中国中医科学院西苑医院肛肠科
简介：
肛肠科疾病。
副主任医师肛肠科
痔疮手术包括术前全面身体检查与肠道准备，依病情等选局部、蛛网膜下腔或硬膜外麻醉，按内痔外痔选吻合器痔上黏膜环切术或外痔切除术，术后密切监测生命体征、护理伤口、管理饮食排便，还需定期复查及依情况给康复指导，不同人群有相应关注重点 一、术前评估与准备 1. 身体检查：需进行全面身体检查，包括血常规以了解血液细胞情况，凝血功能检查判断凝血机制是否正常，心电图评估心脏功能等，通过这些检查明确患者身体状况能否耐受手术。对于不同年龄人群，老年患者要重点关注心肺功能等情况，儿童患者则要考虑其特殊生理结构对手术的耐受差异；有基础病史如高血压、糖尿病的患者，要将血压、血糖控制在相对稳定范围，以降低手术风险。女性患者需避开月经期等特殊时期，避免因经期身体状态影响手术及术后恢复。 2. 肠道准备：术前通常需禁食禁水，成人一般术前6-8小时禁食，4小时禁水，目的是防止手术中呕吐引发窒息等危险情况。饮食上术前几日应进食少渣饮食，如粥、面条等，清洁肠道，可遵医嘱服用肠道清洁剂，以减少肠道内粪便残留，降低术后感染等风险。 二、麻醉选择 1. 麻醉方式类别：常见麻醉方式有局部麻醉、蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、硬膜外麻醉等。局部麻醉适用于症状较轻、病灶较小的患者，能在保证患者清醒的情况下对局部病变部位进行手术操作；腰麻和硬膜外麻醉适用于病灶范围较大或疼痛耐受较差的患者，通过阻断神经传导起到麻醉效果。医生会综合患者病情、身体状况等因素选择合适麻醉方式，比如对于儿童患者，会优先考虑对其生理影响较小的麻醉方式，以保障儿童安全。 三、手术操作 1. 依据痔疮类型选择术式：若为内痔，可能采用吻合器痔上黏膜环切术（PPH），该术式利用吻合器环形切除痔上黏膜，阻断痔的血液供应；若是外痔，多采用外痔切除术，直接切除病变的外痔组织。手术过程中医生会严格遵循以患者舒适度为标准的原则进行操作，尽量减少对患者正常组织的损伤。 四、术后护理 1. 生命体征监测：术后需密切监测患者血压、心率、体温等生命体征，老年患者因身体机能较弱，更要频繁观察，预防可能出现的并发症；儿童患者则要关注体温变化，警惕感染等情况。 2. 伤口护理：定期换药，一般术后1-2天换药一次，保持伤口清洁，防止感染，促进伤口愈合。女性患者术后要特别注意会阴部清洁卫生，防止伤口感染；有基础病史患者要控制基础疾病稳定，利于伤口愈合。 3. 饮食与排便管理：术后患者需进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、苹果等，保持大便通畅，避免大便干结刺激伤口。鼓励患者适当多饮水，以软化大便。 五、康复随访 1. 定期复查：术后按医生安排定期复查，一般术后1-2周复查一次，查看伤口愈合情况。对于特殊人群，老年患者复查时要重点关注心肺功能恢复及伤口愈合与基础疾病的相互影响；儿童患者要关注术后生长发育及伤口对其身体的影响；女性患者复查会阴部伤口及整体恢复情况。 2. 康复指导：根据伤口愈合情况给予康复指导，如何时可恢复正常活动等。若患者出现伤口异常情况，如出血、剧烈疼痛等，要及时就医，特殊人群如患有基础病史的患者更要及时处理，防止基础疾病加重影响伤口恢复。
混合痔是否手术需综合多方面因素判断，症状严重影响生活或保守治疗无效通常考虑手术；症状较轻患者、妊娠期患者可先尝试保守治疗；儿童混合痔一般先保守治疗，严重时谨慎手术；老年患者要综合全身状况决定，能耐受手术且症状严重可考虑，不能耐受则保守；女性患者保守会选刺激小方法，手术更谨慎评估对肛门功能和外观的影响，医生会综合患者具体病情等制定合适治疗方案。 症状严重影响生活：当混合痔出现严重且频繁的出血，经保守治疗无效，导致贫血；或者痔核脱出不能回纳，甚至发生嵌顿，引起剧烈疼痛、肿胀，严重影响日常生活和工作时，一般需考虑手术。