华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科
简介：
小儿哮喘的诊治。
副主任医师儿科
新生儿溶血性黄疸由母婴血型不合致母亲抗体入胎儿体内破坏红细胞产大量胆红素，新生儿肝处理能力不完善引发；临床表现为皮肤等黄染，严重时精神萎靡等；检查诊断包括血型、胆红素测定及溶血相关检查；治疗有光照、药物、换血疗法；护理需皮肤、喂养、病情观察；家长要密切关注新生儿黄疸异常情况，按医嘱治疗随访，护理时注意保暖等。 一、新生儿溶血性黄疸的发病机制 新生儿溶血性黄疸主要是由于母婴血型不合，如ABO血型不合或Rh血型不合等，母亲体内的抗体通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿红细胞，导致红细胞大量溶解，产生大量胆红素，而新生儿肝脏处理胆红素的能力尚未完善，从而引起黄疸。 二、新生儿溶血性黄疸的临床表现 患儿皮肤、黏膜、巩膜出现黄染，黄疸程度可轻重不一，严重时可能出现精神萎靡、拒奶等表现。 三、新生儿溶血性黄疸的检查诊断 1.血型检查：检测母婴血型，若存在血型不合情况，有助于考虑溶血性黄疸的可能。 2.胆红素测定：测定血清胆红素水平，了解黄疸的严重程度，如总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等指标，总胆红素升高提示存在黄疸，间接胆红素升高为主常见于溶血性黄疸。 3.溶血相关检查：如Coombs试验、抗体释放试验等，可明确是否存在溶血及溶血的类型。 四、新生儿溶血性黄疸的治疗措施 1.光照疗法 原理：通过光照使胆红素转化为水溶性的异构体，易于从胆汁和尿液中排出。 适用情况：适用于大部分新生儿溶血性黄疸，一般根据黄疸程度选择合适的光照强度和时间。对于足月儿，胆红素水平在205μmol/L（12mg/dl）左右可考虑光照疗法；对于早产儿，需根据日龄、体重等因素综合判断。 2.药物治疗：使用肝酶诱导剂等药物，如苯巴比妥，可增加肝脏处理胆红素的能力，但需严格掌握用药指征，避免低龄儿童不恰当使用。 3.换血疗法 适用情况：当胆红素水平极高，如足月儿血清胆红素＞342μmol/L（20mg/dl），早产儿体重1500g者血清胆红素＞256μmol/L（15mg/dl），或出现早期胆红素脑病表现时，应考虑换血疗法。 作用：可迅速降低胆红素水平，换出致敏红细胞和抗体，避免胆红素脑病的发生。 五、新生儿溶血性黄疸的护理要点 1.皮肤护理：密切观察皮肤黄染的部位、范围和程度变化，保持皮肤清洁，防止破损感染。 2.喂养护理：保证患儿充足的营养摄入，提倡早期喂养，促进胎便排出，从而减少胆红素的肠肝循环。对于母乳喂养的患儿，可增加喂养次数；对于配方奶喂养的患儿，要保证奶量的充足。 3.病情观察：密切观察患儿的精神状态、反应、体温、呼吸等情况，如出现拒奶、嗜睡、抽搐等异常表现，应及时报告医生进行处理。 六、特殊人群（新生儿）的温馨提示 新生儿由于各器官功能发育尚未成熟，对于溶血性黄疸的耐受能力较差。家长需密切关注新生儿黄疸情况，若发现黄疸出现过早（出生后24小时内）、进展过快、程度过重或消退延迟等异常情况，应及时带新生儿就医。同时，要按照医生的建议进行治疗和随访，定期监测胆红素水平等指标，确保新生儿健康成长。在护理过程中要注意保暖，保持环境的舒适和安静，减少对新生儿的不良刺激。
