华中科技大学同济医学院附属协和医院心胸外科
简介：
肝癌、食管癌
主任医师心胸外科
胸腺瘤治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。手术是主要手段，适用于绝大多数患者，可完整切除者有治愈可能；放疗用于未能完全切除术后辅助及晚期无法手术者，需考虑不同年龄性别耐受性及不良反应；化疗用于晚期、复发转移者，要考虑年龄等因素及不良反应；靶向治疗针对有特定靶点突变者，需基因检测明确靶点；免疫治疗对部分免疫相关指标合适者适用，需评估患者整体状况及免疫相关不良反应。 一、手术治疗 1.适用情况：手术是胸腺瘤的主要治疗手段，绝大多数胸腺瘤患者都适合手术切除。对于能够完整切除的胸腺瘤，应尽量行根治性切除手术。 2.优势：通过手术切除肿瘤，可以直接去除病灶，对于早期胸腺瘤，完整切除有治愈的可能。对于中晚期胸腺瘤，手术也可以减轻肿瘤负荷，为后续治疗创造条件。不同年龄、性别患者均可考虑手术，若患者一般状况良好，无严重心肺等重要脏器功能障碍，能耐受手术，则可进行评估后选择手术。有相关研究表明，规范的手术切除能显著改善胸腺瘤患者的预后。 二、放疗 1.适用情况 对于未能完全切除的胸腺瘤，术后需辅助放疗，以降低局部复发风险。 对于无法手术切除的晚期胸腺瘤患者，放疗可作为缓解症状、控制肿瘤进展的手段。 2.考虑因素：不同年龄患者对放疗的耐受性有所不同，儿童患者进行放疗时需更谨慎评估放疗剂量等，避免对生长发育等造成不良影响；女性患者放疗时需注意对生殖系统等的影响。放疗可能会引起一些不良反应，如放射性肺炎、骨髓抑制等，但通过合理的放疗计划制定可以尽量减少不良反应发生。 三、化疗 1.适用情况 晚期胸腺瘤患者，通常采用化疗联合其他治疗手段。 复发或转移的胸腺瘤患者也可考虑化疗。 2.考虑因素：年龄较小的儿童一般不优先选择化疗，除非病情需要且经过充分评估；不同性别患者在化疗药物选择和可能出现的不良反应上无绝对差异，但需关注个体差异。化疗药物可能会引起恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，临床会根据患者具体情况进行相应的支持对症处理来减轻不良反应。 四、靶向治疗和免疫治疗 1.靶向治疗 适用情况：对于有特定靶点突变的胸腺瘤患者，可考虑靶向治疗。例如，部分研究发现某些胸腺瘤存在特定的分子靶点，针对这些靶点的靶向药物可能有效。 考虑因素：需要通过基因检测等明确是否存在相应靶点突变，不同患者基因状态不同，治疗选择不同。年龄、性别等因素会影响靶向药物的代谢等情况，但目前相关针对性研究相对有限，需个体化评估。 2.免疫治疗 适用情况：免疫治疗在胸腺瘤治疗中也有一定探索，对于部分免疫相关指标合适的胸腺瘤患者可能适用。 考虑因素：患者的免疫状态等会影响免疫治疗效果，不同年龄、性别患者免疫功能有差异，在免疫治疗前需全面评估患者整体状况，以确定是否适合免疫治疗及评估可能出现的免疫相关不良反应等。
肺癌晚期通常难以完全治愈，可通过综合治疗缓解症状、延长生存期、提高生活质量，治疗方式有手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，不同治疗方式有不同作用及副作用，影响预后的因素有年龄、性别、生活方式、病史等，需根据患者具体情况制定个性化方案并考虑相关因素评估预后和调整策略。 一、治疗方式及作用 手术治疗：晚期肺癌一般不适合手术切除原发灶及转移灶，因为手术难以完全清除所有癌细胞，且患者身体状况往往难以耐受大型手术创伤，但对于少数身体状况较好、转移灶局限的晚期肺癌患者，可能会考虑姑息性手术，以缓解梗阻等症状。 