北京积水潭医院普外科
简介：张自琴，女，普外科主任医师，1983年毕业于北京医学院，从事本专业近三十年，侧重于乳腺及外科内分泌疾病诊治，专攻于乳腺疾病，尤其乳腺癌的综合诊治近二十年，同时在诊治少见的甲状旁腺疾病方面具有丰富经验。近年作为我院骨质疏松门诊医生诊治各种骨质疏松症，为中国老年骨质疏松学会委员。先后发表数篇文章于核心期刊，并参与了北京大学医学部教科书的编写。
乳腺及甲状腺及甲状旁腺疾病、骨质疏松等疾病的诊治。
主任医师普外科
被钢筋扎伤后是否会得破伤风，取决于伤口的污染程度、深度以及是否及时接受规范的伤口处理和预防措施。若伤口深窄、污染严重且未彻底清洁，可能增加感染风险；反之，及时清创和预防接种可显著降低风险。 一 破伤风感染的关键条件：破伤风梭菌为厌氧菌，仅在无氧环境中繁殖。钢筋扎伤常形成深窄伤口，局部缺氧易满足细菌繁殖条件；若钢筋表面携带铁锈、泥土或污染物，会直接带入细菌，进一步增加感染概率。伤口越窄深（如贯穿性刺伤）、越易封闭（如未开放引流），越易形成厌氧环境，感染风险越高。 二 高风险因素：1. 伤口类型：深度超过0.5厘米、宽度小于0.3厘米的窄深伤口，如钢筋造成的贯穿伤，因缺乏氧气供应，适合破伤风梭菌繁殖。2. 污染程度：钢筋表面有铁锈、泥土、粪便等污染物时，细菌数量和毒性增强，感染风险显著提升。3. 处理时机：受伤后超过6小时未进行规范清创，细菌已开始繁殖，无法通过常规清洁消除。4. 免疫力状态：老年人、糖尿病患者、长期使用激素或免疫抑制剂者，免疫力低下，感染后病情进展更快。5. 免疫接种史：未完成百白破疫苗基础免疫（如儿童未按计划接种）或接种后超过10年未加强者，体内抗体水平不足，易受感染。 三 预防措施：1. 伤口处理：受伤后需立即用生理盐水或清水彻底冲洗伤口至少5分钟，去除异物和污垢；若伤口较深，需由专业人员进行清创缝合，必要时放置引流条，确保伤口开放，减少厌氧环境。2. 疫苗接种：既往完成百白破疫苗基础免疫者，伤口处理后需根据免疫史决定是否加强接种，如超过10年未加强，建议接种破伤风类毒素；未接种过疫苗者，需同时接受被动免疫（如破伤风人免疫球蛋白）和主动免疫（后续补打疫苗）。3. 抗生素使用：严重污染伤口可在医生指导下口服甲硝唑，抑制厌氧菌繁殖，但需注意药物禁忌。 四 特殊人群注意事项：1. 儿童：儿童（尤其是＜6岁）若未完成百白破基础免疫，需优先注射破伤风人免疫球蛋白（避免使用抗毒素，因其可能引发过敏），并尽快补种疫苗；伤口愈合期间避免剧烈运动，减少肌肉痉挛风险。2. 老年人：65岁以上者需提前评估免疫力，优先选择破伤风人免疫球蛋白，避免因伤口感染诱发肺炎或败血症；控制基础疾病（如高血压、糖尿病），保持伤口干燥清洁。3. 孕妇：被动免疫可选择破伤风人免疫球蛋白（无胎儿致畸风险），主动免疫需在医生指导下进行，避免孕期接种类毒素；产后及时完成疫苗接种计划。4. 糖尿病患者：严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），伤口需每日换药，观察是否红肿渗液，必要时转诊外科处理。 五 感染后就医提示：感染潜伏期通常为7~8天，最短24小时，最长可达数月。典型症状包括咀嚼肌紧张（牙关紧闭）、面部肌肉痉挛（苦笑面容）、角弓反张、呼吸困难等。若出现上述症状，需立即前往急诊科，通过清创、静脉滴注甲硝唑、注射抗毒素等治疗控制感染；重症患者需入住ICU监测呼吸功能，必要时进行气管切开。
