中国中医科学院西苑医院肛肠科
简介：
肛肠科疾病。
副主任医师肛肠科
大便失禁的治疗需结合病因、严重程度及个体情况，优先采用非药物干预，必要时辅以药物或手术，同时结合康复训练与心理支持。 一、非药物干预 1. 饮食管理：增加膳食纤维（如全谷物、绿叶蔬菜、豆类）每日摄入25~30g，预防便秘或腹泻；减少辛辣、油腻、刺激性食物，避免肠道刺激；规律饮水（每日1500~2000ml）维持肠道湿润。 2. 排便习惯训练：每日固定时间（如早餐后30分钟）尝试排便，建立条件反射；记录排便日记，观察排便规律及诱因（如情绪波动、特定食物）。 3. 生活方式调整：控制体重（BMI维持在18.5~24.9），避免肥胖增加盆底压力；避免久坐，每小时起身活动5~10分钟，促进肠道蠕动。 4. 皮肤护理：保持肛周皮肤清洁干燥，排便后用温水冲洗，涂抹氧化锌软膏或皮肤保护剂，预防压疮及皮肤破损。 二、药物治疗 1. 便秘相关失禁：短期使用渗透性缓泻剂（如乳果糖）软化粪便，避免刺激性泻药（如番泻叶）；糖尿病患者慎用含蔗糖制剂。 2. 腹泻相关失禁：选用蒙脱石散等吸附性止泻药，或洛哌丁胺（成人适用，儿童禁用）控制肠道蠕动；急性腹泻需排查感染源，必要时使用抗生素（如诺氟沙星）。 3. 肠道功能紊乱：匹维溴铵等解痉药缓解肠道痉挛；肠易激综合征患者可短期使用益生菌调节肠道菌群。 三、手术治疗 1. 括约肌修补术：适用于肛门括约肌损伤（如产伤、外伤），通过缝合或移植自体组织重建括约肌功能。 2. 骶神经调节术：通过植入电极刺激骶神经，调节肠道及盆底肌功能，适用于神经源性失禁（如糖尿病神经病变、脊髓损伤）。 3. 肠造瘘术：严重全结肠冗长症或广泛肛周病变患者，作为终末期姑息治疗手段。 四、康复训练 1. 盆底肌训练：凯格尔运动（收缩肛门及盆底肌，保持3~5秒，放松5秒，每组10~15次，每日3组），避免过度收缩腹肌或憋气。 2. 生物反馈疗法：通过传感器监测盆底肌电活动，实时反馈训练效果，帮助患者掌握正确收缩技巧，有效率达60%~80%。 3. 电刺激治疗：低频电流刺激盆底肌（每周3次，每次20~30分钟），促进肌肉力量恢复，适用于神经肌肉功能障碍患者。 五、特殊人群护理与心理支持 1. 儿童：先天性巨结肠、肛门直肠畸形患儿优先通过饮食调整（如母乳/低渣奶粉）、定时排便训练改善，禁用刺激性泻药；严重病例需在12岁前完成手术干预。 2. 老年人：合并帕金森病、痴呆等神经退行性疾病者，优先控制基础病（如血糖、血压），避免强效止泻药导致便秘；使用成人纸尿裤时需每2小时更换，预防皮肤破溃。 3. 孕妇：孕中晚期加强凯格尔运动（每日2组，每组15次），避免腹压骤增；分娩后42天复查盆底肌力，必要时转诊产后康复门诊。 4. 心理干预：通过认知行为疗法纠正“粪便漏出羞耻感”，家属需避免指责，鼓励参与社交活动，减少焦虑抑郁情绪。 所有治疗需在消化科或肛肠专科医生指导下进行，非药物干预无效时，需结合肠镜、盆底超声等检查明确病因，制定个体化方案。
痔疮的发生主要与肛门直肠区域静脉丛压力持续增高、静脉壁弹性下降及局部静脉回流受阻有关，具体诱因包括长期便秘或排便困难、久坐久站、饮食结构不合理、腹压长期增高、年龄增长、遗传因素及慢性疾病等。 1. 排便习惯异常 -便秘或排便困难：长期便秘导致粪便在肠道停留时间延长，水分过度吸收使粪便干结，排便时需过度用力屏气，造成肛门直肠区域静脉丛压力骤增，静脉壁持续受压变薄，弹性降低，逐渐形成痔核。临床观察发现，慢性便秘患者痔疮发病率是非便秘者的3.2倍。 -排便时间过长：每次排便超过10分钟，肛门直肠区域静脉持续充血，静脉瓣功能受损，血液回流速度减慢，长期可诱发静脉丛曲张。 -腹泻或排便频繁：频繁腹泻导致肠道黏膜反复受刺激充血，静脉丛长期处于高负荷状态，易引发血管壁弹性下降。 