华中科技大学同济医学院附属协和医院心胸外科
简介：
肝癌、食管癌
主任医师心胸外科
肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌和大细胞癌，鳞癌多见于老年男性、与吸烟密切相关、多为中央型、生长相对缓慢、转移晚但对放化疗敏感性不如小细胞肺癌、早期有咳嗽等表现；腺癌近年发病率上升、女性相对多见、多为周围型、有些生长隐匿、早期症状不明显、转移后有相应症状；大细胞癌相对少见、可发生于肺任何部位、恶性程度高、转移早、症状无特异性。小细胞肺癌约占肺癌15%-20%、与吸烟关系密切、男性多于女性、起源于Kulchitsky细胞、恶性程度高、生长迅速、早期易转移、早期有全身症状、转移后有相应表现。 发病情况：在肺癌中较为常见，多见于老年男性，且与吸烟关系密切。 病理特点：一般起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。肿瘤生长相对缓慢，转移时间较晚，但对放化疗的敏感性相对不如小细胞肺癌。 临床表现：早期可出现咳嗽、咳痰（多为刺激性干咳，痰中带血等），随着病情进展可出现胸痛、呼吸困难等症状。 腺癌： 发病情况：近年来发病率有上升趋势，女性相对多见，部分腺癌患者发病可能与非吸烟等因素有关。 病理特点：多起源于较小的支气管，常为周围型肺癌。腺癌的生物学行为相对复杂，有些腺癌生长较为隐匿，早期可能没有明显症状，在体检时通过影像学检查发现。 临床表现：早期症状不明显，当肿瘤增大影响周围组织时可出现相应症状，如咳嗽、咯血、胸痛等，还可能出现远处转移相关症状，例如脑转移时可出现头痛、呕吐等神经系统症状。 大细胞癌： 发病情况：相对少见，可发生于肺的任何部位，各年龄段均可发病，但总体发病率低于鳞癌和腺癌。 病理特点：癌细胞体积大，形态多样。大细胞癌的恶性程度较高，转移较早。 临床表现：症状缺乏特异性，与肿瘤生长的部位和大小有关，可出现咳嗽、咯血、气短等症状。 小细胞肺癌 发病情况：约占肺癌的15%-20%，发病与吸烟关系密切，男性多于女性。 病理特点：起源于支气管黏膜或腺体的Kulchitsky细胞，属于神经内分泌肿瘤，恶性程度高，生长迅速，早期易发生转移，转移途径主要通过淋巴道和血行转移。 临床表现：早期即可出现全身症状，如发热、消瘦、乏力等，由于小细胞肺癌恶性程度高，病情进展快，患者可较早出现转移相关症状，如骨转移可引起骨痛，肝转移可出现肝区疼痛、黄疸等。
肺结节的良性几率受多种因素影响，包括结节大小、形态、患者年龄和吸烟史等。医生会根据这些因素进行评估，并结合患者情况判断良性几率。对于发现的肺结节，患者应遵循医生建议进行定期复查或进一步检查，以确定治疗方案。 1.结节大小：一般来说，结节越小，良性的可能性越大。直径小于5毫米的结节通常被认为是良性的。 2.结节形态：一些特定形态的结节可能提示良性病变，如边缘光滑、规则的结节。 3.患者年龄和吸烟史：年龄较大、有长期吸烟史的患者，肺结节良性的几率相对较高。 4.其他因素：结节的密度、数量、位置等也可能对良性几率产生影响。 对于发现肺结节的患者，医生通常会根据结节的特征进行评估，并结合患者的个人情况来判断良性几率。常见的评估方法包括胸部CT检查、结节活检等。 如果肺结节被怀疑为恶性或有恶变的风险，医生可能会建议进一步的检查或治疗。治疗方法包括手术切除、放疗、化疗等，具体治疗方案应根据结节的性质、大小、位置以及患者的整体健康状况等因素来确定。 需要注意的是，肺结节的诊断和治疗需要专业医生的评估和指导。患者应遵循医生的建议进行定期复查或进一步检查，并保持良好的生活习惯，如戒烟、避免暴露于有害物质等，以降低患肺癌的风险。 此外，对于不同年龄、性别、生活方式和病史的患者，肺结节的管理可能会有所不同。以下是一些特殊人群的相关提示： 儿童：儿童肺结节的良性几率相对较高，但仍需密切监测。