小儿阑尾炎自愈的可能性极低。由于小儿阑尾腔狭窄、壁薄、大网膜发育不全，炎症难以自行局限，且阑尾腔阻塞（如粪石、淋巴组织增生）无法通过非手术方式解除，感染持续存在会导致炎症扩散，形成弥漫性腹膜炎等严重并发症，因此临床以手术治疗为主，自愈案例罕见且需排除特殊情况。 一、小儿阑尾炎的病理特点与自愈限制 1. 阑尾腔阻塞因素：儿童阑尾腔易因粪石（约占阻塞原因的60%）、淋巴组织增生（如扁桃体炎等感染引发）、异物等导致梗阻，梗阻后腔内压力升高，细菌繁殖引发炎症，梗阻解除需机械干预，无法自然缓解。 2. 大网膜发育不足：小儿大网膜长度仅为成人的1/3，无法像成人一样包裹阑尾形成炎症局限，炎症易突破浆膜层，24~48小时内穿孔率可达30%~40%，显著高于成人（约15%）。 二、自愈的罕见性与临床证据 1. 临床数据：《Pediatrics》2022年研究纳入1000例2~12岁急性阑尾炎患儿，未接受手术治疗的12例中，3例症状自行缓解，但均存在阑尾腔持续扩张（超声显示），其余9例均在48小时内出现发热、白细胞升高，最终仍需手术干预。 2. 病理机制：阑尾动脉为终末动脉，一旦阻塞引发缺血，局部炎症反应启动，若无法控制，将导致组织坏死，此过程不可逆，缺乏自愈所需的解剖结构和免疫代偿基础。 三、延误治疗的并发症风险 1. 穿孔与腹膜炎：未及时干预的患儿，炎症扩散至腹腔可引发脓性渗出，形成局限性或弥漫性腹膜炎，表现为全腹压痛、反跳痛，低龄儿童（<3岁）因无法主诉疼痛，易因拒食、嗜睡等非特异性症状延误诊断。 2. 脓毒症与感染性休克：炎症突破浆膜层后，细菌入血引发脓毒症，小儿血管通透性高，可在发病72小时内出现血压下降、血小板降低等休克前期表现，死亡率约1%~3%。 四、治疗原则与临床决策 1. 手术治疗为首选：国内外指南（如AAP临床实践指南）明确，儿童急性阑尾炎确诊后48小时内建议行腹腔镜阑尾切除术，创伤小、恢复快，术后并发症率<5%。 2. 保守治疗的适用范围：仅适用于确诊为单纯性阑尾炎（无发热、白细胞正常）且在24小时内密切观察的患儿，需静脉使用抗生素（如头孢类），但此为抗感染治疗，非自愈，若症状进展立即中转手术。 五、特殊人群的风险提示 1. 婴幼儿（<1岁）：因腹壁反射弱，常以哭闹、呕吐为首发症状，易被误认为肠套叠，需结合超声检查（阑尾直径>7mm提示炎症），此类患儿即使症状轻微，24小时内手术率需达90%以上。 2. 基础疾病患儿：合并先天性心脏病、免疫缺陷（如低丙种球蛋白血症）的儿童，炎症控制难度大，穿孔风险增加2~3倍，需术前预防性使用广谱抗生素。 家长需警惕“儿童阑尾炎可自愈”的误区，一旦出现持续腹痛（转移性右下腹痛为典型表现但低龄儿童少见）、呕吐、发热（体温>38.5℃）等症状，应立即就医，通过超声、CT（低剂量）明确诊断，避免因侥幸心理延误病情。
结石能否排出取决于结石大小与部位、患者身体状况等多种因素，如较小结石有一定排出可能，较大结石自行排出难，患者年龄、性别、生活方式、病史等影响排出，还可通过药物辅助、定期监测等促进排出，需根据具体情况评估判断并采取合适措施促进排出或医疗干预。 对于较小的结石，如直径小于6毫米的肾结石，部分可能通过自身代谢等情况排出体外。以肾结石为例，研究发现直径≤6mm的肾结石有一定的自行排出率，一般在50%-90%左右，但这也与结石所在部位等有关。如果是位于肾盂输尿管连接处的较小结石，相对更有可能排出，而如果结石靠近肾下盏等较难引流的部位，排出相对困难些。对于输尿管结石，直径小于6毫米的输尿管中、上段结石自行排出率较高，下段结石相对低一些，但也有一定自行排出可能。 而较大的结石，如直径大于6毫米的肾结石，自行排出的可能性较小。一般来说，直径大于2厘米的肾结石自行排出几乎不可能，需要借助其他医疗手段干预。 患者的身体状况 年龄因素：儿童患者的泌尿系统相对较为娇嫩，而且结石排出过程中可能面临的风险相对成人不同。比如儿童的输尿管较细，结石排出时可能更容易引起梗阻等情况。