中国中医科学院西苑医院肛肠科
简介：
肛肠科疾病。
副主任医师肛肠科
外痔疮是发生在齿状线以下的痔疮类型，由直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、曲张形成柔软静脉团，常表现为肛门局部症状及可能的并发症。 一、外痔疮的定义 1. 位置特征：病变位于齿状线以下，属于肛管皮肤下或肛门边缘区域，与内痔（齿状线以上）在解剖位置和症状表现上存在差异。 2. 病理本质：因静脉丛长期受压（如久坐、便秘）、局部血液循环障碍等因素，导致血管壁弹性降低、血液淤积，形成静脉团块，部分可伴随血栓形成或结缔组织增生。 二、外痔疮的典型表现 1. 肛门局部症状 ① 疼痛：排便时或久坐后加重，若形成血栓性外痔（静脉丛内血栓形成），可突发持续性剧痛，触诊时局部有硬结节且触痛明显。 ② 瘙痒与异物感：肛门边缘皮肤因分泌物刺激或局部潮湿出现瘙痒，患者常感觉肛门内有异物或排便不净感，站立或行走时症状更明显。 ③ 便血：通常为鲜红色，量较少，多在排便时擦拭肛门可见血迹或便纸带血，偶见滴血，若静脉团表面黏膜破损可加重出血，但外痔疮出血频率低于内痔。 ④ 肿块脱出：肛门边缘可见单个或多个柔软肿块，排便或增加腹压（如咳嗽）时可脱出肛门外，平卧或轻柔推挤后部分可回纳，嵌顿时则无法回纳。 2. 并发症表现 ① 嵌顿性外痔：若脱出肿块因括约肌痉挛无法回纳，局部可出现水肿、疼痛加剧，严重时因血液循环受阻导致组织缺血、坏死，需紧急处理。 ② 感染性外痔：局部静脉团破损后易继发细菌感染，表现为肛门红肿、触痛明显，可能伴少量脓性分泌物，严重时可形成肛周脓肿。 三、特殊人群相关注意事项 1. 孕妇：孕期腹压增加及子宫压迫导致静脉回流受阻，高发外痔疮。建议每日增加膳食纤维（如芹菜、燕麦）摄入，保持每日饮水1500~2000ml，避免久坐久站，排便时避免过度屏气，可在医生指导下进行温水坐浴（水温40℃左右，每次10~15分钟）缓解不适。 2. 老年人：肠道蠕动功能减弱易便秘，长期便秘导致腹压持续升高。建议晨起空腹饮温水300ml刺激肠道蠕动，避免长期卧床，适当进行提肛运动（每次收缩肛门3~5秒，放松后重复10次，每日2~3组），预防静脉丛曲张加重。 3. 久坐/久站职业人群：长期固定姿势导致局部血液循环不畅，需每工作1小时起身活动5~10分钟，避免久坐时双腿交叉或弯腰压迫肛周。排便后用柔软纸巾轻擦肛门，避免用力擦拭刺激皮肤。 4. 慢性病患者：高血压、糖尿病患者需严格控制基础病，高血压患者避免血压骤升（如情绪激动），糖尿病患者注意保持血糖稳定，避免因血管病变加重静脉淤血风险，出现便血时优先通过饮食调节（如增加益生菌摄入）及温水坐浴改善，避免盲目用药。 四、外痔疮的鉴别要点 1. 与肛周脓肿鉴别：后者疼痛剧烈且持续，局部红肿范围扩大，可伴发热，血常规检查可见白细胞升高，需抗感染治疗；外痔疮疼痛多为排便相关，局部可触及柔软静脉团，无明显红肿热痛。 2. 与肛裂鉴别：肛裂疼痛呈周期性（排便时撕裂痛、便后持续数小时），伴新鲜肛裂创面，外痔疮无肛裂典型的排便后疼痛缓解特点。
痔疮手术对痔疮的根治性效果取决于手术方式选择及术后管理，整体而言，规范手术配合科学护理可实现临床根治，但存在个体差异。临床研究显示，接受规范手术的痔疮患者中，约90%以上在术后5年内无明显症状复发，但其根治性效果受多种因素影响。 一、手术的根治性本质 1. 针对病理结构的治疗：痔疮分为内痔、外痔及混合痔，手术通过直接切除曲张静脉团（外剥内扎术）、切除或悬吊脱垂肛垫（吻合器痔上黏膜环切术）等方式，从解剖层面解决病因。例如，外剥内扎术可有效去除外痔痔核及内痔痔体，PPH术通过环形切除痔上黏膜，减少肛垫脱垂风险，两种术式均能从根本上消除痔疮症状。 2. 临床根治率数据：根据《中国结直肠肛门外科杂志》2022年研究，接受手术治疗的患者中，短期（1年内）临床症状缓解率达95%，长期随访（5年）复发率约5%~8%，显著低于保守治疗患者的复发率（30%~40%）。 