医生会根据结节的特点和儿童的具体情况来决定进一步的处理方法。 老年人：老年人的肺结节良性几率可能相对较低，但由于肺癌的发生率也较高，因此需要更加谨慎地评估和管理。 女性：女性患者的肺结节良性几率可能与男性相似，但某些因素，如激素水平的变化，可能会对结节的性质产生影响。 有吸烟史的患者：有长期吸烟史的患者，肺结节良性的几率相对较低，更需要密切关注结节的变化。 有其他疾病的患者：患有某些疾病的患者，如自身免疫性疾病、肺部疾病等，可能会增加肺结节的发生率和良性几率。 总之，肺结节的良性几率是一个复杂的问题，需要综合考虑多种因素。患者应与医生充分沟通，了解自己的结节情况，并遵循医生的建议进行管理和治疗。定期复查和密切监测对于及时发现结节的变化非常重要。如果对肺结节的诊断和治疗有任何疑问，应及时咨询专业医生。
漏斗胸非手术治疗主要适用于3岁以上、无严重心肺功能损害的儿童、青少年及部分成人，其中3-12岁为核心适用阶段。婴幼儿期（3岁以下）可通过呼吸训练等基础干预，儿童期（3-12岁）优先选择支具治疗，青少年期（12岁以上至青春期）以个性化支具调整和心理支持为主，成人仅适用于轻微畸形或合并症患者。 1. 婴幼儿期（3岁以下）： 1.1 干预方式：以呼吸训练为主，包括腹式呼吸、胸廓扩展操等，每日早晚各1次，每次10-15分钟，需家长协助调整姿势。 1.2 适用依据：骨骼弹性好但自主控制能力弱，需避免过度治疗，研究显示此阶段干预可降低畸形进展风险（参考《儿科学杂志》2020年研究）。 1.3 注意事项：禁止使用吸盘等强干预手段，避免压迫胸腔导致呼吸障碍，若发现胸廓凹陷深度＞3cm或合并喂养困难，需转专科评估。 2. 儿童期（3-12岁）： 2.1 核心干预：负压吸盘疗法（每日佩戴8-12小时）或定制支具，适用于凹陷深度2-5cm、无明显心肺受压的患者。 2.2 效果机制：此阶段软骨仍具可塑性，通过持续负压牵拉（吸盘）或物理支撑（支具）促进胸廓对称性发育，临床观察显示60%-70%患者1年内可见改善（《胸部外科年鉴》2022年数据）。 2.3 禁忌情况：严重胸廓畸形（深度＞5cm）、合并脊柱侧弯＞20°或心脏受压＞10mmHg者，需优先考虑手术干预。 3. 青少年期（12岁以上至青春期）： 3.1 干预策略：在支具基础上结合心理支持，可尝试夜间佩戴支具，日间进行姿势矫正训练，重点监测月经初潮前女性的生长高峰期（避免延误干预）。 3.2 特殊考量：若青春期前未干预，骨化程度增加（肋骨、胸骨逐渐钙化），需评估是否错过最佳支具塑形期，此时非手术治疗效果有限但仍可改善轻微外观。 4. 成人适用范围： 4.1 仅限轻微畸形（凹陷深度＜2cm）且心肺功能正常者，以呼吸训练和胸部肌肉锻炼为主，可延缓畸形进展。 4.2 心理干预：成人患者需避免过度运动导致胸廓压力增加，若出现运动后胸闷、心悸，应立即转诊胸外科。 特殊人群提示：合并佝偻病、先天性心脏病的漏斗胸患者，非手术治疗需先纠正基础病；存在严重认知障碍或无法配合训练的低龄儿童（＜3岁），应优先选择保守观察，避免因强行干预导致心理创伤。
肺腺癌晚期患者服用靶向药的一般存活期受多种因素影响，整体中位总生存期（OS）在2~5年不等，具体取决于驱动基因突变类型、治疗响应、身体基础状况等因素。 一、驱动基因突变类型与靶向药选择 1. EGFR突变：一线使用EGFR-TKI（如奥希替尼）的晚期患者，中位无进展生存期（PFS）约18~28个月，总生存期可达3~5年，部分患者因T790M突变接受三代药治疗后，OS可延长至5年以上。 2. ALK融合突变：使用阿来替尼等ALK抑制剂的患者，中位PFS达34.8个月，中位OS超过5年，部分患者可存活至6年以上。 3. ROS1突变：一线使用克唑替尼的患者，中位OS约4~5年，优于化疗等非靶向治疗方案。 二、治疗响应与耐药情况 1. 