2. 久坐久站等职业与生活方式因素 -久坐久站：办公室职员、司机、教师等职业人群，肛门直肠区域静脉长期处于垂直位，血流回流阻力增加，静脉丛血液淤积，逐渐形成静脉曲张。流行病学调查显示，久坐办公人群痔疮患病率达35.6%。 -缺乏运动：长期缺乏体育锻炼使腹部肌肉力量减弱，肛门提肌功能下降，静脉丛弹性恢复能力降低，静脉回流效率降低，增加痔疮风险。 3. 饮食结构不合理 -膳食纤维摄入不足：蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物摄入少，肠道蠕动减慢，粪便体积小、质地干硬，排便时需更大压力，导致静脉丛压力持续升高。研究表明，膳食纤维摄入不足者痔疮风险升高2.8倍。 -辛辣刺激与酒精摄入：过量食用辣椒、酒精等刺激性食物，可引起肠道黏膜充血，肛门直肠区域血管扩张，静脉壁通透性增加，局部炎症反应刺激静脉丛曲张。 4. 年龄与生理变化 -年龄增长：40岁以上人群静脉壁弹性随年龄增长逐渐降低，血管壁胶原纤维减少，脆性增加，静脉丛易因压力波动形成曲张。临床数据显示，50-60岁人群痔疮检出率达58.2%。 -激素变化：女性妊娠期子宫增大压迫盆腔静脉，产后雌激素水平下降导致静脉壁松弛；更年期女性激素紊乱，血管壁支持结构减弱，均增加痔疮发生风险。 5. 慢性疾病与腹压长期增高 -慢性疾病：肝硬化、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等导致长期腹压增高，静脉回流受阻；糖尿病患者微血管病变影响静脉壁修复能力，痔疮发生率增加。 -肥胖与腹压增加：肥胖者腹腔内脂肪堆积，持续压迫盆腔静脉，静脉回流阻力增大，同时下肢静脉受压影响全身血液循环，肛门直肠区域易形成静脉淤血。 6. 遗传因素 -家族性痔疮病史者静脉壁先天弹性较弱，静脉丛对压力变化耐受性降低，痔疮发病风险较普通人群高2.3倍，临床观察发现有家族史的人群中35%存在痔疮症状。 特殊人群注意事项：孕妇因子宫压迫静脉，产后需注意肛门局部清洁，避免久蹲；老年人群肌肉力量减弱，应减少久坐，每30分钟起身活动5分钟；糖尿病患者需严格控制血糖，避免因血管病变加重静脉丛损伤；便秘患者建议每日饮水1500-2000ml，增加膳食纤维摄入，维持排便通畅。
肛瘘的主要症状包括肛门周围异常开口、反复流脓、疼痛或瘙痒，这些症状可单独或组合出现，慢性期症状可能不典型，易被忽视。 一、肛门周围异常开口 1. 外口位置与形态特征：多位于肛门后方或侧方，距肛缘1~5cm范围内，可呈点状、裂隙状或隆起的肉芽组织样改变，部分患者外口可见色素沉着或皮肤增厚，按压时可有分泌物溢出。外口可能单发或多发，多发性外口常提示复杂肛瘘（如分支型或马蹄型肛瘘）。 2. 外口与内口关系：外口与肛门内口通过瘘管相连，内口多位于肛隐窝处（直肠末端黏膜隐窝），但部分高位肛瘘内口可能隐蔽，需影像学检查（如MRI）定位。外口通常不会自行闭合，即使暂时干燥，也可能因瘘管阻塞或感染再次破溃。 二、反复流脓 1. 脓液性质与量：典型脓液为淡黄色或黄绿色稀薄液体，可含少量血液或粪水样物质，伴随明显臭味。急性发作期（如瘘管急性感染）脓液量增多，质地变稠；慢性期脓液量减少，颜色加深，可能呈暗褐色或脓性黏液状。 2. 流脓规律：通常间歇性发作，与瘘管通畅度相关。当瘘管阻塞（如肉芽组织增生过度）时流脓减少或暂停，压力升高时可能破溃；便秘、腹泻或免疫力下降时，因肠道菌群失衡或局部感染加重，脓液排出增加，肛周皮肤潮湿症状更明显。婴幼儿因语言表达能力有限，家长可能观察到肛门周围持续潮湿、尿布频繁污染或不明原因哭闹，需警惕肛瘘可能。 三、疼痛与瘙痒 1. 