化疗：通过使用化学药物杀伤癌细胞，可缩小肿瘤体积，抑制肿瘤细胞的生长和扩散，但化疗药物在杀伤癌细胞的同时，也会对正常细胞造成一定损害，产生相应的副作用，如恶心、呕吐、骨髓抑制等，不同年龄、身体状况的患者耐受程度不同，老年患者可能更易出现严重的骨髓抑制等并发症。 放疗：利用放射线来杀灭癌细胞，可针对局部肿瘤病灶进行照射，缓解疼痛、出血等症状，但同样可能会引起放射性肺炎等不良反应，对于有基础肺部疾病的患者，发生放射性肺炎的风险可能更高。 靶向治疗：适用于有特定基因靶点突变的肺癌患者，靶向药物能特异性地作用于肿瘤细胞的靶点，抑制肿瘤生长，相比化疗副作用相对较小，但也可能出现皮疹、腹泻等不良反应，且靶向药物有特定的适用人群，需通过基因检测来筛选。 免疫治疗：通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞，为晚期肺癌患者带来了新的治疗选择，部分患者可获得较长时间的生存获益，但免疫治疗也可能引发免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、肝炎等，不同性别患者在免疫治疗中的不良反应发生情况可能无明显差异，但需根据患者具体的身体状况和病史来评估治疗的可行性。 二、影响预后的因素 年龄：老年患者身体机能衰退，对治疗的耐受性和恢复能力往往不如年轻患者，可能会影响治疗方案的选择和预后。 性别：一般来说，性别本身对肺癌晚期的预后影响相对较小，但不同性别的患者可能在生活方式、基础疾病等方面存在差异，从而间接影响预后，如女性患者吸烟率相对较低，但可能有其他基础疾病影响治疗。 生活方式：吸烟是肺癌的重要危险因素，肺癌晚期患者如果仍继续吸烟，会加重病情进展，影响预后；保持健康的生活方式，如合理饮食、适度运动等，有助于提高患者的身体抵抗力，可能对预后有一定积极作用。 病史：患者既往的基础疾病情况也会影响肺癌晚期的预后，如有严重心脑血管疾病的患者，在接受化疗等治疗时，发生并发症的风险增加，预后可能相对较差。 总之，肺癌晚期治愈较为困难，但通过多学科综合治疗，可在一定程度上改善患者的生存状况，需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并充分考虑患者的年龄、性别、生活方式、病史等因素来评估预后和调整治疗策略。
一、全球肺癌发病率与死亡率现状 WHO国际癌症研究机构（IARC）数据显示，2020年全球肺癌新发病例约220万例，死亡病例约180万例，分别占所有恶性肿瘤新发病例的11.4%和死亡病例的18.0%，是发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤。男性发病率（年龄标化率约54.1/10万）显著高于女性（约25.0/10万），且男性死亡率（约43.8/10万）为女性（约20.5/10万）的2倍以上。发达国家因控烟和早期筛查，发病率增速趋缓，但发展中国家因人口老龄化、吸烟流行及空气污染，肺癌负担持续加重。 二、中国肺癌发病率与死亡率特点 国家癌症中心2023年统计数据显示，2016年中国肺癌新发病例约82.8万例，死亡病例约65.7万例，分别占全部恶性肿瘤新发病例的18.4%和死亡病例的20.5%。男性发病率（52.0/10万）约为女性（29.7/10万）的1.75倍，城乡差异显著，城市发病率（51.2/10万）高于农村（38.9/10万）。发病年龄集中在40-74岁，其中60-74岁为峰值，男性75岁后发病率仍维持较高水平，女性则随年龄增长风险逐步上升。 