中国中医科学院西苑医院肛肠科
简介：
肛肠科疾病。
副主任医师肛肠科
肛瘘无法自愈，确诊后需尽快就医，通过手术等规范治疗结合术后护理可有效治愈。治疗方案需根据肛瘘类型（如低位/高位、单纯性/复杂性）、内口位置及患者基础情况制定，术后需重视伤口护理与生活习惯调整，以降低复发风险。 一、明确诊断与病因分析 1. 诊断方法：医生通过症状（反复流脓、疼痛、瘙痒等）、肛门指检、肛门镜检查初步判断，结合超声、磁共振成像（MRI）等影像学检查明确肛瘘的位置（如低位肛瘘位于外括约肌深层以下，高位肛瘘位于该层以上）、内口位置及是否存在分支，必要时行亚甲蓝染色或瘘管造影定位内口。 2. 病因分类：多数肛瘘继发于肛周脓肿破溃后，少数由克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等炎症性疾病或外伤引起。结核性肛瘘需同时抗结核治疗，克罗恩病相关肛瘘需优先控制肠道炎症。 二、核心治疗方式选择 1. 手术治疗：为主要治愈手段，具体术式取决于肛瘘类型。低位单纯性肛瘘可采用肛瘘切开术，切开瘘管并清除内口及坏死组织；高位或复杂性肛瘘（如存在多个内口或分支）常需肛瘘挂线术，利用橡皮筋缓慢切割瘘管，保护肛门括约肌功能；对于位置较深或复杂的肛瘘，可借助肛瘘镜辅助精准切除。手术中需彻底清除内口及感染灶，避免残留导致复发。 2. 非手术辅助治疗：急性感染期可短期使用抗生素控制感染，但需遵医嘱；温水坐浴（40℃左右温水）可促进局部血液循环，缓解疼痛与炎症，每次15~20分钟，每日1~2次；对于无法耐受手术或手术风险较高的患者（如高龄、严重基础病），可在控制感染后择期手术。 三、术后护理与康复管理 术后需每日换药，保持创面引流通畅，避免假性愈合；排便后用温水冲洗肛门，避免粪便残留刺激伤口；增加膳食纤维摄入（如蔬菜、水果），每日饮水量1500~2000ml，预防便秘或腹泻；适当进行提肛运动，促进肛门功能恢复；术后1~3天疼痛较明显时，可在医生指导下使用非甾体抗炎药缓解。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童肛瘘：因肛门括约肌发育不完善，优先选择微创术式（如肛瘘切开挂线术），避免损伤括约肌影响排便功能；家长需注意保持患儿肛周清洁，便后温水清洗，穿宽松棉质衣物。 2. 老年患者：合并糖尿病者需严格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L），必要时联合营养科制定低糖高蛋白饮食方案；合并心脑血管疾病者，手术需评估麻醉风险，优先选择局部麻醉或椎管内麻醉。 3. 妊娠期女性：孕早期（前3个月）尽量保守控制感染，避免手术对子宫刺激；孕中晚期（4~9个月）若需手术，选择对胎儿影响小的低位肛瘘切开术，术后加强伤口护理防止感染。 五、预防复发与长期随访 日常保持肛周卫生，每日温水清洗，避免久坐潮湿环境；避免辛辣刺激饮食，减少酒精摄入；积极治疗便秘、腹泻等肠道功能紊乱。若术后出现肛门周围红肿、疼痛加剧、流脓增多，或排便时疼痛明显加重，需及时复诊。复杂性肛瘘患者建议术后每1~3个月复查，监测伤口愈合情况。