二、影响术后复发的关键因素 1. 生活方式持续不良：长期便秘（如膳食纤维摄入不足、水分缺乏）、久坐久站、饮食辛辣刺激、饮酒等习惯，可能导致直肠静脉回流障碍或肛垫再次下移。例如，长期久坐人群（如司机、程序员）术后复发率较普通人群高15%~20%。 2. 术后护理不规范：术后排便时过度用力、未坚持温水坐浴（每日1~2次，每次15分钟）、伤口感染等，可能影响创面愈合，增加痔核残留或新发病变风险。 三、术后长期管理的核心措施 1. 排便习惯优化：每日膳食纤维摄入量保持25~30g（如燕麦、芹菜、苹果），每日饮水1500~2000ml，避免排便时间超过5分钟，减少腹压对肛周组织的压迫。 2. 特殊人群管理：老年人因肠道蠕动减慢，需额外补充乳果糖（非处方缓泻剂），每日10~15ml；孕妇产后因腹压骤降，可在医生指导下进行提肛运动（每日3组，每组20次），增强盆底肌功能；合并糖尿病患者需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），降低感染风险。 四、特殊人群的手术决策考量 1. 儿童痔疮：多因便秘或饮食不当诱发，原则上优先保守治疗（如局部涂抹痔疮膏、调整饮食），仅在反复出血（血红蛋白＜100g/L）或脱出无法回纳时考虑手术，且需采用微创术式（如改良外剥内扎术），避免对肛门功能造成影响。 2. 合并基础疾病者：高血压患者术前需将血压控制在140/90mmHg以下，避免术中出血风险；凝血功能障碍者（如长期服用阿司匹林）需提前停药3~5天，必要时采用硬化剂注射等创伤较小的术式。 五、替代治疗与综合选择 1. 保守治疗的局限性：对于Ⅰ~Ⅱ度内痔、症状较轻的外痔，可采用硝酸甘油软膏（扩张血管）、复方角菜酸酯栓（保护黏膜）等药物缓解症状，但无法根治。某Meta分析显示，单纯药物治疗患者1年内复发率达45%，显著高于手术治疗。 2. 手术与保守治疗的选择逻辑：Ⅲ~Ⅳ度内痔伴明显脱出、长期便血（＞100ml/月）或保守治疗无效者，建议直接手术；无症状的静止期痔疮（如Ⅰ度内痔）可暂不干预，仅需每6个月复查一次。
痔疮可以手术治疗，但手术并非所有痔疮患者的必要选择，需结合病情严重程度、症状影响及保守治疗效果综合判断。Ⅲ-Ⅳ度内痔、急性嵌顿痔、血栓性外痔保守治疗无效、长期便血导致贫血等情况，可考虑手术干预。 一、痔疮手术的适用情形 Ⅱ-Ⅳ度内痔出现明显脱出、便血量大且保守治疗无效；急性血栓性外痔疼痛剧烈，保守治疗3-5天无缓解；环状混合痔导致排便困难、肛门狭窄或反复感染；长期便血（如血红蛋白＜100g/L）伴随贫血症状；保守治疗无法改善生活质量，影响日常工作、运动或睡眠。 二、常见手术方式 外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：适用于混合痔，剥离外痔痔核，结扎内痔痔核，止血彻底但术后疼痛较明显；吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过环形切除直肠下端黏膜，提拉固定痔核，适用于环状脱垂的Ⅲ-Ⅳ度内痔，创伤小、恢复较快但费用较高；选择性痔上黏膜吻合术（TST）：改良PPH，仅切除病变黏膜，保留更多正常组织，术后并发症风险更低；血栓性外痔剥离术：切开外痔痔核，取出血栓，适用于急性血栓性外痔，术后疼痛缓解快但需定期换药。 三、手术治疗的注意与禁忌 禁忌人群：患有严重心脑血管疾病（如未控制的高血压、心律失常）、肝肾功能不全、凝血功能障碍（如血小板＜50×10/L）；肛周皮肤有急性感染（如脓肿、毛囊炎）未控制；严重糖尿病患者血糖未稳定，易导致切口愈合不良。注意事项：术前需完成血常规、凝血功能、心电图等基础检查，排除手术禁忌；术后1-2天内以流质饮食为主，避免排便时过度用力，可遵医嘱使用止痛药（如布洛芬类）缓解疼痛；术后1周内避免剧烈运动、久坐，保持肛周清洁干燥，定期进行温水坐浴（水温40-42℃）。 