三、肺癌发病的高危因素影响 年龄方面，40岁以上人群风险显著增加，70-74岁男性肺癌死亡率达峰值。性别差异中，男性吸烟率高是主要原因，女性肺癌患者中，约20%-30%为非吸烟者，与被动吸烟、厨房油烟暴露（如长期使用燃煤或燃油烹饪）、室内空气污染（如氡气）相关。吸烟是核心危险因素，吸烟者肺癌风险是不吸烟者的13-23倍，且戒烟后风险随时间降低（戒烟15年以上者风险接近非吸烟者）。职业暴露（如石棉、砷、铬等）、肺部慢性疾病史（如慢阻肺、肺结核）及家族遗传因素（如BRCA1/2基因突变携带者）进一步增加患病风险。 四、特殊人群的风险与提示 老年人（≥65岁）中，80%以上肺癌患者确诊时为晚期，应重视每年低剂量CT筛查，尤其有20年以上吸烟史者。女性肺癌患者中，非小细胞肺癌占比达70%-80%，确诊时约50%为局部晚期，需关注持续咳嗽、痰中带血、不明原因体重下降等早期症状。从不吸烟者（尤其是女性）应避免被动吸烟，保持厨房通风，减少室内空气污染暴露。有肺癌家族史者（一级亲属患病）建议40岁起每年进行低剂量CT筛查，对发现的肺部小结节（直径<8mm），需遵医嘱短期随访（3-6个月）监测变化。 五、预防与早期干预方向 高危人群（吸烟≥20年包、有肺癌家族史、职业暴露史者）应优先选择非药物干预（戒烟、避免二手烟、改善室内通风），40岁以上建议每年低剂量CT筛查，早期肺癌术后5年生存率可达80%以上，显著高于晚期患者（不足15%）。肺癌筛查需结合个体风险动态调整，如存在多个高危因素者，可提前至35岁开始筛查。
经常咳嗽有痰不一定是肺癌，肺癌可表现为持续咳嗽、痰中带血等，但多数情况由慢性支气管炎、肺炎等良性疾病引起。 一、肺癌引起咳嗽有痰的典型特征 1. 咳嗽持续时间：通常超过2周，且逐渐加重，常规止咳药效果不佳，夜间或清晨咳嗽更明显。 2. 痰液特点：以刺激性干咳为主，若合并阻塞性肺炎，痰液可呈脓性，痰中带血丝或小血块（发生率约30%~40%）。 3. 伴随症状：可能出现不明原因体重下降（3个月内＞5%）、胸痛（随呼吸或咳嗽加重）、声音嘶哑、杵状指（指甲末端呈鼓槌状）等。 4. 高危人群风险：40岁以上吸烟者（吸烟≥20年包，即每日1包持续20年）、长期接触石棉、氡气、粉尘等职业暴露者，或有肺癌家族史者，发生肺癌的风险显著升高。 二、其他常见良性病因及鉴别要点 1. 慢性支气管炎：长期吸烟或空气污染暴露者高发，痰液多为白色黏液或泡沫状，晨起时咳嗽明显，无痰中带血，每年发病持续≥3个月，连续2年以上。 2. 社区获得性肺炎：急性起病（1~3天内），伴发热（体温≥38℃）、脓痰（黄色或绿色），血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，胸片可见炎症浸润影。 3. 支气管扩张：多有反复肺部感染史，痰液量多（每日可达数百毫升），静置后可见明显分层（上层泡沫、中层黏液、下层脓痰），常伴咯血（发生率约50%）。 4. 慢性阻塞性肺疾病：长期吸烟史，咳嗽咳痰持续≥3个月/年，连续2年以上，肺功能检查提示FEV1/FVC＜70%，气流受限不可逆。 三、科学鉴别诊断方法 1. 胸部低剂量螺旋CT：肺癌筛查首选，可发现＜1cm的微小结节，微浸润腺癌在薄层CT上多表现为纯磨玻璃结节，实性成分＜20%。 2. 痰液脱落细胞学检查：连续3天清晨深部咳痰送检，肺癌阳性检出率约50%~70%，若痰中带血，需重点观察红细胞背景下的癌细胞。 3. 肺功能检测：慢性支气管炎、COPD需行通气功能检查，判断是否存在气流受限，支气管扩张患者需结合高分辨率CT明确支气管扩张范围。 