华中科技大学同济医学院附属协和医院心胸外科
简介：
肝癌、食管癌
主任医师心胸外科
胸部中间疼痛可能由多种原因引起，如肋软骨炎、胸膜炎、心脏疾病、胃部疾病、肺部疾病、焦虑和抑郁等。如果出现胸部中间疼痛，应尽快就医，进行详细的检查和诊断，以确定病因并采取相应的治疗措施。 1.肋软骨炎：肋软骨炎是一种常见的疾病，通常表现为胸部中间疼痛，疼痛可能会在深呼吸、咳嗽或运动时加重。治疗方法包括休息、使用止痛药和物理治疗。 2.胸膜炎：胸膜炎是指胸膜的炎症，可导致胸部中间疼痛。疼痛通常在深呼吸或咳嗽时加重，可能伴有发热、咳嗽等症状。治疗方法包括使用抗生素、止痛药和物理治疗。 3.心脏疾病：心脏疾病如心绞痛、心肌梗死等也可能导致胸部中间疼痛。疼痛通常会在劳累或情绪激动时发作，可能伴有呼吸困难、出汗等症状。如果怀疑是心脏疾病，应立即就医。 4.胃部疾病：胃部疾病如胃溃疡、胃炎等也可能导致胸部中间疼痛。疼痛通常在进食后或空腹时出现，可能伴有恶心、呕吐等症状。治疗方法包括使用抗酸药、胃黏膜保护剂等。 5.肺部疾病：肺部疾病如肺炎、肺癌等也可能导致胸部中间疼痛。疼痛通常在咳嗽或深呼吸时加重，可能伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。治疗方法包括使用抗生素、化疗等。 6.焦虑和抑郁：焦虑和抑郁等心理因素也可能导致胸部中间疼痛。疼痛通常与情绪有关，可能伴有焦虑、抑郁等症状。治疗方法包括心理治疗、药物治疗等。 如果出现胸部中间疼痛，应尽快就医，进行详细的检查和诊断，以确定病因并采取相应的治疗措施。在就医前，应尽量避免剧烈运动和劳累，保持良好的休息和饮食习惯。同时，应注意观察疼痛的特点和变化，如疼痛的程度、持续时间、加重或缓解因素等，以便医生进行准确的诊断和治疗。 对于儿童和青少年，如果出现胸部中间疼痛，应特别关注。儿童和青少年的胸痛可能与生长发育、感染、心脏疾病等有关。家长应及时带孩子就医，进行详细的检查和诊断，以确保孩子的健康。 对于孕妇，如果出现胸部中间疼痛，应特别注意。孕妇的身体和生理状态与常人不同，胸痛可能与孕期的变化有关，如子宫增大、激素水平变化等。同时，孕妇的心脏和肺部功能也会发生变化，因此需要特别关注。如果出现胸痛，应及时就医，进行详细的检查和诊断，以确保孕妇和胎儿的健康。 对于老年人，如果出现胸部中间疼痛，应特别警惕。老年人的身体和生理状态较为脆弱，胸痛可能与心脏疾病、肺部疾病、胃部疾病等有关。同时，老年人可能存在其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病也可能影响胸痛的诊断和治疗。因此，如果出现胸痛，应及时就医，进行详细的检查和诊断，以确保老年人的健康。 总之，胸部中间疼痛可能由多种原因引起，如果出现胸痛，应尽快就医，进行详细的检查和诊断，以确定病因并采取相应的治疗措施。同时，应注意观察疼痛的特点和变化，以便医生进行准确的诊断和治疗。
肺癌的临床表现主要分为原发肿瘤相关症状、局部侵犯与压迫症状、远处转移症状及副瘤综合征四类，不同人群因年龄、病史及肿瘤类型差异，表现存在一定特点。 一、原发肿瘤相关症状。1. 咳嗽：多为刺激性干咳，持续2周以上不缓解，中央型肺癌因肿瘤刺激支气管黏膜较早出现，周围型肺癌早期可无明显咳嗽，合并感染时可出现咳痰。2. 咯血或血痰：约30%患者出现，多为痰中带血或少量咯血，大咯血少见，提示肿瘤侵犯较大血管，需警惕中央型肺癌或肿瘤破裂出血。3. 气短或喘息：肿瘤阻塞气道或胸腔积液时可出现，活动后加重，合并慢性阻塞性肺疾病者症状更显著。 