四、特殊人群的手术考量 孕妇：孕期痔疮优先非手术治疗，如调整饮食（增加膳食纤维）、温水坐浴、避免久坐；若出现严重嵌顿或大量出血，可在孕中期（13-28周）局麻下行血栓剥离或外剥内扎术，避免全身麻醉影响胎儿；老年患者：合并高血压、糖尿病者，术前需控制基础疾病（如血压＜160/100mmHg、空腹血糖＜8mmol/L），术后密切监测切口愈合情况，预防感染；儿童：儿童痔疮多因便秘、饮食不当诱发，90%以上可通过保守治疗（如乳果糖口服溶液软化大便、局部使用痔疮膏）缓解，仅极少数严重脱垂（如直肠黏膜脱出无法回纳）需手术，且需由儿科肛肠专科医生评估。 五、术后康复与预防 术后康复：术后1-2周内每日进行提肛运动（收缩肛门3-5秒后放松，每次10-15分钟，每日3次），促进肛周血液循环；术后1个月内避免饮酒、辛辣刺激食物，减少咖啡、浓茶摄入；养成规律排便习惯，避免久蹲（＜5分钟），排便时不玩手机分散注意力。预防复发：长期便秘者可使用乳果糖口服液（需遵医嘱）、聚乙二醇4000散等渗透性缓泻剂，每日饮水量保持1500-2000ml；久坐办公人群每小时起身活动5分钟，避免久坐导致肛周静脉回流不畅；定期进行肛门指检或肠镜检查，早期发现直肠息肉、炎症性肠病等合并疾病。
肉球痔疮的治疗包括一般治疗、药物治疗、手术治疗及特殊人群注意事项。一般治疗需调整生活方式，包括饮食、排便习惯及避免久坐久站；药物治疗有局部用栓剂、膏剂等；手术治疗适用于保守治疗无效、症状严重者，有PPH、外剥内扎术等方式；特殊人群中孕妇优先保守治疗、儿童首选非药物保守治疗、老年人保守治疗为主且手术需评估。 一、一般治疗 1.调整生活方式 饮食：增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜（如菠菜、西兰花等）、水果（如苹果、香蕉等）和全谷类食物，保持大便通畅，减少便秘对肉球痔疮的刺激。例如，研究表明，充足的膳食纤维摄入可使粪便体积增加，促进肠道蠕动，降低肛管直肠压力，从而减轻痔疮症状。 排便习惯：养成良好的排便习惯，定时排便，避免长时间蹲厕，一般控制在5-10分钟内。避免在排便时看书、玩手机等分散注意力的行为，减少腹压增加对痔疮的影响。 避免久坐久站：长时间久坐久站会导致盆腔充血，加重痔疮症状。应定时起身活动，适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，促进血液循环。对于从事久坐工作的人群，每坐1小时左右应起身活动5-10分钟。 二、药物治疗 1.局部用药 栓剂：如复方角菜酸酯栓等，具有消肿、止痛、止血的作用。复方角菜酸酯栓能在肛门直肠黏膜表面形成保护膜，减轻粪便等对痔疮黏膜的刺激，缓解疼痛、出血等症状。 膏剂：常见的有麝香痔疮膏等，具有清热燥湿、活血消肿、去腐生肌的功效。其局部应用可改善痔疮部位的血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛和肿胀。 三、手术治疗 1.适应证 对于保守治疗无效、症状严重的肉球痔疮患者，如痔疮脱出不能回纳、反复大量出血等情况，可考虑手术治疗。例如，当痔疮脱出后需用手才能回纳，严重影响患者的日常生活和工作时，手术是较好的选择。 2.手术方式 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔或以内痔为主的混合痔。该手术是通过吻合器环形切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，阻断痔的血液供应，使痔核萎缩。具有术后疼痛轻、恢复快等优点。 外剥内扎术：是治疗混合痔的常用手术方法。手术时先将外痔部分剥离，然后结扎内痔部分，适用于较大的混合痔及部分严重的内痔。 特殊人群注意事项 1.孕妇 孕妇由于特殊的生理状态，治疗肉球痔疮需谨慎。