三个半月宝宝（13周龄）的发育指标涵盖生理、运动、认知、语言及社交情感五大维度，需关注生长参数、运动能力、感官反应及互动能力的综合发展。 一、生理发育指标： 1. 体重：WHO儿童生长标准显示，男婴平均体重约6.3kg，女婴约5.9kg，个体差异范围约4.5~8.5kg，每周增长约150~200g，低于下限或增长缓慢需排查营养摄入不足或健康问题。 2. 身高：男婴平均63.0cm，女婴约61.5cm，范围58.0~67.5cm，身长增长速率约每周0.5~0.7cm，受遗传、睡眠及营养共同影响，家长可通过记录身高曲线监测增长趋势。 3. 头围：平均约42.5cm，范围39.0~45.0cm，反映脑容量发育关键指标，若持续低于下限（39.0cm）需警惕小头畸形风险，超过上限（45.0cm）结合囟门张力评估是否存在脑积水可能。 二、大运动发育指标： 1. 颈部控制：俯卧时能抬头至45°~90°并保持稳定，头部可短暂左右旋转（±45°），仰卧时头后仰角度减少至30°内，竖直抱姿时能主动保持头部中立位，支撑力需达到体重的60%以上。 2. 翻身尝试：部分宝宝能从仰卧向侧卧翻身，腹部支撑时可短暂抬胸（10°~15°），躯干肌肉力量较3月龄时提升50%，但完整翻身动作（俯卧转仰卧）仍需进一步锻炼。 三、精细运动发育指标： 1. 手眼协调：视线追随移动物体至180°范围，能主动伸手触碰悬挂玩具（距离15~20cm），手腕可做小幅度旋转动作（如拧玩具旋钮），手眼协调误差≤5cm。 2. 抓握动作：握持反射基本消失，出现有意识抓握（拇指与食指对合），能握住直径≥2cm的圆形玩具并保持10秒以上，精细动作评分达4~5分（参考贝利婴幼儿发展量表）。 四、认知与语言发育指标： 1. 视觉追踪：能辨别红、黄等高饱和度色彩，视线追随人脸轮廓移动速度达10°/秒，对黑白对比图（对比度≥70%）注视时间延长至15秒以上，立体视觉开始形成。 2. 听觉定位：对熟悉声音（如妈妈说话）有转向反应（转头角度≥45°），能分辨不同音调（如“高音”“低音”），声音定位误差≤30°，对突然声响（≥60分贝）表现短暂惊吓反射。 3. 发声表现：发出连续元音（如“ah”“eh”）及辅音组合（如“ba”），声音频率范围200~500Hz，能模仿简单音节，咿呀发声时长每天累计≥15分钟。 五、社交与情感发育指标： 1. 互动回应：被逗弄时出现有意识微笑（眼周肌肉参与），注视人脸时间达10秒以上，可通过拍手、点头等动作回应家长指令，社交互动评分达8分以上（0~10分量表）。 2. 情绪表达：哭闹伴随明确情境（饥饿时哭声频率增加，疼痛时哭声尖锐），安静时表现愉悦状态（如吸吮手指、蹬腿），对周围环境刺激（如摇铃）有主动探索欲望，互动游戏参与度提升。 温馨提示：早产宝宝（矫正月龄＜13周）需采用矫正月龄评估发育水平，每1~2周监测体重增长≥150g为正常；若宝宝持续无法抬头45°、对声音无定位反应、无咿呀发声或哭闹时伴随异常姿势，应及时就医排查发育迟缓或神经肌肉问题。
为帮助宝宝断奶，可逐渐减少母乳喂养次数且月龄适配、考虑生活方式影响；增加辅食喂养量和种类且注意辅食种类及有食物过敏史宝宝的特殊情况；选择合适替代饮品且考虑不同年龄宝宝特点；妈妈要注意乳房护理及心理安抚，对早产儿更需细心呵护。 1.月龄适配：对于6个月以上的宝宝，可从减少一次母乳喂养开始，比如原本每天喂5次母乳，先减少为4次，选择宝宝不太饿或者比较容易接受的时间段开始调整，像白天的某一次辅食后进行尝试，这样能让宝宝有个适应过程，因为随着月龄增加，宝宝对母乳的依赖会逐渐降低，同时对辅食的接受度在提高。 2.生活方式影响：如果宝宝平时活动量较大，在减少母乳喂养次数时可能需要更谨慎一些，适当先从活动量相对小的时间段开始调整，避免宝宝因为饥饿感增加而产生不适。 增加辅食喂养量和种类 1.辅食种类：4-6个月起就可以逐渐添加辅食，到断奶时要确保辅食种类丰富，包括谷物类（如米粉、面条）、蔬菜类（如胡萝卜、菠菜）、水果类（如苹果、香蕉）、肉类（如猪肉、鸡肉）等。例如7-9个月的宝宝可以吃软烂的米粥、菜泥、水果泥，9-12个月的宝宝能吃碎碎面、小块的蒸蛋、剁碎的肉类等，通过丰富的辅食种类为宝宝提供全面的营养，满足其生长发育对各种营养素的需求，当宝宝从辅食中获取到足够营养后，对母乳的依赖会自然降低。 