二、局部侵犯与压迫症状。1. 胸痛：肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，多为隐痛或钝痛，随呼吸、咳嗽加重，若累及壁层胸膜可出现持续性疼痛，夜间或安静时明显。2. 吞咽困难：肿瘤压迫食管或侵犯纵隔时出现，可伴吞咽疼痛，严重者无法进食，多见于食管受压或纵隔淋巴结肿大者。3. 声音嘶哑：喉返神经受压引起，单侧受压多表现为声音嘶哑，双侧受压可致失声，需与声带病变鉴别。4. 上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉或血栓形成，表现为头颈部、上肢水肿，颈静脉充盈，皮肤发绀，直立时加重，严重时可出现意识障碍。 三、远处转移症状。1. 脑转移：头痛（多为持续性，晨起加重）、呕吐（喷射性）、肢体活动障碍、癫痫发作，严重时出现意识障碍，头颅MRI为诊断金标准。2. 骨转移：最常见脊柱、肋骨、四肢长骨，表现为骨痛（夜间或活动后明显），可发生病理性骨折，脊柱转移可能压迫脊髓导致瘫痪，骨扫描可早期发现病灶。3. 肝转移：肝区隐痛或胀痛，伴食欲减退、黄疸、腹水，肝功能异常（如转氨酶升高），需与病毒性肝炎鉴别。4. 淋巴结转移：锁骨上窝淋巴结肿大（左侧多见），质地硬，活动度差，无痛性增大，需结合病理活检明确性质。 四、副瘤综合征。1. 杵状指（趾）：远端指节增生、变宽，指甲呈鼓槌状，与长期缺氧有关，常见于鳞状细胞癌。2. 骨关节痛：四肢关节疼痛、肿胀，X线可见骨膜增生，与肿瘤分泌类生长激素有关，抗炎治疗无效。3. 内分泌紊乱：如库欣综合征（向心性肥胖、皮肤紫纹）、低钠血症（异位ADH分泌），需检测激素水平明确。4. 神经肌肉症状：肌无力综合征（肢体近端无力）、多发性神经炎（肢体麻木、感觉异常），与肿瘤免疫反应或毒素影响有关。 特殊人群注意事项：老年患者（65岁以上）因基础疾病多，症状易被掩盖，建议定期低剂量CT筛查；长期吸烟者（≥20年包）咳嗽加重或出现血痰时需警惕，戒烟后肺癌风险下降50%以上；女性患者非小细胞肺癌比例较高，需关注既往肺部疾病史（如慢性阻塞性肺疾病）对症状的影响；有肺癌家族史者（一级亲属患病）应缩短筛查间隔至每年1次，降低漏诊风险。
肺癌早期（Ⅰ期）术后5年生存率约60%~85%，多数患者无需常规化疗，但具有高危因素的ⅠB期及以上患者可考虑辅助化疗。 1. 肺癌早期术后生存期的核心影响因素：早期肺癌通常指肿瘤局限于肺内且无淋巴结转移的Ⅰ期，其5年生存率主要取决于肿瘤大小、病理类型、分化程度及基因特征。例如，ⅠA期（肿瘤直径≤3cm，无胸膜侵犯）患者5年生存率可达80%~85%；ⅠB期（肿瘤直径3~5cm或伴胸膜侵犯）约为60%~70%。病理类型中，肺腺癌（尤其贴壁生长为主型）预后较好，鳞癌若分化程度高（如高分化鳞癌）也可能有较好生存期；低分化肿瘤（如低分化腺癌）或存在脉管侵犯（淋巴管/血管侵犯）的患者，复发风险较高，5年生存率可能降至50%~60%。此外，EGFR敏感突变（如19del、L858R）患者术后5年生存率可提升10%~15%，而ALK融合患者辅助靶向治疗（如阿来替尼）可进一步延长生存期。 2. 术后辅助化疗的适用人群与决策依据：ⅠA期肺癌术后无需常规辅助化疗，手术切除已达根治效果。但具有高危因素的ⅠB期及以上患者，如肿瘤直径>4cm、低分化、脉管侵犯、支气管切缘阳性或存在胸膜侵犯，需考虑辅助化疗。根据国际多中心研究（如JBR.10、CALGB 140503），ⅠB期患者术后接受含铂双药化疗（如顺铂+培美曲塞、顺铂+吉西他滨）可将5年复发风险降低3%~5%，但需权衡化疗耐受性。