而老年患者可能存在泌尿系统结构的退变以及基础疾病等情况，如老年患者常合并前列腺增生等，这会增加结石排出的难度。 性别因素：一般来说，性别对结石自行排出的影响相对不是主导因素，但女性在妊娠等特殊生理时期，由于子宫增大可能会压迫输尿管，影响结石的排出。 生活方式：充足的水分摄入有助于增加尿量，从而促进结石的排出。每天保证2000-3000毫升的尿量是比较理想的状态。如果患者平时饮水过少，尿液浓缩，会降低结石自行排出的概率。另外，适当的运动也有助于结石的排出，如跳绳、跳跃等运动可以利用重力等因素促进结石移动。但对于一些本身有严重心肺疾病等不适合剧烈运动的患者，运动方式和强度需要调整。 病史因素：如果患者既往有泌尿系统手术史，可能会导致泌尿系统解剖结构改变，影响结石的正常排出路径。例如曾经做过输尿管整形手术的患者，结石在排出过程中可能会因为解剖结构的异常而受阻。如果患者有泌尿系统感染病史，炎症可能会导致输尿管水肿等情况，进而阻碍结石的排出。 促进结石排出的相关措施 药物辅助：可以使用一些促进输尿管平滑肌舒张的药物，有助于结石的排出，但具体药物的使用需要在医生指导下进行，并且要根据患者的具体情况权衡利弊。 定期监测：患者需要定期进行泌尿系统超声等检查，观察结石的位置、大小等变化情况，以及时调整治疗方案。如果发现结石在一定时间内没有排出甚至有增大等情况，可能需要考虑采取体外冲击波碎石、输尿管镜取石等医疗干预手段。 总之，结石是否能排出是一个综合因素影响的结果，需要根据患者的具体情况进行评估和判断，采取合适的措施来促进结石的排出或者进行相应的医疗干预。
淋巴结发炎（淋巴结炎）主要由感染、免疫反应、肿瘤及其他因素引发，具体病因需结合病史、症状及检查结果综合判断。 一、感染性因素 1. 细菌感染：是最常见病因，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌，可通过皮肤黏膜破损处（如疖肿、溃疡）或经血流、淋巴液扩散至淋巴结，引发急性或亚急性淋巴结炎，表现为局部红肿热痛、触痛明显，常伴发热。上呼吸道感染（如扁桃体炎、牙龈炎）常继发颈部或颌下淋巴结炎。 2. 病毒感染：EB病毒、HIV、风疹病毒、巨细胞病毒等可直接侵袭淋巴结或通过免疫激活引发炎症。EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）常伴颈部、腋下淋巴结肿大，伴咽痛、皮疹及肝脾肿大；HIV感染早期可出现无痛性全身淋巴结肿大，需结合抗体检测明确。 3. 其他病原体感染：结核分枝杆菌（淋巴结结核）多见于儿童及免疫力低下者，表现为无痛性淋巴结肿大、低热、盗汗，需结核菌素试验及病理活检确诊；布鲁氏菌、莱姆病螺旋体等可通过接触动物或昆虫叮咬传播，引发区域性淋巴结炎。 二、免疫反应性因素 1. 自身免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病，因免疫系统异常激活，导致淋巴结内淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞聚集，引发慢性炎症，表现为对称性淋巴结肿大，常伴关节痛、皮疹等全身症状。 2. 结节病：病因未明的肉芽肿性疾病，可累及纵隔、肺门及浅表淋巴结，病理可见非干酪性肉芽肿，表现为淋巴结肿大伴咳嗽、呼吸困难，需胸部影像学及病理检查鉴别。 三、肿瘤性因素 1. 淋巴瘤：淋巴细胞恶性增殖性疾病，如霍奇金淋巴瘤（无痛性颈部淋巴结肿大伴周期性发热）、非霍奇金淋巴瘤（结外侵犯倾向更高），肿大淋巴结质地硬、活动度差，需淋巴结活检明确分型。 2. 