痔疮在上厕所时大量出血但无痛，最常见于内痔。内痔位于肛门齿状线以上，由内脏神经支配，对疼痛刺激不敏感，排便时因血管破裂引发的出血常表现为无痛性滴血或喷射状出血，严重时出血量较大。 一、内痔的解剖与神经支配特点 1. 内痔区域位于齿状线以上，覆盖柱状上皮，该区域的神经支配以内脏神经为主，对机械性摩擦、化学刺激等疼痛信号传导效率低，因此即使黏膜破损出血，患者通常无疼痛感知。 2. 内痔内血管丛为直肠上静脉丛，缺乏静脉瓣，长期便秘、久坐等导致静脉回流受阻时，血管丛易淤血扩张形成曲张团，排便时腹压骤增可直接造成血管破裂，引发较大量出血。 二、无痛性出血的病理生理机制 1. 内痔出血多为鲜红色血液，与大便不混合，因出血点位于黏膜表面，破损血管因压力差（如排便时腹压升高）发生喷射状或持续性渗血，出血量与血管破裂程度相关，严重时可单次失血量超过50ml。 2. 反复大量出血会导致血红蛋白持续下降，尤其对儿童、孕产妇等需额外营养的人群，可能引发缺铁性贫血，表现为头晕、乏力、面色苍白等症状，需重视干预。 三、出血量大的关键影响因素 1. 长期便秘或腹泻：便秘使粪便干硬，机械性损伤黏膜加重出血；腹泻时反复刺激痔核黏膜，增加破损概率，两者均提升出血风险。 2. 饮食结构：低纤维饮食（蔬菜、水果摄入不足）、饮水过少导致大便干结，高纤维饮食可软化粪便、促进肠蠕动，减少出血诱因。 3. 生活习惯：久坐、久站致盆腔血液循环减慢，痔静脉丛淤血加重；熬夜、过度劳累降低身体免疫力，影响黏膜修复能力，间接增加出血可能性。 4. 慢性疾病：高血压患者血管压力波动增加痔静脉破裂风险；糖尿病患者因血管壁营养不足、修复能力下降，易出现持续性出血。 四、特殊人群的风险与应对 1. 婴幼儿：罕见痔疮，但长期腹泻（如感染性腹泻）或便秘（如先天性巨结肠）可诱发直肠黏膜损伤出血，需增加水分与膳食纤维摄入，避免过度用力排便，必要时用开塞露辅助。 2. 孕产妇：孕期子宫压迫盆腔静脉，孕激素使血管壁松弛，产后便秘、活动减少加重出血；建议产后尽早下床，侧卧位排便，避免久坐。 3. 老年人：肠道蠕动减慢致便秘，血管壁弹性降低、脆性增加，轻微腹压变化即可引发较大出血；建议定期监测血红蛋白，及时补充铁剂纠正贫血。 五、建议的非药物干预与就医指征 1. 非药物干预：每日饮水1500~2000ml，增加燕麦、芹菜、苹果等高纤维食物摄入；养成定时排便习惯，每次排便不超过5分钟；早晚进行提肛运动（收缩肛门30秒/组，每日3~4组）。 2. 药物辅助：短期使用痔疮栓或痔疮膏缓解充血，需选择无致敏成分的药物，避免长期依赖，优先通过非药物方式改善。 3. 就医指征：单次出血量超50ml或持续出血超3天未缓解；伴随头晕、心慌、面色苍白等贫血症状；喷射状出血难自行停止或肛门肿物脱出无法回纳，需排除血栓性外痔、肛裂等疾病。
感觉患有痔疮通常是指肛门周围出现疼痛、便血、痔核脱出等症状，可能由肛门周围静脉丛曲张或肛垫下移引起，常见类型包括内痔、外痔和混合痔。以下从症状、诱因、诊断及处理原则展开说明。 一、典型症状与类型特征 1. 内痔：主要表现为无痛性便血（鲜红色，滴血或便纸带血，严重时呈喷射状），排便时可能有痔核脱出，初期可自行回纳，严重时需手动复位或嵌顿。多见于久坐、便秘人群。 2. 外痔：肛门边缘有肿物，伴疼痛、瘙痒或异物感，若形成血栓（血栓性外痔）则疼痛剧烈，触碰时明显压痛。常因饮食辛辣、久坐导致局部血液循环不畅。 3. 混合痔：同时具备内痔和外痔症状，便血、脱出、疼痛均可出现，症状较复杂，需综合处理。 二、诱发因素与高危人群 1. 不良生活方式：长期久坐久站（如司机、办公室工作者）导致肛周静脉回流受阻；饮食辛辣刺激、饮酒、膳食纤维摄入不足（便秘风险增加）；排便时间过长（＞5分钟）或习惯性便秘。 2. 慢性疾病与生理状态：高血压、糖尿病患者因血管壁弹性下降或微循环障碍易诱发；女性孕期因子宫压迫盆腔静脉，男性因前列腺增生排尿困难增加腹压，均可能升高风险。 3. 年龄与性别差异：中老年人群因静脉壁老化、弹性降低，痔疮发病率随年龄增长上升；女性因孕期激素变化和子宫压迫更易发病，男性发病率略高但症状可能更隐蔽。 三、诊断与鉴别要点 1. 