一般优先采用保守治疗，如调整饮食、温水坐浴等。避免使用对胎儿有影响的药物。在选择手术治疗时需更加慎重，因为手术可能对妊娠造成一定影响，应充分评估利弊后再决定。 2.儿童 儿童患肉球痔疮相对较少，但一旦发生，应首先考虑非药物保守治疗。如调整饮食结构，多吃易于消化且富含纤维的食物，养成良好的排便习惯等。一般不轻易采用手术治疗，因为儿童的身体发育尚未完全，手术可能对其造成较大影响。 3.老年人 老年人常伴有其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗肉球痔疮时，保守治疗仍是首选。在选择药物时需考虑药物对基础疾病的影响。若需手术治疗，要充分评估老年人的身体状况和手术耐受性，术后要加强护理，预防并发症的发生，如肺部感染、切口感染等。
痔疮处理需进行饮食调整增加膳食纤维摄入保持大便通畅，每天1-2次温水坐浴水温40-45℃每次10-15分钟促进肛周血液循环，外用痔疮膏等消肿止痛止血，出血明显可在医生指导下用止血药，出血量大、持续不止、肛门肿物脱出不能回纳等要及时就医，儿童痔疮与便秘有关家长要调整饮食培养排便习惯不随意用成人药，孕妇痔疮先通过饮食和温水坐浴保守处理效果不佳需医生评估谨慎选治疗方法，老年人痔疮出血要观察全身状况注意饮食营养易消化和安全问题就医要告知基础疾病情况。 饮食调整：增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜（如西兰花、菠菜等）、水果（如苹果、香蕉等）和全谷类食物，保持大便通畅，减少因大便干结对痔疮创面的摩擦导致出血。一般建议成人每天膳食纤维摄入量约25~30克，膳食纤维能吸收水分，使粪便松软，利于排出，从而减轻痔疮出血风险。 温水坐浴：每天可进行1~2次温水坐浴，水温控制在40~45℃，每次坐浴10~15分钟。温水坐浴能促进肛周血液循环，缓解痔疮充血，减轻出血症状。对于不同年龄、性别等人群均可适用，能放松肛周肌肉，减轻不适。 药物治疗 外用药物：可使用痔疮膏等外用药物，这类药物通常具有消肿、止痛、止血的作用。例如一些含有麝香、牛黄等成分的痔疮膏，能缓解痔疮局部的炎症和出血情况，但使用时需注意按照药物说明书正确使用，不同人群根据自身情况合理应用。 口服药物：对于出血较明显的情况，可在医生指导下考虑使用一些具有止血作用的药物，但需谨慎选择，尤其要考虑不同人群的特殊情况，如孕妇、儿童等需特别谨慎，一般优先选择对身体影响较小的药物。 就医指征及特殊人群注意事项 就医指征：如果痔疮出血量大，如呈喷射状出血，或出血持续不止，或伴有严重疼痛、肛门肿物脱出不能回纳等情况，应及时就医。因为大量出血可能导致贫血等严重后果，肛门肿物脱出不能回纳可能引起嵌顿坏死等严重并发症。 特殊人群： 儿童：儿童痔疮相对少见，但如果发生痔疮出血，家长应格外重视。儿童痔疮多与便秘等因素有关，首先要调整儿童饮食，多给儿童吃易消化且富含纤维的食物，如南瓜、胡萝卜等，同时要培养儿童良好的排便习惯，避免长时间蹲便。一般不建议儿童随意使用成人的痔疮药物，若出血情况不缓解需及时就医，由医生根据儿童具体情况进行处理。 孕妇：孕妇是痔疮的高发人群，由于孕期特殊生理状况，痔疮出血时首先应通过饮食调整和温水坐浴等保守方法处理。饮食上要注意营养均衡，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物。温水坐浴时要注意安全，避免摔倒等情况。如果保守治疗效果不佳，需在医生评估下谨慎选择合适的治疗方法，因为孕妇用药需考虑对胎儿的影响。 老年人：老年人痔疮出血时，要注意观察其全身状况，因为老年人可能同时伴有其他基础疾病。在饮食调整方面，要保证营养且易于消化，可适当增加酸奶等有助于肠道健康的食物摄入。同时，老年人行动相对不便，温水坐浴时要注意防滑等安全问题。就医时要详细告知医生自身的基础疾病情况，以便医生综合判断制定合适的治疗方案。