例如，有的患者混合痔脱出后无法自行还纳，且疼痛难忍，坐立不安，严重影响其正常的起居和工作学习，此时手术可能是改善症状的有效手段。 保守治疗无效：经过规范的保守治疗，如使用痔疮膏、栓剂，进行坐浴等，但症状仍反复发作，病情逐渐加重，也应考虑手术。保守治疗主要是通过局部用药缓解症状，如麝香痔疮膏等外用药物能在一定程度上减轻痔的水肿、疼痛、出血等，但对于病情较重的混合痔往往效果有限。 哪些情况可先尝试保守治疗 症状较轻的患者：对于偶尔出现少量便血、轻微痔核脱出且能自行回纳，症状较轻不影响生活的混合痔患者，可以先尝试保守治疗。比如一些轻度混合痔患者，只是在大便后偶有少量鲜血，痔核脱出后能马上自己缩回去，这种情况下可以通过调整生活方式来改善，如增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免久坐、久站，进行适当的运动等。 妊娠期混合痔患者：妊娠期女性患混合痔较为常见，由于处于特殊生理时期，一般优先选择保守治疗。因为药物的使用需要谨慎，手术可能会对妊娠产生一定影响，所以主要通过坐浴、局部使用安全性较高的药物等保守方法来缓解症状，同时指导患者调整生活习惯，待分娩后再根据情况决定是否进一步处理。 不同人群混合痔手术及保守治疗的特点 儿童混合痔：儿童混合痔相对较少见，多与先天性因素或不良排便习惯等有关。一般首先考虑保守治疗，因为儿童身体发育尚未成熟，手术可能会对其造成较大创伤。保守治疗主要是调整饮食，养成良好的排便习惯，如让儿童多吃富含纤维素的食物，培养每天定时排便的习惯等。只有在保守治疗无效且症状严重影响儿童生活时，才会谨慎评估后考虑手术。 老年混合痔患者：老年混合痔患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。在决定治疗方案时需要综合考虑患者的全身状况。对于能耐受手术且症状严重的老年患者，可考虑手术治疗，但手术风险相对较高，需要充分评估患者的心肺功能等情况；对于基础疾病较多、不能耐受手术的老年患者，则以保守治疗为主，通过改善症状来提高生活质量。 女性混合痔患者：女性混合痔患者在治疗时除了考虑疾病本身外，还需关注美观等因素。在保守治疗中，会选择对局部刺激较小、安全性较高的药物和方法。对于手术治疗，会更加谨慎地评估手术方式对肛门功能和外观的影响，选择相对创伤小、恢复快且能较好保护肛门功能和外观的手术方式。 总之，混合痔是否要手术要根据患者的具体病情、症状严重程度、身体状况等多方面因素综合判断，医生会在充分评估后为患者制定合适的治疗方案。
痔疮按类型有不同外观表现，内痔分四度，一度仅无痛便血、痔核不脱出，二度排便脱出可自行回纳，三度腹压增加脱出需手辅助回纳，四度长期脱出且可能糜烂坏死；外痔包括结缔组织外痔有皮赘增生、静脉曲张性外痔呈蓝紫色皮下隆起、炎性外痔肛缘红肿疼痛、血栓性外痔有暗紫色圆形肿物且触痛剧烈；混合痔兼具内外痔症状；长期久坐易诱发外痔肿胀，长期便秘加重内痔便血脱出，妊娠女性因盆腔压力大易现混合痔表现，儿童长期腹泻可能有外痔炎性肿胀，女性妊娠患痔要避免久坐久站等，儿童患痔需保持肛周清洁等。 一、内痔的外观表现 内痔主要依据病情严重程度分为四度。一度内痔：通常仅表现为无痛性便血，肛门镜检查可见齿状线以上黏膜隆起，痔核不脱出肛门外；二度内痔：排便时痔核脱出肛门外，排便后可自行回纳，便血情况可能时轻时重；三度内痔：排便、久站、咳嗽等腹压增加时痔核脱出肛门外，需用手辅助才能回纳；四度内痔：痔核长期脱出肛门外，无法回纳或回纳后很快又脱出，痔核表面可能出现糜烂、坏死等情况。 二、外痔的不同类型及外观 1. 结缔组织外痔：肛门边缘有皮赘增生，大小不等，通常无明显症状，偶有瘙痒感，皮赘颜色多与周围皮肤相近，呈淡红色或正常肤色，是由于慢性炎症刺激导致肛门皮肤结缔组织增生形成。 2. 静脉曲张性外痔：肛门周围皮下静脉丛曲张形成柔软团块，外观可见肛门周围有质软的皮下隆起，呈蓝紫色，久站或久坐后肿胀感加重。 3. 炎性外痔：肛门部肿痛明显，肛缘皮肤红肿，可见局部皮肤充血、水肿，有灼热感，多因肛门局部感染等因素引起。 