临床诊断：医生通过肛门指检、肛门镜检查明确痔核位置、大小及症状，区分内痔脱垂程度（Ⅰ-Ⅳ度）。 2. 鉴别需求：便血需与直肠癌、肛裂（疼痛剧烈伴便秘）、直肠息肉（血色鲜红或暗红）鉴别，尤其40岁以上首次出现便血者需排查恶性疾病。 四、处理原则与特殊人群干预 1. 非药物优先干预：调整饮食（每日膳食纤维摄入25-30g，如全谷物、蔬菜、水果），增加每日饮水量1500-2000ml；改善排便习惯（定时排便，避免久蹲，缩短排便时间至3分钟内）；适度运动（如提肛运动，每次收缩肛门10-15次，每日3-4组）；温水坐浴（40℃左右温水，每次15分钟，每日1-2次）。 2. 药物辅助：疼痛明显时可外用痔疮膏（含利多卡因等成分缓解疼痛），水肿明显时可口服消肿药物，具体用药需遵医嘱。 3. 特殊人群注意：儿童出现便血需优先排查便秘原因（如饮食不当、肠道过敏），避免自行使用成人痔疮膏；孕妇以生活方式调整为主，便秘严重时可短期使用乳果糖（需遵医嘱）；老年人合并基础病者，排便时避免过度用力，以防诱发心脑血管意外。 五、预防核心措施 1. 养成规律排便习惯：避免憋便，排便时不看手机，缩短蹲厕时间。 2. 优化饮食结构：减少辛辣刺激食物，增加粗粮、豆类、绿叶蔬菜摄入，预防便秘。 3. 控制腹压升高：避免长期慢性咳嗽，积极治疗慢性便秘、前列腺增生等基础病。 4. 适度运动与体重管理：每天坚持30分钟有氧运动（如快走、游泳），避免久坐，维持健康体重。
大便出血多可能由下消化道疾病、上消化道疾病或全身性疾病引起，需根据出血量、颜色及伴随症状判断原因。鲜血便多见于下消化道（如痔疮、肛裂），黑色柏油样便多为上消化道出血，暗红色血便可能提示结肠或大量上消化道出血。 一、常见病因分类及特点 1. 下消化道出血：①痔疮出血通常无痛，表现为排便后滴血或便纸带血，血色鲜红，久坐、便秘或饮食辛辣易诱发；②肛裂多伴随排便时剧烈疼痛，血色鲜红，出血量较少，偶有滴血；③结直肠息肉可长期少量出血，合并感染时出现黏液血便，息肉较大时可能伴随排便习惯改变；④炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）除便血外，常伴腹泻、腹痛、黏液脓血便，病程较长；⑤结直肠癌早期可少量便血，随病情进展出血量增加，伴排便习惯改变（如腹泻与便秘交替）、体重下降、腹痛等。 2. 上消化道出血：①胃十二指肠溃疡出血多有周期性上腹痛，出血量较大时出现暗红色血便，伴呕血或咖啡渣样物；②食管静脉曲张破裂出血常见于肝硬化患者，出血量大且迅猛，常伴头晕、心慌等休克前期症状；③急性胃黏膜病变（如药物、酒精、应激导致）可突发少量血便或呕血，无明显腹痛。 3. 全身性疾病相关出血：①血小板减少性紫癜、白血病等血液系统疾病，除便血外常伴皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血；②凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药）可出现自发性出血，便血前可能有手术史或长期服药史；③严重感染（如败血症）导致血管通透性增加，可能出现多部位出血。 二、紧急就医指征 1. 单次便血量超过50ml、持续出血或出现头晕、心慌、乏力、面色苍白等贫血症状； 2. 伴剧烈腹痛、高热、呕吐咖啡渣样物或呕血； 3. 便血颜色由鲜红转为暗红色或黑色，且持续超过24小时； 4. 便血伴随排便习惯改变（如腹泻/便秘交替）、体重快速下降（1个月内＞5%）。 三、特殊人群注意事项 1. 老年人（年龄＞60岁）：结直肠癌发病率随年龄升高，若便血伴排便习惯改变、黏液血便，需尽早行肠镜检查排除恶性病变；长期便秘者应增加膳食纤维摄入（每日25-30g），避免久坐（每小时起身活动5分钟）。 