmHg）、冷汗伴濒死感时，需立即拨打急救电话。若心悸/气短伴随下肢水肿、夜间憋醒、双肺湿啰音，提示心功能不全，应尽快就诊。
高血压治疗需在综合医疗机构进行，以社区卫生服务中心、二级以上医院心内科及三甲医院专科门诊为主，治疗以非药物干预为基础，必要时联合药物治疗（利尿剂、钙通道阻滞剂等），特殊人群需针对性诊疗。 一、高血压治疗的主要场所 1. 基层医疗机构：承担血压筛查、动态监测及长期管理，对轻中度无并发症高血压患者提供基础干预方案。 2. 二级医院心内科/全科：针对血压控制不佳、合并代谢疾病（如糖尿病）或药物调整需求的患者，开展全面评估。 3. 三甲医院专科门诊：处理继发性高血压（如肾性高血压）、高血压急症及多器官并发症（如心衰、脑卒中）。 4. 特殊人群协作诊疗：儿童高血压需儿科与心内科联合排查病因；老年高血压患者建议老年科与心内科协同管理。 二、高血压的核心治疗策略 1. 非药物干预（基础措施）： - 低盐饮食：每日钠摄入<5g，可降低收缩压2-8mmHg（《中国高血压防治指南2023》）。 - 体重管理：BMI<24kg/m2，减重5-10%可使收缩压下降5-20mmHg（相关研究显示）。 - 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），改善血管弹性。 - 限酒戒烟：男性日酒精≤25g，女性≤15g，戒烟可减少血压波动（《柳叶刀》研究）。 2. 药物治疗（需遵医嘱）： - 利尿剂（如氢氯噻嗪）：适用于轻中度高血压及合并水肿患者。 - 钙通道阻滞剂（如氨氯地平）：老年高血压患者常用，对血管顺应性差者效果显著。 - 血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）：合并糖尿病或蛋白尿者优先选择，保护肾功能。 - 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）：干咳副作用较少，适用于ACEI不耐受者。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童高血压：优先排查继发性病因（如肾动脉狭窄），避免使用ACEI/ARB类药物。低龄儿童（<6岁）禁用血管紧张素转换酶抑制剂，以生活方式干预（低盐、规律作息）为主。 2. 老年高血压：收缩压控制目标<150mmHg（可耐受者<140mmHg），避免快速降压。慎用β受体阻滞剂（如美托洛尔），防止掩盖低血糖症状，优先长效钙通道阻滞剂。 3. 合并糖尿病患者：首选ACEI/ARB（如缬沙坦），延缓肾功能恶化。避免非甾体抗炎药（如布洛芬），防止血压反跳及血糖波动。 4. 妊娠期高血压：禁用ACEI/ARB，首选甲基多巴或拉贝洛尔，孕期每2周监测血压。重度高血压（>160/110mmHg）需住院观察，预防子痫前期。
心肌炎患者前驱症状多为发病前1-3周的病毒感染相关症状，心脏相关症状包括心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，其他系统症状有乏力、头晕等，不同年龄人群在各症状的表现有差异。 一、前驱症状 部分心肌炎患者在发病前1~3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。这是因为病毒感染先累及全身，然后可能侵袭心肌引发炎症，不同年龄人群感染病毒后的表现可能有差异，儿童可能更易出现消化道症状，而成人相对更易有发热等全身中毒症状。 二、心脏相关症状 1.心悸 患者可自觉心跳过快、过慢或不规则等。这是由于心肌炎症影响心脏的正常电活动和节律，导致心律失常。不同年龄的人群，心悸的感受可能不同，儿童可能表述不清，但会表现出躁动不安等情况，而成人能较明确描述心悸的感觉。 2.胸痛 多数患者可出现胸痛，疼痛程度不一，可为隐痛、压榨性疼痛等。其发生机制是心肌炎症导致心肌缺血缺氧，刺激神经末梢引起疼痛。青少年及成年患者胸痛表现相对明显，而儿童由于表达能力限制，可能仅表现为哭闹、不愿活动等。 3.呼吸困难 患者会有呼吸费力的感觉，严重时可能端坐呼吸。这是因为心肌炎症影响心脏的泵血功能，导致心功能下降，肺循环淤血，从而引起呼吸困难。老年人本身心功能储备较差，患心肌炎时更容易出现呼吸困难且症状可能更严重；儿童若心肌炎导致心功能不全，也会迅速出现呼吸困难，影响呼吸功能。 4.水肿 病情较重的患者可能出现水肿，常见于下肢，严重时可波及全身。这是因为心功能不全导致体循环淤血，静脉回流受阻，体液潴留引起水肿。老年人肾脏功能相对减退，对体液的调节能力下降，患心肌炎出现水肿时可能更难消退；儿童若发生水肿，需密切观察其液体摄入和排出情况，因为儿童的体液平衡调节能力相对较弱。 三、其他系统症状 1.乏力 患者常感到全身疲倦、没有力气。这是因为心肌炎症影响心脏的正常功能，身体各组织器官供血供氧不足，从而导致乏力。各个年龄段的患者都会出现乏力症状，但不同年龄人群乏力的表现形式不同，儿童可能表现为活动耐力下降，不愿意玩耍等；成人则表现为日常活动受限，如不能正常上班、做家务等。 2.头晕 部分患者会出现头晕症状，严重时可能发生晕厥。这是由于心肌炎症导致心输出量减少，脑部供血不足引起。老年人本身脑血管调节功能可能下降，患心肌炎出现头晕时更要警惕发生意外；儿童若频繁头晕，需排查是否存在心源性脑供血不足的情况。