对于无高危因素的ⅠA期患者，化疗获益不超过风险，不建议使用。 3. 影响生存质量与预后的非治疗因素：年龄方面，65岁以下体能状态良好（ECOG评分0~1分）的患者可耐受化疗，而80岁以上或体能评分≥2分者，化疗获益可能低于副作用风险。基础疾病如慢性阻塞性肺疾病（FEV1<50%预计值）、冠心病（近6个月内有急性心梗病史）会增加化疗相关并发症风险，需优先评估心肺功能。生活方式中，术后戒烟者复发风险比持续吸烟者低40%~50%，建议完全戒烟并避免二手烟暴露。 4. 无法耐受化疗者的替代治疗选择：具有EGFR敏感突变的ⅠB~ⅢA期患者，术后可考虑辅助靶向治疗（如奥希替尼），其5年无病生存率较化疗提升15%~20%。PD-L1高表达（≥50%）且无驱动基因突变的患者，可在医生评估后考虑辅助免疫治疗（如阿替利珠单抗），需监测免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎）。 5. 特殊人群的个体化治疗建议：老年患者（70~80岁）需结合预期寿命（如生命表估算剩余寿命>5年）决定是否化疗，若合并严重基础疾病（如重度肺纤维化、肝肾功能不全），优先选择单药化疗或观察。合并糖尿病患者需严格控制血糖（空腹血糖<7mmol/L），避免化疗加重血糖波动。孕妇及哺乳期女性需暂停治疗，优先保证母婴安全。
肺癌腺癌脑转移的治疗包括手术治疗（身体状况允许且转移灶符合指征者可考虑，需评估风险）、放射治疗（全脑放疗适用于广泛转移等情况，立体定向放射外科适用于单个或少数转移灶）、全身治疗（化疗需结合基因状态，靶向治疗针对驱动基因阳性，免疫治疗有一定疗效但需关注不良反应）以及支持对症治疗（处理颅内压增高、营养支持、预防并发症等，老年患者需特别护理）。 一、手术治疗 对于肺癌腺癌脑转移且身体状况允许、转移灶符合手术指征的患者，手术是一种选择。如果脑转移灶为单个且位于可切除部位，手术切除能够直接去除肿瘤病灶，减轻肿瘤负荷。但手术风险需综合患者年龄、一般状况等因素评估，年龄较大的患者手术耐受性可能降低，需谨慎权衡。例如，年轻、一般状况良好且转移灶单一局限的患者，手术可能带来较好的局部控制效果。 二、放射治疗 1.全脑放射治疗（WBRT）：适用于广泛转移等情况，可控制脑转移病灶的发展，缓解相关症状。但全脑放疗可能会引起一些不良反应，如认知功能减退等，对于老年患者，认知功能本身可能随年龄下降，全脑放疗可能进一步加重这种情况，需在治疗前充分评估风险与获益。 2.立体定向放射外科（SRS）：对于单个或少数几个脑转移灶，SRS可以精准照射肿瘤，对周围正常组织损伤相对较小。其疗效与转移灶的大小、位置等有关，不同年龄患者对SRS的耐受有所差异，年轻患者一般耐受较好，而老年患者需关注放射性脑损伤等问题。 三、全身治疗 1.化疗：根据患者的基因状态等选择合适的化疗方案。对于有驱动基因异常的肺癌腺癌脑转移患者，化疗联合靶向治疗可能会取得更好的效果。但化疗有骨髓抑制等不良反应，在不同年龄患者中的耐受性不同，老年患者可能需要调整化疗方案的剂量等以减轻不良反应。 2.靶向治疗：若肺癌腺癌存在EGFR突变、ALK融合等驱动基因阳性，靶向治疗是重要的治疗手段。靶向药物可以通过特异性结合肿瘤细胞的靶点发挥作用，对脑转移灶也有一定的治疗效果。但靶向治疗可能会出现皮疹、腹泻等不良反应，不同患者对药物的耐受性不同，需密切监测。 3.