4. 血栓性外痔：肛门皮下静脉破裂出血，形成血栓，肛缘可见暗紫色圆形肿物，表面光滑，触痛剧烈，患者疼痛较为明显，常因用力排便、剧烈活动等诱发。 三、混合痔的外观表现 混合痔是内痔和外痔的症状同时存在，既有内痔部分脱出肛门外（程度依内痔分度而定）的表现，又有外痔部分的肿胀、疼痛、皮赘等情况，外观上可见肛门周围既有内痔黏膜的隆起或脱出，又有外痔的肿物、红肿等表现，病情较重时可呈现出内外痔相互融合的状态，症状相对内痔或外痔更为复杂，便血、脱出、疼痛等症状可同时出现。 四、不同生活方式对痔疮外观及表现的影响 长期久坐、缺乏运动的人群，血液循环不畅，更容易诱发外痔的肿胀等表现；而长期便秘的人群，排便时腹压增加，易加重内痔的便血、脱出等情况；妊娠女性由于盆腔压力增大，盆腔静脉回流受阻，更易出现混合痔相关表现，其痔疮外观可能因孕期生理变化而更明显。对于儿童，若有长期腹泻等情况，也可能出现类似外痔炎性肿胀等表现，但相对成人发生率低，需注意保持肛周清洁，避免加重症状。 五、特殊人群痔疮外观及注意事项 女性妊娠期间患痔疮时，要特别注意避免久坐久站，适当增加肛周局部的轻柔按摩促进血液循环，由于孕期用药需谨慎，更应优先通过调整生活方式缓解症状，观察痔疮外观变化，若出现严重脱出、剧烈疼痛等情况需及时就医；儿童患痔疮多与腹泻等因素相关，外观上可能表现为肛周轻度红肿等，护理时要注意保持肛周清洁干燥，避免使用刺激性强的清洁用品，以非药物干预为主，如调整饮食结构改善腹泻等情况来减轻痔疮相关表现。
痔疮膏为半固体膏状制剂，可涂于肛门部位，适用于外痔为主、有皮肤破损情况及特殊人群（如儿童）；痔疮栓是固体栓剂，经肛门给药，作用于直肠黏膜部位痔核，适用于内痔为主、有直肠黏膜炎症情况及能配合使用栓剂的人群；两者疗效因个体和痔疮类型有别，选择时可据痔疮类型和自身情况，外痔为主选痔疮膏，内痔为主、能配合用栓剂者选痔疮栓，还考虑患者使用舒适度。 一、药物剂型特点 （一）痔疮膏 痔疮膏一般为半固体膏状制剂，使用时需将药膏涂抹于肛门部位。其优点在于能在局部形成一层保护膜，长时间附着于患处，持续发挥作用，对于缓解肛门局部的疼痛、肿胀等症状有一定效果，尤其适合于外痔等表面可见部位的病变，可直接作用于病灶表面。 （二）痔疮栓 痔疮栓是固体栓剂，通过肛门给药，融化后直接作用于直肠黏膜部位的痔核。它能较快地被黏膜吸收，起效相对较为迅速，对于减轻内痔引起的出血、坠胀等症状有较好的作用，药物能更直接地作用于直肠内的病变区域。 二、适用情况差异 （一）痔疮膏适用情况 外痔为主：当患者主要表现为外痔，如肛门周围可见的肿物、疼痛等，痔疮膏可直接涂抹在外痔表面，起到局部消炎、止痛、消肿的作用，例如对于因外痔摩擦导致的疼痛不适，痔疮膏能在局部形成保护，缓解症状。 皮肤破损情况：若痔疮伴有肛门局部皮肤轻微破损等情况，痔疮膏的膏体特性可能相对更利于保护破损皮肤，促进局部恢复，因为其能在皮肤表面形成隔离，减少外界刺激。 特殊人群：对于儿童等特殊人群，若不宜使用栓剂，痔疮膏可作为一种相对较易接受的局部用药方式，但需在成人监护下正确使用，避免药膏误入尿道等部位。 （二）痔疮栓适用情况 内痔为主：内痔位于直肠内，痔疮栓通过肛门给药后，能直接作用于内痔部位，对于内痔引起的出血、脱出后难以回纳等情况，痔疮栓的药物成分能更快地发挥作用，减轻出血症状和缓解痔核的肿胀，促进痔核回缩。 直肠黏膜炎症：当内痔伴有直肠黏膜炎症时，痔疮栓能更精准地作用于直肠黏膜病变区域，发挥抗炎等作用，相比痔疮膏，其对直肠内病变的针对性更强。 特殊人群：对于成年男性等能够较好配合使用栓剂的人群，痔疮栓的药物吸收相对更直接有效，但在使用过程中需注意正确的插入方法，避免损伤直肠黏膜。 三、疗效比较与选择原则 （一）疗效比较 从临床研究来看，痔疮膏和痔疮栓在改善痔疮相关症状方面都有一定疗效，但具体效果因个体差异和痔疮类型不同而有所区别。