疼痛特点：急性炎症期（如脓肿未破溃）表现为肛门周围持续性胀痛或搏动性疼痛，排便、行走、久坐时加重，夜间可能因体位改变（如侧卧位）导致疼痛加剧；慢性期疼痛多为隐痛或刺痛，常因外口引流不畅或瘘管牵拉直肠末端神经引起。糖尿病患者或免疫力低下者疼痛阈值升高，可能无明显疼痛但易合并感染扩散。 2. 瘙痒机制：肛周皮肤长期受脓液刺激，导致皮肤角质层浸渍、潮湿，引发慢性炎症反应，刺激神经末梢产生瘙痒感。夜间或情绪紧张时瘙痒加重，因交感神经兴奋性降低、皮肤敏感性升高。婴幼儿因抓挠能力弱，可能表现为摩擦肛周皮肤（如蹭尿布），导致皮肤发红、破损，继发感染。 四、特殊人群症状差异 1. 婴幼儿肛瘘：多为先天性（如先天性直肠阴道瘘、直肠尿道瘘合并肛周感染），症状以肛周反复红肿、外口分泌物为主，可伴发热（体温38~39℃），但疼痛主诉少，易被误认为“尿布疹”或“肛周湿疹”，需通过肛门指检或超声检查明确诊断。 2. 老年肛瘘：因肛门括约肌松弛、局部血液循环差，症状可能隐匿，外口流脓量少但持续存在，疼痛不明显，易合并基础疾病（如高血压、糖尿病），导致愈合延迟，需重点监测血糖控制情况及营养支持。 3. 免疫低下者：如长期使用激素、肿瘤放化疗患者，症状可能不典型，外口反复破溃但炎症反应轻，易合并真菌感染（如念珠菌感染），表现为分泌物呈豆腐渣样，需联合抗真菌治疗。 肛瘘症状若长期忽视，可能导致瘘管纤维化、肛门功能受损，建议出现上述症状及时就医，通过影像学检查明确瘘管走向及内口位置，制定手术或保守治疗方案。
直肠息肉和痔疮的核心区别在于本质病理改变不同：直肠息肉是直肠黏膜表面的隆起性病变（可能为肿瘤性或非肿瘤性），痔疮则是直肠末端静脉丛的曲张团块，两者病因、症状、诊断及治疗原则均有显著差异。 一、定义与本质差异 直肠息肉是直肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，可分为腺瘤性（癌前病变，癌变率约10%-30%）、炎性、增生性等类型，本质是黏膜组织异常增生；痔疮是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛因长期压力增高、血流瘀滞发生扩张屈曲形成的静脉团，本质是血管结构异常。 二、病因差异 直肠息肉的发生与遗传（如家族性腺瘤性息肉病）、肠道慢性炎症（溃疡性结肠炎）、长期便秘或腹泻导致的黏膜刺激、高脂低纤维饮食等相关；痔疮主要因久坐久站、便秘、妊娠（腹压增加）、肝硬化门静脉高压等导致直肠静脉回流受阻，静脉丛淤血扩张。 三、临床表现差异 1. 便血特点：痔疮便血多为鲜红色，滴血或便纸带血，血液不与大便混合，排便后出血常自行停止；直肠息肉便血颜色多为暗红色或果酱色，可能伴有黏液，较大息肉（>1cm）时血液可与大便部分混合，偶见排便习惯改变（如次数增多）。 2. 伴随症状：痔疮常见肛门异物感、排便时痔核脱出（内痔Ⅱ度以上），血栓性外痔或炎性外痔可伴剧烈疼痛；直肠息肉一般无明显疼痛，较大息肉（如直径>2cm）可能出现排便时黏膜牵拉感或脱出，儿童息肉（幼年性息肉）可能因反复出血导致贫血。 3. 特殊症状：直肠息肉患者可能有腹痛、腹泻或黏液便，较大息肉脱出后可能出现嵌顿（需紧急处理）；痔疮患者常因便秘诱发肛门裂伤或血栓形成，表现为突发剧痛。 四、诊断差异 1. 初步检查：痔疮通过肛门视诊（可见脱出痔核或充血痔黏膜）、直肠指检（可触及柔软团块，无压痛）可初步判断；直肠息肉指检可能触及表面光滑、质地柔软的黏膜隆起，但若息肉位置较高（>5cm）或直径<0.5cm，指检可能遗漏。 2. 确诊手段：痔疮无需内镜检查即可诊断，而直肠息肉需肠镜（或乙状镜）明确大小、形态及数量，必要时取活检明确病理类型（如腺瘤性息肉需3-5年复查内镜）。 五、治疗原则差异 1. 