免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂等免疫治疗药物在肺癌腺癌的治疗中也有应用。免疫治疗通过激活患者自身免疫系统攻击肿瘤细胞，对于脑转移的患者也可能有一定疗效，但免疫相关不良反应如肺炎、结肠炎等需要关注，不同年龄、基础健康状况的患者发生不良反应的风险和处理方式有所不同。 四、支持对症治疗 对于肺癌腺癌脑转移患者出现的头痛、呕吐等颅内压增高症状，需进行脱水降颅压等对症处理。同时，要关注患者的营养状况，根据患者年龄、一般状况等调整营养支持方案，保证患者摄入足够的营养以维持身体机能。对于老年患者，要特别注意预防压疮、肺部感染等并发症，加强护理。
手术治疗在特定条件下可实现肺癌的根治，但并非所有肺癌患者都适用，需结合肿瘤分期、病理类型及患者整体状况综合判断。早期肺癌（Ⅰ~Ⅱa期）通过手术完整切除病灶及区域淋巴结，可达到根治效果，而中晚期肺癌因肿瘤侵犯范围扩大或远处转移，手术根治难度显著增加。 一、手术根治的适用条件。手术根治性切除主要适用于早期非小细胞肺癌（Ⅰ~Ⅱa期），此类患者肿瘤最大径≤5cm且无纵隔淋巴结转移或远处转移。Ⅰ期肺癌（肿瘤最大径≤3cm）术后5年生存率可达70%~80%，Ⅱa期（肿瘤最大径3~5cm但未侵犯胸壁、纵隔结构）术后5年生存率约50%~60%，提示根治可能性。小细胞肺癌中局限期（仅局限于一侧胸腔且无远处转移）患者可考虑手术联合化疗，但单独手术根治率低于非小细胞肺癌。 二、手术根治的局限性。Ⅲb期及以上肺癌（肿瘤侵犯纵隔、心脏或已有锁骨上淋巴结转移）或Ⅳ期肺癌（远处转移至脑、肝、骨等），手术难以完全清除所有病灶，需结合放化疗、靶向治疗等综合干预，根治率显著降低。其中，小细胞肺癌恶性程度高，即使手术切除，术后2年内复发率仍超60%，需依赖辅助化疗降低复发风险。 三、影响手术根治效果的关键因素。1. 肿瘤病理类型：非小细胞肺癌（如腺癌、鳞癌）手术根治机会更高，其肿瘤生长缓慢、转移潜能相对较低；小细胞肺癌因细胞增殖迅速、早期易转移，单独手术根治价值有限。2. 患者身体状态：年龄≥70岁或合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全者，需术前通过肺功能检查（FEV1/FVC≥70%且FEV1占预计值≥50%）、心脏超声评估耐受能力，避免手术并发症影响根治效果。3. 手术质量：术中是否彻底清扫纵隔淋巴结（如10~14组淋巴结）、是否存在肿瘤残留，直接决定手术根治效果，规范手术操作可使术后局部复发率降低20%~30%。 四、特殊人群的注意事项。老年患者（≥70岁）需在术前戒烟≥2周，降低术后肺部感染风险；长期吸烟者需术前进行呼吸功能训练（如腹式呼吸、吹气球练习），改善肺通气功能。合并糖尿病患者需将空腹血糖控制在6.1~7.0mmol/L、餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，减少切口愈合不良。女性患者若合并乳腺增生或子宫肌瘤，术前需通过影像学评估，避免与肺癌治疗相互干扰。 五、术后辅助治疗与监测。Ⅰb期及以上肺癌术后需根据病理分期接受辅助治疗：Ⅰb~Ⅱa期非小细胞肺癌可考虑辅助化疗（如培美曲塞联合铂类），存在EGFR突变者可使用靶向药物（如奥希替尼）。术后每3~6个月复查胸部CT、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1），每年进行骨扫描和脑部MRI，早期发现复发转移。吸烟史≥20年的患者，即使术后5年也需加强胸部CT监测，降低第二原发肺癌风险。