一般来说，对于轻度的内痔或外痔，两者的疗效可能相近，但对于较为严重的内痔脱出等情况，痔疮栓可能起效更快一些；而对于外痔的局部疼痛、肿胀，痔疮膏的局部保护作用可能更具优势。 （二）选择原则 根据痔疮类型：如果是外痔为主，优先考虑痔疮膏；若是内痔为主，则可优先选择痔疮栓。 根据患者自身情况：对于能够较好配合使用栓剂的患者，可选择痔疮栓；而对于儿童、不宜使用栓剂的患者等，则可选择痔疮膏。同时，还需考虑患者的使用舒适度，比如有的患者可能对栓剂的异物感较为敏感，而更倾向于使用痔疮膏。 总之，痔疮膏和痔疮栓各有其特点和适用情况，应根据患者的具体痔疮类型、自身状况等综合因素来选择更适合的药物剂型。
混合痔肛裂的治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。一般治疗需调整饮食、坐浴；药物治疗有局部外用止痛、促进愈合及痔疮膏等；手术适用于保守治疗无效等情况，有外痔切除术、肛裂切除术、PPH等方式。特殊人群如儿童、孕妇、老年人治疗各有注意事项，儿童优先保守治疗，孕妇药物慎用、手术谨慎，老年人兼顾基础疾病、评估手术耐受性及术后护理。 一、一般治疗 饮食调整：增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等，保持大便通畅，减少便秘对混合痔肛裂的刺激。例如，每天保证摄入25~35g膳食纤维，可降低便秘发生风险，从而减轻对肛周病变的影响。不同年龄人群膳食纤维需求有差异，成人一般需达到上述量，儿童也应逐渐增加富含纤维的食物摄入，但要根据年龄适当调整。 坐浴：可使用温水或1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每天1~2次，每次15~20分钟。坐浴能改善局部血液循环，保持肛门清洁，缓解疼痛和水肿。对于不同年龄人群，坐浴时需注意水温适宜，儿童坐浴时要特别监护，避免烫伤等意外。 二、药物治疗 局部外用药物 止痛药物：如复方利多卡因凝胶等，可缓解肛裂引起的疼痛症状。但儿童应谨慎使用，需在医生指导下根据年龄和病情权衡利弊后使用。 促进肛裂愈合药物：常见的有硝酸甘油软膏等，能松弛括约肌，改善局部血液循环，促进肛裂愈合。不过，使用时要注意可能出现的头痛等不良反应，特殊人群如孕妇、儿童等使用需严格遵循医嘱。 痔疮膏：如麝香痔疮膏等，可减轻混合痔的肿胀、疼痛、出血等症状。但儿童、孕妇等特殊人群使用前需咨询医生，因为不同成分可能对特殊人群有不同影响。 三、手术治疗 手术适应证 经保守治疗无效的混合痔肛裂患者。例如，经过3个月以上规范的一般治疗和药物治疗，症状仍无明显改善，严重影响生活质量的患者。 混合痔较严重，如痔核脱出不能回纳，肛裂伴有哨兵痔、肛乳头肥大等情况。 手术方式 外痔切除术：适用于外痔部分明显的混合痔患者，通过切除外痔组织来缓解症状。 肛裂切除术：对于慢性肛裂，可采用肛裂切除术，切除肛裂溃疡及其周围病变组织，促进愈合。 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ、Ⅳ度混合痔，通过吻合器环形切除直肠下端的黏膜和黏膜下组织，达到悬吊痔核、阻断血液供应的目的。但该手术有一定适应证和禁忌证，需严格掌握，特殊人群如儿童等一般不首选该手术方式。 四、特殊人群注意事项 儿童：儿童混合痔肛裂治疗更需谨慎，一般优先选择保守治疗，如调整饮食、坐浴等。只有在保守治疗无效且病情严重影响生长发育等情况下才考虑手术，手术时要选择对儿童创伤小、恢复快的术式，并密切关注术后恢复情况，加强护理。 孕妇：孕妇患混合痔肛裂时，保守治疗是主要手段，如适当坐浴、调整饮食等。药物使用需格外谨慎，避免使用对胎儿有影响的药物。手术一般在妊娠中晚期病情严重时谨慎采用，要充分评估手术对孕妇和胎儿的影响。 老年人：老年人常伴有基础疾病，如高血压、糖尿病等，治疗时要兼顾基础疾病的控制。保守治疗中要注意药物对基础疾病的影响，手术时要评估手术耐受性，选择合适的手术方式，术后加强护理，预防并发症，如肺部感染、下肢深静脉血栓等。