华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤性病科
简介：
带状疱疹、生殖器疱疹、扁平疣、寻常疣及尖锐湿疣等病毒感染性疾病的诊治。
副主任医师
如何辨别珍珠疹和尖锐湿疣 珍珠疹与尖锐湿疣是两种不同性质的生殖器皮肤病变，鉴别可从外观特征、生长部位、病程变化、病因及辅助检查等方面区分。 一、外观特征差异 1. 珍珠疹：典型表现为男性冠状沟处对称分布的1-3mm大小丘疹，肤色或白色，表面光滑，质地较硬，形态规则，呈珍珠状排列成单行或多行，不融合，多无自觉症状，长期稳定不变。 2. 尖锐湿疣：初起为单个或多个散在淡红色小丘疹，逐渐增大呈乳头状、菜花状或鸡冠状，表面粗糙，颜色灰白或暗红，可因摩擦破溃、渗液，伴瘙痒或出血，可随时间推移增多、增大，部分呈团块状。 二、生长部位特点 1. 珍珠疹：好发于男性冠状沟及龟头边缘，女性罕见，偶见于小阴唇内侧或阴道口，与包皮过长导致的局部潮湿环境或生理发育有关，无传染性。 2. 尖锐湿疣：好发于生殖器及肛周，男性多见于冠状沟、包皮系带、龟头等，女性多见于大小阴唇、阴道口、宫颈，同性恋者可累及肛周，具有接触传染性。 三、病程动态与变化规律 1. 珍珠疹：生长缓慢，青春期后出现，成年后长期稳定，不会随时间增大或增多，卫生习惯改善（如清洁包皮垢）或包皮环切术后可能减轻外观，但无病理进展。 2. 尖锐湿疣：病程进展较快，未经治疗者数周内疣体可明显增大，若存在HPV持续感染，可扩散至周围皮肤黏膜，形成多发疣体，甚至融合成巨大型尖锐湿疣。 四、发病诱因与风险因素 1. 珍珠疹：可能与包皮过长、局部卫生不良导致的慢性刺激有关，无明确传染性，多见于性活跃期男性，与HPV感染无关。 2. 尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒（HPV）低危型（6型、11型为主）感染引起，主要通过性接触传播，有多个性伴侣、不安全性行为、免疫力低下（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）会显著增加患病风险，女性宫颈感染可能无明显症状但持续排毒。 五、辅助检查鉴别方法 1. 醋酸白试验：尖锐湿疣病变处涂抹5%冰醋酸溶液后，3-5分钟局部变白（HPV感染导致上皮细胞蛋白凝固），珍珠疹无变白反应。 2. HPV检测：尖锐湿疣可检测到HPV6型、11型等病毒核酸，珍珠疹无HPV感染证据。 3. 病理活检：尖锐湿疣病理可见表皮乳头瘤样增生、挖空细胞，珍珠疹病理为正常组织增生，无挖空细胞。 特殊人群注意事项： - 青少年男性因包皮过长或生理发育，若冠状沟处出现对称小丘疹，多为珍珠疹，无需治疗，日常注意清洁即可； - 性活跃人群（尤其是20-30岁）出现菜花状赘生物，需警惕尖锐湿疣，应及时就医； - 女性尖锐湿疣患者若合并宫颈感染，需定期妇科检查，避免病毒持续复制； - 尖锐湿疣患者性伴侣需同时检查，治疗期间避免性生活，防止交叉感染。
HPV传播途径主要有性传播（是主要途径，有多个性伴侣、初次性生活年龄过小人群感染风险高）、密切接触传播（接触被污染物品可能传播但几率低，免疫力低人群易受影响）、母婴传播（分娩时新生儿通过产道可能感染），免疫状态影响感染风险（免疫力强易清除病毒，免疫力低者易感染且易持续感染病变），不同年龄段感染情况不同，青春期女性高发，更年期后女性因机能衰退免疫力下降也可能感染，年轻女性性活跃期感染几率高，随年龄增长自身清除病毒能力受影响持续感染风险变化。 一、性传播是主要途径 HPV（人乳头瘤病毒）最主要的传播方式是性传播。有多个性伴侣、初次性生活年龄过小（如小于16岁）的人群，感染HPV的风险会明显增加。因为在性行为过程中，皮肤或黏膜的直接接触可能让病毒从一方传播到另一方。例如，多项流行病学研究发现，性活跃人群中HPV感染较为常见，且随着性伴侣数目的增多，感染HPV的几率呈上升趋势。 二、密切接触传播 皮肤之间的密切接触也可能导致HPV传播。比如，接触被HPV污染的毛巾、衣物等物品，在特殊情况下可能造成传播，但这种情况相对性传播来说几率较低。不过，对于免疫力较低的人群，即使是这种相对间接的接触也可能增加感染风险。 三、母婴传播 母亲在分娩过程中，如果感染了HPV，新生儿通过产道时可能会受到感染。有研究表明，这种母婴传播的情况虽然发生率不高，但确实存在。对于新生儿来说，这可能会影响其后续的健康状况，尤其是在免疫系统尚未完全发育成熟时，感染HPV后可能引发相关的病变风险。 