四、科学处理建议 1. 非药物干预：戒烟，避免接触粉尘、油烟，室内保持湿度50%~60%，多饮温水（每日1500~2000ml），避免辛辣刺激饮食。 2. 药物选择：感染性咳嗽可使用祛痰药（如氨溴索），合并细菌感染时需抗生素治疗（如阿莫西林克拉维酸钾），但需根据年龄、过敏史选择；镇咳药仅在咳嗽严重影响睡眠时短期使用（儿童避免使用成人镇咳药）。 3. 特殊人群注意事项：儿童需避免使用含可待因的镇咳药，孕妇优先采用生理盐水雾化等非药物干预，老年人合并心功能不全者慎用强效镇咳药，以免痰液排出受阻。 高危人群（年龄＞40岁、长期吸烟者等）出现持续2周以上的咳嗽有痰，尤其是痰中带血时，建议尽快行胸部低剂量螺旋CT检查，明确诊断。
小细胞肺癌晚期治疗包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗及支持治疗。化疗是主要手段，可延长生存但有不良反应；放疗对局限期联合化疗可提高控制率，姑息放疗可缓解症状但有不良反应；免疫治疗有一定疗效但需注意免疫相关不良反应；靶向治疗有限需依基因检测选择；支持治疗包括营养、对症、镇痛及心理疏导等，特殊人群需兼顾其特殊需求。 一、化疗 小细胞肺癌晚期以化疗为主要治疗手段，常用的化疗方案有依托泊苷联合铂类（如顺铂、卡铂）等。大量临床研究表明，化疗能够缩小肿瘤病灶，缓解症状，延长患者的生存时间。对于一般状况较好的晚期小细胞肺癌患者，化疗可作为初始治疗的重要选择。但化疗会带来骨髓抑制、胃肠道反应等不良反应，在治疗过程中需要密切监测血常规等指标，对于老年患者或身体状况较差的患者，需根据其体能状态调整化疗方案的强度。 二、放疗 放疗在小细胞肺癌晚期治疗中也有重要作用，包括根治性放疗和姑息性放疗等。对于局限期小细胞肺癌，在化疗的基础上联合胸部放疗可以提高局部控制率和生存率。而对于有骨转移等引起疼痛症状的患者，姑息性放疗可以缓解疼痛，改善生活质量。放疗可能会引起放射性肺炎、骨髓抑制等不良反应，在实施放疗时要精确规划照射野，减少对周围正常组织的损伤，尤其对于儿童患者，要充分考虑放疗对生长发育的影响，谨慎评估放疗的必要性和剂量。 三、免疫治疗 近年来免疫治疗在小细胞肺癌晚期治疗中也取得了一定进展。一些免疫检查点抑制剂如纳武利尤单抗等在特定人群的治疗中显示出一定疗效。免疫治疗的不良反应主要为免疫相关的不良反应，如肺炎、结肠炎、肝炎等，在治疗前需要评估患者的基础健康状况，对于有自身免疫性疾病病史的患者要格外谨慎，老年患者使用免疫治疗时也需要密切观察不良反应的发生情况。 四、靶向治疗 目前小细胞肺癌晚期的靶向治疗相对有限，但也有一些相关研究。例如针对特定基因突变的靶向药物探索，但总体而言，小细胞肺癌的靶向治疗靶点不如非小细胞肺癌那么明确和丰富。对于有相关基因突变检测结果的患者，可以考虑针对性的靶向治疗，但需要严格依据基因检测结果来选择，同时要关注靶向治疗可能出现的皮疹、腹泻等不良反应。 五、支持治疗 对于小细胞肺癌晚期患者，支持治疗至关重要。包括营养支持，确保患者摄入足够的营养以维持身体机能，对于食欲差的患者可通过肠内营养或肠外营养来补充营养。对于出现呼吸困难的患者，可给予吸氧等对症支持。对于疼痛明显的患者，根据疼痛程度给予适当的镇痛治疗，同时要关注患者的心理状态，对患者及家属进行心理疏导，提高患者的生活质量。特殊人群如老年患者身体机能衰退，在治疗中更要注重支持治疗以维持其机体功能；儿童患者则需要在支持治疗中充分考虑其生长发育需求，营养支持要保证儿童的正常生长发育所需营养成分。