痔疮：以保守治疗为主，调整饮食（增加膳食纤维、多饮水）、改善排便习惯（避免久坐）、温水坐浴、外用痔疮膏（如硝酸甘油软膏）可缓解症状；急性发作（血栓性外痔）或Ⅲ-Ⅳ度脱出时，需手术切除（如吻合器痔上黏膜环切术）。 2. 直肠息肉：一经发现建议切除（尤其是腺瘤性息肉、直径>1cm、病理提示不典型增生），可通过内镜下电切、套扎或手术切除；增生性息肉直径<0.5cm且无症状者可定期复查（每2-3年肠镜）。 特殊人群提示：婴幼儿罕见痔疮，但先天性肛门畸形可能伴发息肉；老年人因肠道功能减退易便秘诱发痔疮，同时肠道肿瘤风险升高，便血时需排除息肉或癌肿；孕妇因腹压增加易患痔疮，建议通过调整饮食（如燕麦、西梅）预防，若需治疗优先选择坐浴及局部用药（禁用刺激性泻药）。
治疗痔疮最合理的方案是优先通过非药物干预改善生活方式，结合症状严重程度选择药物或手术治疗，需根据痔疮类型（内痔、外痔、混合痔）及严重程度（Ⅰ-Ⅳ度）制定个体化方案。 一、非药物干预为主的基础治疗 1. 饮食调整：增加膳食纤维摄入（25~30g/日），如全谷物、芹菜、菠菜、苹果、西梅等，同时保证每日饮水1.5~2L，软化粪便并减少排便压力。避免辛辣刺激食物、酒精及油炸食品，临床研究显示高纤维饮食可降低痔疮出血风险40%以上。 2. 排便习惯管理：控制单次排便时间≤5分钟，避免久坐排便或排便时过度用力，建立晨起或餐后定时排便习惯，预防便秘或腹泻。长期便秘患者可适当使用乳果糖（低渗性泻药），避免刺激性泻药（如番泻叶）。 3. 局部护理：每日温水坐浴（40℃左右，15~20分钟/次，每日1~2次），促进肛周血液循环，减轻水肿和疼痛。坐浴后用柔软毛巾轻拍吸干水分，避免摩擦刺激，保持肛周清洁干燥。 4. 运动与体位：每日进行提肛运动（收缩肛门3秒后放松，重复20次），增强盆底肌力量。久坐者每小时起身活动5~10分钟，避免长时间蹲踞或站立，睡前可适当抬高臀部（15°~30°）促进静脉回流。 二、药物治疗控制症状 1. 外用药物：含利多卡因的凝胶或栓剂可快速缓解疼痛，含硫酸镁的溶液或乳膏减轻局部水肿，含氢化可的松的弱效激素药膏短期使用（≤2周）可减轻炎症。使用前需清洁肛周皮肤，避免药物接触破损黏膜。 2. 口服药物：地奥司明片可改善静脉壁张力，降低血管通透性，减少渗出，适用于轻中度痔疮患者；迈之灵片可促进静脉回流，缓解肿胀。儿童、孕妇及哺乳期女性需在医生指导下使用，避免自行用药。 三、手术治疗应对严重病例 适用于保守治疗3个月以上无效、出现嵌顿痔、反复大量出血（血红蛋白＜100g/L）或血栓性外痔。手术方式包括： 1. 痔切除术：直接切除痔核，适用于Ⅱ-Ⅳ度内痔及混合痔，术后需观察伤口渗血情况。 2. 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过环形切除痔上方黏膜，减少痔核脱垂，术后疼痛较轻，恢复较快，适用于环状脱垂痔。 3. 血栓性外痔剥离术：切开外痔血栓，快速缓解急性剧痛，术后需每日换药防止感染。 四、特殊人群的治疗注意事项 1. 孕妇：孕期痔疮因激素变化和子宫压迫高发，优先通过饮食调整+温水坐浴缓解，避免口服药物，必要时在产科医生指导下使用复方角菜酸酯栓（安全性较高）。 2. 老年人：常合并高血压、糖尿病等基础疾病，手术需严格评估麻醉耐受性，优先保守治疗，控制血糖血压稳定，术后加强伤口护理（如高锰酸钾溶液坐浴）预防感染。 3. 儿童：≤6岁儿童禁用成人痔疮药物，通过增加膳食纤维（如火龙果、西梅泥）、培养定时排便习惯缓解，必要时由儿科医生评估后使用儿童专用痔疮膏（如复方角菜酸酯栓）。 4. 合并基础疾病者：合并凝血功能障碍（如血小板减少）或严重心脑血管疾病者，手术需多学科协作，优先选择保守治疗，避免手术风险。