2. 孕妇：腹压增加易诱发痔疮出血，建议每日饮水1500-2000ml，避免辛辣饮食，适当进行提肛运动（每日3组，每组10次）；若出血伴剧烈腹痛需警惕肠梗阻风险，及时就医。 3. 儿童：便血可能提示肠套叠（伴阵发性哭闹、果酱样便）、肠息肉（无痛鲜血便）或感染性肠炎（黏液脓血便、发热），需避免自行用药，优先儿科急诊排查。 4. 长期服药者：服用阿司匹林、华法林等抗凝/抗血小板药物时，若出现便血，需立即停药并联系医生调整方案，同时检查凝血功能（INR、APTT）。 确诊需通过肠镜、胃镜、血常规、凝血功能等检查明确病因，治疗以病因针对性处理为主，如痔疮可通过局部用药（坐浴）、息肉切除等，上消化道出血需抑酸止血，全身性疾病需联合专科治疗。
外痔经常复发不会癌变。临床研究表明，外痔属于肛门齿状线以下的良性静脉丛曲张或结缔组织增生性病变，其本质是局部血液循环障碍或慢性炎症刺激导致的良性结构改变，与癌变所需的细胞异常增殖、基因突变等病理基础完全不同。目前尚无明确文献或病例报告证实单纯外痔复发会直接引发癌变，癌变风险主要与长期不明原因的慢性溃疡、肛周皮肤病变等特殊情况相关，而外痔本身无此类病理基础。 一、外痔复发的核心诱因 外痔复发多因病变未彻底根除或诱发因素持续存在。常见诱因包括：治疗不彻底（如单纯药物缓解症状但未处理静脉丛曲张根源，或手术仅剥离表面血栓而未改善局部静脉壁弹性）；长期不良生活习惯（久坐、缺乏运动导致静脉回流受阻，饮食辛辣刺激、饮酒等加速局部充血，便秘或腹泻导致排便频繁摩擦刺激）；慢性炎症刺激（反复局部感染、分泌物刺激使结缔组织持续增生）。这些因素仅导致病变反复，与癌变无直接关联。 二、复发症状的科学应对原则 复发时应优先通过非药物干预控制症状，包括调整饮食（增加膳食纤维至每日25~30g，如燕麦、芹菜、苹果）、养成规律排便习惯（避免久蹲，每次排便不超过5分钟）、局部冷敷或温水坐浴（40℃左右温水，每次15~20分钟，每日1~2次）。若出现疼痛加剧、出血量大或持续超过3天，需及时就医，通过肛门指检、肛门镜检查排除血栓性外痔急性发作、肛周脓肿等其他问题，但无需过度担忧癌变可能，因癌变需具备上皮内瘤变等特征，而外痔以静脉或结缔组织增生为主。 三、特殊人群的复发管理要点 老年人因血管弹性下降、愈合能力减弱，复发后需更严格控制基础病（如高血压、糖尿病），避免局部感染加重风险；孕妇因腹压增加和激素变化，易反复出现外痔，需优先选择安全的局部护理（如涂抹医用凡士林保护肛周皮肤），避免长期使用刺激性药物；长期便秘患者需通过乳果糖等渗透性缓泻剂（非刺激性）改善肠道环境，减少排便对病变的刺激。特殊人群复发时建议在医生指导下调整治疗方案，而非自行用药。 四、降低复发风险的日常干预策略 久坐办公人群每30~40分钟起身活动5分钟，避免静脉血液淤滞；从事重体力劳动或运动员需加强肛周肌肉锻炼（如提肛运动，每次收缩3~5秒后放松，每日3组）；肥胖者需通过低热量饮食（每日热量缺口控制在300~500千卡）配合有氧运动（如快走、游泳）控制体重，减少静脉回流阻力；糖尿病患者需严格监测血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），避免因高血糖导致局部组织修复能力下降。 五、需警惕的异常信号 若外痔复发伴随以下情况，应及时就医排查其他病变（如肛周癌、克罗恩病等）：短期内肿块迅速增大且质地变硬，表面出现溃疡或渗液；便血颜色暗红或伴随黏液，同时体重明显下降；局部疼痛夜间加重影响睡眠，且常规止痛措施无效。这些情况与癌变无必然联系，但需通过病理活检明确诊断，避免延误其他疾病治疗。