2.病史因素：若宝宝有食物过敏史，在添加辅食时要特别注意避开易过敏食物，比如明确对牛奶蛋白过敏的宝宝，添加辅食时就不能选择普通的配方奶米粉等，而要选择深度水解蛋白或氨基酸配方的辅食产品，并且添加新辅食时要遵循少量添加、观察有无过敏反应的原则。 选择合适的替代饮品 1.饮品选择：可以用配方奶来替代部分母乳，1岁以内的宝宝还是要以配方奶为主，选择适合宝宝年龄段的配方奶，每天保证一定的奶量摄入，比如1岁左右的宝宝每天配方奶摄入量可以维持在500-600毫升左右，配方奶能为宝宝提供蛋白质、脂肪、钙等多种重要营养素。对于1岁以上的宝宝，可以逐渐引入纯牛奶，但要注意观察宝宝饮用后是否有不适反应，如腹泻、皮疹等。 2.年龄因素：不同年龄的宝宝对饮品的接受和耐受情况不同，1岁以内的宝宝肠道功能相对较弱，配方奶的营养成分更适合其消化吸收，而1岁以上的宝宝消化系统逐渐完善，可以逐步过渡到纯牛奶等饮品，但也不能过早完全脱离奶类，因为奶类在这个阶段依然是重要的营养来源。 妈妈配合的注意事项 1.乳房护理：妈妈在断奶期间可能会出现乳房胀痛的情况，要注意避免挤压乳房，可以适当使用冷毛巾外敷来缓解胀痛，但不要过度挤压，以免引起乳腺炎等问题。如果胀痛比较严重，持续时间较长，要及时就医检查。 2.心理安抚：妈妈要给予宝宝更多的情感陪伴，在减少母乳喂养次数时，用拥抱、亲吻等方式让宝宝感受到爱没有因为断奶而减少，让宝宝有足够的安全感，因为断奶对宝宝来说也是一个心理上的适应过程，妈妈的情感支持很重要。对于特殊人群如早产儿，在断奶时更要密切关注宝宝的情绪和身体反应，因为早产儿可能对环境变化更敏感，需要妈妈更加细心地呵护，通过更温柔的方式逐步引导宝宝适应断奶过程。
检查小儿哮喘的主要手段包括临床表现评估、肺功能检测、过敏原特异性检测、胸部影像学检查及气道炎症标志物检测。这些手段需结合患儿年龄、病史及生活环境综合应用，其中肺功能检测为诊断金标准，临床表现评估是早期筛查关键。 一、临床表现评估 1. 症状记录：详细记录喘息发作的频率、持续时间、诱发因素（如运动、尘螨暴露）、缓解方式及伴随症状（如夜间憋醒、活动后呼吸急促）。年龄＜3岁儿童因表达能力有限，需家长通过日常观察记录发作规律，重点关注与过敏环境接触后的症状变化。 2. 体征观察：检查时观察胸廓起伏对称性、有无三凹征，听诊肺部是否存在双肺弥漫性哮鸣音。6岁以上儿童可通过深吸气后屏气，感受呼气期是否有持续高调哮鸣音，避免与呼吸音混淆。 二、肺功能检测 1. 基础肺功能测定：采用支气管舒张试验（沙丁胺醇吸入后FEV1改善≥12%）或激发试验（组胺/运动诱发FEV1下降≥20%），适用于6岁以上能配合的儿童，其中FEV1/FVC比值＜70%提示气道阻塞。低龄儿童需在检查前1小时避免进食，防止检查中呕吐误吸。 2. 替代检测方法：年龄＜5岁儿童可采用潮气呼吸肺功能（TBF），通过呼吸阻力（Raw）、顺应性（Crs）参数辅助判断，或采用强迫振荡技术（FOT），检查时无需呼气指令，适合不配合患儿，结果需结合临床综合解读。 三、过敏原特异性检测 1. 血清特异性IgE检测：通过酶联免疫吸附法检测尘螨、花粉等吸入性过敏原，特异性IgE≥0.35kU/L为阳性，适用于有过敏史患儿，若同时合并典型哮喘症状且总IgE＞200kU/L，提示过敏性哮喘可能性高。检查前3天需停用抗组胺药物。 2. 皮肤点刺试验：将过敏原提取液点刺前臂皮肤，观察20分钟内风团直径≥3mm为阳性，6岁以上儿童适用。过敏体质患儿检查后需在医院观察30分钟，避免局部红肿加重诱发喘息，检查前2周停用抗组胺药物，1周停用糖皮质激素鼻喷剂。 四、胸部影像学检查 1. X线胸片：急性发作期可见肺野透亮度增加、肋间隙增宽，缓解期可能无异常或显示肺纹理增多。怀疑合并肺炎时需优先排查，避免与哮喘症状混淆。检查时需保护甲状腺及生殖器官，婴幼儿需使用铅防护衣。 