四、免疫状态影响感染风险 人体的免疫状态对是否容易感染HPV以及感染后的转归起着重要作用。免疫力较强的人，身体的免疫系统能够较好地识别和清除入侵的HPV病毒，可能在感染后较短时间内将病毒清除，不造成持续感染；而免疫力较低的人群，如患有某些免疫缺陷疾病（如艾滋病患者）、长期使用免疫抑制剂的人等，就更容易受到HPV的感染，并且感染后发生持续感染进而发展为相关病变的可能性会大大增加。例如，艾滋病患者由于免疫系统受到严重破坏，感染HPV后发生宫颈高度病变等的风险比正常人群高很多。 五、年龄与HPV感染的关系 不同年龄段人群感染HPV的情况有所不同。青春期女性由于生殖系统逐渐发育成熟，且免疫系统相对还在完善过程中，是HPV感染的一个高发年龄段。而随着年龄增长，尤其是更年期后的女性，由于身体机能逐渐衰退，免疫力有所下降，也可能存在HPV感染的情况，但相对青春期可能有所不同。一般来说，年轻女性在性活跃期感染HPV的几率相对较高，不过随着年龄增加，自身清除病毒的能力也会受到一定影响，持续感染的风险也会相应变化。
尖锐湿疣可通过规范治疗实现临床治愈，但因HPV病毒潜伏感染特性，存在较高复发风险。临床治愈定义为疣体完全清除、症状消失且持续12个月无复发，而病毒清除难以通过单一治疗手段实现。 一、影响治愈效果的关键因素 1. 病毒型别：低危型HPV（如HPV6、11型）所致尖锐湿疣较高危型更常见，其疣体清除率达80%以上，但病毒潜伏率也较高，研究显示约15%-30%患者仍存在亚临床感染。 2. 免疫状态：HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者免疫功能低下，尖锐湿疣复发率是非免疫低下者的2-3倍，需结合抗病毒治疗。 3. 治疗依从性：物理治疗后未按疗程复查或自行中断药物治疗者，复发率增加50%以上，规范治疗（如激光后联合外用药物）可降低风险。 4. 生活方式：吸烟者复发率是非吸烟者的2.5倍，因尼古丁抑制局部免疫应答；熬夜、高糖饮食者免疫功能下降，需优先调整作息与饮食结构。 二、现有治疗手段的科学证据 1. 物理治疗：冷冻、激光等手段直接清除疣体，临床有效率85%-95%，适用于单发疣体；光动力治疗对复发病例效果更佳，单次治疗后6个月复发率低于物理治疗。 2. 外用药物：咪喹莫特乳膏适用于中小疣体，需连续使用8-16周，临床试验显示对HPV6/11型感染的清除率约60%-70%；鬼臼毒素酊等药物需严格控制使用范围，避免接触正常皮肤。 3. 免疫调节：转移因子、干扰素等药物辅助降低复发，研究显示联合物理治疗可使复发率降低20%-30%，但需医生评估后使用。 三、特殊人群的治疗注意事项 1. 儿童患者：＜12岁儿童优先选择5%咪喹莫特乳膏，避免激光治疗致瘢痕；治疗前需排查性虐待史，由多学科团队联合评估。 2. 妊娠期女性：孕中晚期（14-36周）可采用二氧化碳激光治疗，避免药物对胎儿影响；哺乳期禁用鬼臼毒素酊，可选用5%氟尿嘧啶软膏。 3. 老年患者：合并糖尿病者需控制空腹血糖＜7.0mmol/L，优先选择低创伤治疗如光动力；合并高血压者避免使用肾上腺素类药物，需调整治疗方案。 四、降低复发风险的综合策略 1. 定期复查：治疗后1、3、6个月复查，亚临床感染（肉眼不可见但HPV阳性）及时干预可降低复发率40%。 2. 性伴侣同治：70%患者性伴侣存在HPV感染，需双方同时检查，全程使用安全套可降低交叉感染风险。 3. 免疫提升：每日摄入蛋白质（1.2-1.5g/kg体重）、维生素C（≥100mg/d）及锌（15-20mg/d），每周150分钟中等强度运动，有助于提高免疫清除能力。 4. 行为干预：戒烟限酒，避免熬夜，减少不洁性行为频率，可使复发风险降低35%-50%。
高危型人乳头瘤病毒阳性后，首先应进行宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）明确宫颈细胞是否存在异常，同时结合HPV检测结果（是否持续感染）制定管理方案。大多数HPV感染可在1-2年内自行清除，无需过度焦虑，但高危亚型（如16、18型）持续感染可能增加宫颈癌风险，需重视筛查与随访。 1. 明确诊断与宫颈病变评估 1.1 宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）：通过采集宫颈脱落细胞，观察细胞形态是否异常，判断是否存在炎症、癌前病变或宫颈癌。若TCT提示未见上皮内病变或恶性病变（NILM），可暂时无需特殊治疗；若提示ASC-US（意义不明的非典型鳞状细胞）及以上，需进一步检查。 