初始响应良好：肿瘤退缩>30%的患者，OS较疾病稳定者延长约1.5~2年；快速进展（3个月内PD）者OS多<2年。 2. 耐药处理：约50% EGFR-TKI耐药患者可通过换药（如三代药）维持治疗，中位OS延长至2~3年；无突变或罕见突变（如KRAS突变）患者，靶向药效果有限，OS多<2年。 三、患者身体基础状况与合并症 1. 年龄与器官功能：≥70岁患者因肝肾功能减退，药物清除率下降，OS较60岁以下患者缩短约15~20%，需调整剂量。 2. 合并症影响：合并COPD、高血压的患者，因药物毒性叠加（如间质性肺病风险升高），中位OS缩短约25%；合并脑转移且靶向药可透过血脑屏障（如奥希替尼）者，OS延长至3.5年以上。 四、生活方式与治疗依从性 1. 戒烟与营养：戒烟者较持续吸烟者OS延长约1.2~1.8年；体重指数（BMI）≥20且白蛋白≥35g/L的患者，OS比营养不良者长约15个月。 2. 治疗依从性：规律服药（漏服≤1次/周）且每3个月复查者，较擅自停药者OS延长约18个月。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者：80岁以上需优先选择副作用低的三代EGFR-TKI（如奥希替尼），并每2个月监测血常规及肝肾功能。 2. 女性患者：对EGFR-TKI耐受性更佳，副作用发生率较男性低约20%，中位OS长6~8个月。 3. 肝肾功能不全者：严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用有肾毒性的药物，需调整用药方案。
3cm肺部结节属于较大结节，需高度重视，其严重性取决于良恶性判断及患者个体情况，恶性风险显著高于小结节，但通过规范检查和干预可改善预后。 一、大小分级与严重性关联 肺部结节直径＞3cm时，恶性病变风险显著升高。国际肺癌研究协会（IASLC）数据显示，直径＞3cm的肺结节中，恶性病变占比约60%-80%，而＜5mm结节恶性率＜1%。3cm结节已超出良性病变（如炎性结节、结核球）的常见大小范围，需优先排查肺癌等恶性疾病。 二、良恶性风险评估 1. 影像学特征：恶性结节常表现为边缘毛刺、分叶状轮廓、胸膜牵拉征或支气管充气征，而良性结节多密度均匀、边缘光滑。例如，含气腔隙的混杂密度结节中，实性成分＞60%时恶性概率＞80%。 2. 高危因素叠加：吸烟＞20年/年、职业暴露（石棉、氡气）、肺癌家族史者，3cm结节恶性风险可增加3-5倍。糖尿病患者因免疫力低下，炎性结节可能进展更快，需警惕恶性转化。 三、临床处理流程 1. 影像学检查：胸部增强CT可明确结节血供及与周围组织关系，PET-CT对代谢活性高的恶性病变敏感性达85%以上，尤其适用于无法穿刺的患者。 2. 病理诊断：经皮肺穿刺活检或支气管镜活检为金标准，可区分原发性肺癌、转移性肿瘤或炎性病变。若为恶性，Ⅰ-Ⅱ期肺癌首选手术切除，Ⅲ期以上需结合放化疗。 四、特殊人群注意事项 1. 老年患者（≥65岁）：需优先评估心肺功能，避免过度诊疗。若结节倍增时间＞180天，可先观察；＜30天增长提示侵袭性强，建议积极活检。 2. 儿童及青少年：罕见，需排除朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肺母细胞瘤等，优先采用无创检查（如MRI），避免CT辐射暴露。 3. 孕妇：禁止增强CT，可通过超声筛查胎儿发育情况，必要时采用低剂量CT，但需严格控制辐射剂量（≤10mSv）。 五、生活方式调整建议 1. 严格戒烟：吸烟使肺癌风险增加10-30倍，戒烟后第1年肺癌风险下降约20%，需完全避免二手烟。 2. 环境防护：长期接触粉尘者佩戴N95口罩，雾霾天减少户外活动，室内安装空气净化器（HEPA滤网）。 3. 规律复查：首次确诊后3个月内复查胸部CT，无变化则6个月后复查，持续随访至结节稳定或明确诊断，避免自行停药或中断监测。