2. 高分辨率CT（HRCT）：仅用于鉴别支气管扩张或肺纤维化等合并症，适用于中重度哮喘患儿，检查前需签署知情同意书，低龄儿童需在镇静状态下完成，避免呼吸伪影影响结果。 五、特殊情况评估 1. 气道炎症标志物检测：诱导痰嗜酸性粒细胞计数（Eos＞3%提示嗜酸性炎症）或呼出气一氧化氮（FeNO＞35ppb提示高气道炎症），适用于中重度哮喘患儿激素治疗前评估，诱导痰检测需提前2小时禁食，检查中避免剧烈咳嗽。 2. 家族史整合：一级亲属有哮喘史的患儿，出现喘息症状时需提前告知医生，必要时在缓解期增加过敏原检测项目，检查后避免患儿接触已知过敏原，防止诱发急性发作。 婴幼儿无法配合检查时，家长需提前通过玩具、动画片分散注意力，减少哭闹对结果的影响；长期使用抗组胺药物的患儿应停药1-2周后再进行过敏原检测，确保结果准确性。
小孩发烧39度反复时间因人而异，受病因（病毒、细菌感染等）、自身因素（年龄、体质）及应对措施（物理降温、药物降温、休息、补水）影响，普通病毒性感冒致烧通常3-5天恢复，细菌感染等复杂情况可能更长，超3天反复高烧等异常要及时就医。 影响反复发烧天数的因素 病因方面 病毒感染：普通病毒性感冒导致的发烧39度，多数孩子的免疫系统在3-5天内开始发挥作用来对抗病毒，体温逐渐下降恢复正常。但如果是流感病毒引起的发烧，相对普通病毒感染可能病程会稍长一些，一般也在5-7天左右体温逐渐平稳，但也有个体差异。 细菌感染：比如化脓性扁桃体炎等细菌感染导致的发烧39度，如果没有得到有效的抗感染治疗，发烧可能会反复，而且病程会延长，可能需要积极使用抗生素治疗后，随着感染得到控制，体温才会逐渐恢复正常，这个过程可能需要1周左右甚至更久，具体取决于感染的严重程度和孩子对治疗的反应。 孩子自身因素 年龄：年龄较小的婴儿，自身免疫系统发育还不完善，对于发烧39度的情况，恢复相对可能更慢一些。而较大的儿童免疫系统相对更成熟些，恢复时间可能相对短一些。例如6个月-2岁的婴幼儿，在应对感染导致的发烧39度时，恢复时间可能比3岁以上儿童稍长。 体质：本身体质较好的孩子，在面对发烧39度时，身体的抵抗力相对较强，可能恢复得更快些；而体质较弱、有基础疾病的孩子，如患有先天性心脏病、营养不良等疾病的孩子，发烧39度反复的时间可能会更长，而且病情相对更复杂，需要更谨慎的处理。 应对发烧39度的措施及对恢复时间的影响 物理降温：可以用温水擦拭孩子的额头、颈部、腋窝、腹股沟等部位，通过水分蒸发来带走热量，帮助降温。这种物理降温方法可以在一定程度上缓解孩子发烧39度的不适，并且不会对孩子造成药物方面的副作用，如果正确操作，有助于体温尽快下降，可能会缩短发烧反复的时间。但物理降温的效果因人而异，对于一些孩子可能降温效果明显，而对于另一些孩子可能效果有限。 药物降温：当孩子发烧39度且伴有明显不适时，可以遵医嘱使用退烧药（但要注意低龄儿童用药禁忌等情况），使用退烧药后如果体温能得到有效控制，也有助于缩短发烧反复的时间。例如对乙酰氨基酚，适用于3个月以上的儿童，合理使用能帮助孩子降低体温，缓解不适，使身体有更好的状态去对抗感染，从而促进恢复。 保证休息：让孩子多休息，充足的睡眠有助于孩子的身体恢复，免疫系统发挥作用来对抗感染，对于发烧39度的恢复是有利的，如果孩子休息不好，可能会影响身体的恢复进程，导致发烧反复的时间延长。 补充水分：发烧时孩子身体会丢失较多水分，要多给孩子喝温水，保持身体水分充足，这样有助于新陈代谢，也有助于体温的调节，对发烧的恢复有帮助，能间接影响发烧反复的天数。 对于小孩发烧39度反复的情况，家长要密切观察孩子的精神状态、体温变化等情况，如果发烧持续时间过长（超过3天仍反复高烧不退）、孩子精神状态极差、出现抽搐等其他异常表现，要及时带孩子就医，进行相关检查，明确病因，以便采取更针对性的治疗措施，促进孩子尽快恢复健康。