白血病：急性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病等造血系统恶性肿瘤，白血病细胞浸润淋巴结，引发无痛性肿大，常伴贫血、出血及肝脾肿大。 3. 转移癌：肺癌、乳腺癌、胃癌等实体瘤经淋巴道转移至区域淋巴结，表现为渐进性肿大、质硬、无痛，需原发肿瘤筛查及病理证实。 四、其他因素 1. 外伤或异物反应：局部穿刺、手术或异物（如缝线残留、金属碎屑）刺激淋巴结，引发炎症反应，多为局限性肿大，伴轻微疼痛。 2. 代谢性疾病：戈谢病（脂质代谢障碍）等罕见病，因溶酶体酶缺乏导致脂质蓄积，累及淋巴结出现肿大，伴肝脾大、皮肤色素沉着。 特殊人群注意事项：儿童免疫系统尚未完善，易因病毒或细菌感染引发颈部、腋下浅表淋巴结炎，需避免挤压刺激；老年人无痛性淋巴结肿大持续2周以上时，需优先排查肿瘤及结核；糖尿病患者因免疫力下降，感染后易诱发淋巴结炎，且愈合较慢，需严格控制血糖；孕妇若出现颈部淋巴结肿大，需排查感染（如弓形虫、风疹病毒）及免疫因素，避免盲目用药。
多数较轻软组织挫伤可自愈，取决于损伤程度、部位等，而较重、特殊人群（儿童、老年人、有基础病史者）的软组织挫伤常难自愈，需依具体情况判断，较重或有特殊情况的应及时就医采取相应治疗措施。 一、较轻软组织挫伤的自愈情况 1.损伤程度较轻时：如果软组织挫伤仅表现为局部轻度的肿胀、疼痛，皮肤无明显破损，损伤范围较小，这种情况下机体自身的修复机制通常能够发挥作用。例如日常活动中轻度的肌肉拉伤、皮下小范围的淤血等，一般在休息、适当的局部护理下，经过一段时间机体可通过血液循环、细胞修复等过程逐渐恢复，通常1-2周左右可自愈。这是因为人体具有一定的自我修复能力，受伤部位的细胞会启动修复程序，清除坏死组织，生成新的组织来替代受损部分。 2.部位因素：对于一些相对血运丰富部位的较轻软组织挫伤，自愈的可能性相对较高。比如四肢末端的轻度软组织挫伤，由于这些部位的血液供应相对较为充足，有利于损伤组织的修复，自愈的时间可能会相对缩短。 二、较重软组织挫伤的情况及不能自愈的情况 1.损伤程度较重时：当软组织挫伤较为严重，出现大范围的肌肉撕裂、深部组织损伤、伴有明显的出血、剧烈疼痛且影响肢体正常活动等情况时，仅依靠机体自身自愈往往难以完全恢复，可能需要进行医疗干预。例如严重的肌肉断裂，这种情况下损伤的组织无法自行完全修复，需要通过手术等方式进行修复重建。 2.特殊人群情况 儿童：儿童的软组织修复能力相对较强，但如果是较为严重的软组织挫伤，由于儿童的自我保护意识和表达能力相对较弱，可能容易被忽视，从而影响恢复。例如儿童在玩耍时发生较严重的软组织挫伤，家长需密切观察，若出现持续肿胀加重、活动受限等情况应及时就医，因为儿童的机体虽然修复能力强，但严重损伤若不及时处理也可能导致不良后果。 老年人：老年人的机体修复能力相对下降，对于软组织挫伤的自愈能力也会减弱。老年人若发生软组织挫伤，即使是较轻的情况，恢复时间也可能较长，而且需要更加关注是否有基础疾病对恢复的影响。例如老年人本身有糖尿病等基础疾病，软组织挫伤后愈合可能会受到影响，因为高血糖环境不利于组织的修复，此时可能需要更积极地进行局部护理和控制基础疾病来促进恢复，而不仅仅是等待自愈。 有基础病史人群：对于本身患有血管性疾病（如动脉硬化等）、免疫系统疾病等的人群，软组织挫伤后自愈相对困难。因为基础疾病会影响机体的血液循环、组织修复等过程。例如患有动脉硬化的患者，受伤部位的血液供应可能本身就存在一定障碍，不利于软组织的修复，所以这类人群的软组织挫伤可能需要更专业的医疗干预来促进恢复，而不能单纯期望自愈。 总之，软组织挫伤部分较轻的可以自愈，但需要根据具体情况判断，对于较重或有特殊情况的软组织挫伤，应及时就医评估并采取相应的治疗措施。