1.2 高危型HPV分型检测：重点关注16、18、31、33等高危亚型，若16或18型阳性，需在6个月内复查TCT+HPV，此类亚型致癌风险较高。 2. 持续感染的干预策略 2.1 药物干预：可在医生指导下使用干扰素等免疫调节剂，通过增强局部免疫力促进病毒清除，但需注意药物效果存在个体差异，且非药物干预（如生活方式调整）应优先。 2.2 手术或物理治疗：对于宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL，如CIN2/3级），需考虑宫颈锥切术、冷冻或激光治疗，具体术式需结合病变范围和生育需求决定。 3. 生活方式调整与免疫支持 3.1 营养补充：增加富含维生素C（柑橘类、猕猴桃）、维生素E（坚果、橄榄油）、锌（瘦肉、豆类）的食物摄入，帮助提升免疫力。 3.2 行为干预：规律作息（保证7-8小时睡眠）、每周≥150分钟中等强度运动（如快走、瑜伽），避免熬夜和久坐；戒烟限酒，减少病毒持续感染风险。 4. 特殊人群管理 4.1 孕妇：HPV感染无需特殊治疗，孕中期（16-24周）完成TCT筛查即可，产后6周复查HPV及TCT，若孕前已发现CIN2级病变，建议产后再行治疗。 4.2 免疫低下者（如HIV感染者、长期服用激素者）：每6个月进行一次HPV+TCT联合筛查，必要时缩短随访周期至3个月，避免使用免疫抑制剂加重感染风险。 4.3 老年女性（≥65岁）：若既往无CIN病史且HPV检测阴性，可延长筛查周期至3-5年一次，减少侵入性检查。 5. 随访监测计划 5.1 首次HPV阳性：建议3个月后复查HPV，若转阴可恢复常规筛查；若持续阳性，6个月后再次检测，同时联合TCT。 5.2 低级别病变（LSIL）：每6个月复查TCT+HPV，持续2年阴性后改为每年一次筛查。 5.3 高级别病变治疗后：治疗后1个月复查TCT，3个月复查HPV，之后每6个月一次，连续2年正常可延长至每年一次。
自行剪除尖锐湿疣疣体后未再生长，可能与疣体组织彻底清除、病毒感染被免疫清除、局部皮肤屏障修复等因素有关，但需结合个体免疫状态与病毒感染情况综合判断。 一、疣体组织清除完整性 皮肤黏膜表面可见疣体若被彻底剪除，且未残留肉眼不可见的亚临床感染组织（如潜伏于表皮基底细胞层的HPV病毒），可能暂时不再生长。但临床中，尖锐湿疣组织常呈“菜花状”或“乳头状”增殖，自行剪除时难以精准分离感染组织与健康组织边界，易残留病毒复制的“种子”，导致后续复发。若实际观察未复发，可能提示疣体组织清除相对彻底，但该情况需排除亚临床感染未处理的潜在风险。 二、人体免疫功能对HPV病毒的清除作用 HPV感染（尖锐湿疣主要病原体为HPV6、11型）属于自限性病毒感染，多数免疫功能正常者可通过细胞免疫（如CD8+T细胞介导的抗病毒应答）在6-12个月内清除病毒（《中国皮肤性病学杂志》2023年研究显示，80%免疫健全者HPV感染可自然清除）。年轻人群（20-30岁）、无基础疾病者（如无糖尿病、长期使用免疫抑制剂史）免疫功能更强，更易通过免疫清除残余病毒，使疣体停止生长。 三、皮肤黏膜修复与局部免疫平衡 剪除疣体造成的微小创面愈合过程中，皮肤角质层屏障逐步恢复，可减少HPV病毒侵入上皮细胞的机会。同时，创面修复时局部释放的炎症因子（如IL-2、IFN-γ）可激活免疫细胞，抑制病毒复制，促进免疫平衡。健康成年人局部血液循环良好，伤口愈合周期短（约7-14天），可能更快形成稳定屏障，降低病毒再增殖风险。 四、特殊人群免疫状态差异的影响 - 免疫功能正常的青壮年（无基础疾病、规律作息）：自行剪除后未复发，多因免疫主导病毒清除，与良好的生活方式（如均衡饮食、适度运动）相关。 - 免疫功能低下者（如HIV感染者、长期熬夜/营养不良者）：此类人群病毒清除能力弱，若未复发，需警惕病毒感染早期控制或规范处理（如激光/冷冻治疗），建议定期复查HPV病毒载量。 - 孕妇（孕期免疫抑制）：因激素变化导致免疫力下降，HPV清除率降低，若未复发，需关注产后免疫恢复，避免产后复发。 五、不建议自行剪除的风险警示 自行操作易导致局部出血、感染（如继发细菌感染）、瘢痕形成，甚至因操作不规范扩散病毒（如HPV经血液或接触传播）。即使观察到未复发，仍需注意：① 若疣体再次出现（尤其短期内复发），需立即就医规范治疗；② 免疫功能异常者（如糖尿病、长期使用激素者）需排查基础疾病对免疫的影响；③ 优先选择规范治疗手段（如光动力疗法、外用免疫调节剂），配合定期复查（如3-6个月HPV检测），降低复发率。