陈旧性心梗有危险，其危险主要源于心肌不可逆损伤引发的心脏结构与功能改变，易诱发心律失常、心力衰竭、猝死等严重并发症，尤其合并基础疾病或不良生活方式者风险更高。 一、危险核心机制：心肌坏死与心脏结构重塑。心肌梗死后心肌细胞死亡，被瘢痕组织替代，导致心脏泵血功能下降，舒张期充盈受限，收缩力减弱，长期可引发心功能不全。 二、主要危险表现： 1. 心律失常：瘢痕组织导致电传导异常，室性早搏、室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常发生率高，可能引发猝死。 2. 心力衰竭：心肌收缩力下降，射血分数降低，出现呼吸困难、水肿、乏力等症状，影响生活质量与寿命。 3. 心源性休克：严重时心脏排血量锐减，器官灌注不足，出现血压下降、意识障碍等危及生命。 4. 猝死：陈旧性心梗患者因心肌电不稳定或循环衰竭，猝死风险是非心梗人群的2-3倍，无预警猝死占比约15%。 三、影响危险程度的关键因素： 1. 年龄：≥75岁患者心肌修复能力弱，瘢痕组织更广泛，并发症风险增加30%以上。 2. 基础疾病：合并高血压、糖尿病、血脂异常者，血管病变进展加速，心脏事件风险升高40%-60%；肾功能不全者药物代谢减慢，药物毒性增加。 3. 生活方式：吸烟使血管内皮功能障碍加重，酗酒导致心肌能量代谢紊乱，缺乏运动致心脏储备能力下降，均增加并发症发生概率。 4. 既往心梗史：再次心梗发生率高，尤其是合并多支血管病变者，二次心梗后死亡率超50%。 四、特殊人群注意事项： 1. 老年患者：常合并多系统疾病，症状隐匿，需定期监测心电图、BNP、心脏超声，避免忽视胸闷、乏力等非典型症状。 2. 糖尿病患者：需严格控制糖化血红蛋白＜7%，避免微血管病变加速心脏重构，优先选择血管紧张素受体拮抗剂类药物改善心脏重构。 3. 女性患者：因雌激素波动影响，心梗后心理压力调节能力差，需加强心理干预，同时注意更年期症状与心脏症状鉴别，避免漏诊。 五、预防与管理原则： 1. 定期复查：每6-12个月检测肌钙蛋白、BNP、心电图，每年评估心脏超声，监测心功能变化。 2. 药物干预：需长期服用抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等，改善心肌重构。 3. 非药物干预：控制体重、戒烟限酒，每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），避免剧烈运动诱发缺血；采用地中海饮食，减少饱和脂肪酸摄入。
肺动脉高压难完全根治但可通过规范治疗控制病情改善生活质量，药物治疗涵盖前列环素类、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂，非药物干预包括氧疗、运动康复，儿童患者治疗需谨慎并优先评估非药物措施，育龄女性妊娠风险高需孕前评估制定管理方案，有基础病史患者需重点关注基础疾病规范治疗协同控制。 一、肺动脉高压的治疗现状 肺动脉高压目前难以完全根治，但可通过规范治疗有效控制病情、改善症状及提高生活质量。治疗主要涵盖药物治疗、非药物干预等方面。 （一）药物治疗 1.前列环素类药物：如依前列醇等，可扩张肺动脉血管，降低肺动脉压力，通过静脉或皮下给药途径发挥作用，能缓解患者气短等症状。 2.内皮素受体拮抗剂：例如波生坦等，可阻断内皮素受体，减少血管收缩和重塑，从而降低肺动脉压力。 3.磷酸二酯酶-5抑制剂：如西地那非等，能通过抑制磷酸二酯酶-5活性，增加环磷酸鸟苷水平，松弛血管平滑肌，降低肺动脉压力。 （二）非药物干预 1.氧疗：对于存在低氧血症的肺动脉高压患者，规范氧疗可改善机体缺氧状态，减轻肺动脉高压相关症状，延缓病情进展。 2.运动康复：适度的有氧运动（如步行、踏车等）有助于提高患者运动耐力，改善心肺功能，但需在专业医生指导下根据患者病情制定个性化运动方案。 二、特殊人群相关情况 （一）儿童患者 儿童肺动脉高压的治疗需格外谨慎，药物选择需充分考虑儿童的生理特点及药物安全性，优先评估非药物干预措施的可行性，如针对先天性心脏病相关儿童肺动脉高压，需尽早对基础心脏疾病进行评估与干预，以最大程度保障儿童生长发育及心肺功能正常。 （二）育龄女性患者 育龄女性肺动脉高压患者妊娠风险较高，妊娠可能加重心肺负担，导致病情恶化。因此，此类患者需在妊娠前充分评估病情，与医生共同制定妊娠管理方案，必要时需采取避孕措施或谨慎选择妊娠时机，以降低妊娠相关风险。 （三）有基础病史患者 对于由先天性心脏病、结缔组织病等基础疾病引发的肺动脉高压患者，需重点关注基础疾病的规范治疗，如先天性心脏病患者需根据病情评估是否进行手术矫正等治疗，同时密切监测肺动脉高压情况，协同控制基础疾病与肺动脉高压，以改善整体预后。 综上，肺动脉高压虽不能完全根治，但通过规范的药物治疗、非药物干预及针对特殊人群的个体化管理，可有效控制病情，显著改善患者生活质量。