中国中医科学院西苑医院肛肠科
简介：
肛肠科疾病。
副主任医师肛肠科
混合痔和肛乳头肥大在符合特定条件时可采用非手术治疗，包括保守干预与个体化管理。具体而言，轻度症状、无严重并发症且无手术禁忌症的患者，可通过生活方式调整、药物辅助及局部护理控制病情；但当症状进展至急性并发症或病变严重影响生活质量时，需考虑手术治疗。 1 保守治疗的适用场景及核心措施 1.1 轻度症状与稳定病情：混合痔表现为偶发便血、轻微脱出，肛乳头肥大直径＜1cm且无排便梗阻感，可通过保守干预控制症状。临床研究表明，每日膳食纤维摄入25~30g、水分摄入1.5~2L，配合温水坐浴（40℃左右温水，每次15~20分钟），可改善肛周血液循环，缓解炎性反应（《中华消化外科杂志》2022年研究数据）。 1.2 手术禁忌症或特殊人群：存在严重心脑血管疾病、肝肾功能不全等基础疾病，或妊娠中晚期、高龄（＞75岁）患者，手术风险较高时，优先保守治疗。孕妇可使用外用药膏局部缓解症状，避免口服泻药（《中国实用妇科与产科杂志》2021年妊娠合并痔疮处理指南）。 2 保守治疗的具体干预方式 2.1 非药物干预：建立规律排便习惯（避免久蹲，每次排便＜5分钟），避免久坐久站，定时起身活动。增加蔬菜、粗粮等膳食纤维摄入，减少辛辣刺激食物，配合适度运动（如每日散步30分钟）改善肠道功能。 2.2 药物辅助：局部使用痔疮栓、痔疮膏缓解疼痛、出血及肿胀，合并感染时可短期使用外用抗菌药物。儿童患者避免刺激性泻药，以乳果糖等渗透性缓泻剂为主，且需严格遵医嘱。 3 手术治疗的明确指征 3.1 混合痔急性并发症：出现血栓性外痔、嵌顿痔（脱出物无法回纳且剧烈疼痛）、反复大量便血（每月≥2次，导致血红蛋白＜110g/L），药物及保守治疗无效时需手术。 3.2 肛乳头肥大进展性病变：肛乳头直径＞1.5cm，伴排便梗阻感、排便不尽感，或病理检查提示不典型增生时，需手术切除（《结直肠肛门外科杂志》2023年诊疗共识）。 4 个体化治疗方案的选择原则 4.1 年龄因素：＜18岁青少年以保守治疗为主，避免手术对肛门功能的影响；＞65岁老年患者优先评估基础疾病耐受度，保守治疗无效且症状持续加重时再考虑手术。 4.2 生活方式：长期久坐者需每2小时起身活动，配合生物反馈训练改善排便功能。肥胖者需控制体重，避免腹压增加对肛周静脉的压迫。 4.3 病史因素：既往有肛周感染史者，需密切观察肛乳头肥大合并感染风险，保守治疗期间若出现局部红肿、疼痛，及时就医。 5 治疗后随访与预防复发 5.1 定期复查：保守治疗后每3个月复查肛门镜，观察痔核及肛乳头变化；术后患者需坚持温水坐浴，每周1~2次。 5.2 预防复发：避免长期便秘或腹泻，减少辛辣饮食频率，保持规律排便习惯，控制腹压异常波动。
痔疮长期出血是否需要手术，需综合出血程度、保守治疗效果及并发症风险判断，多数情况下规范保守治疗3~6个月无效或出现严重症状时建议手术干预。 一、明确手术的核心判断标准 1. 出血量化指标：单次排便出血量＞10ml（约相当于2个1元硬币大小），或每周出血≥2次，持续超过2周，或伴随头晕、乏力等贫血症状（成年男性血红蛋白＜130g/L，女性＜120g/L）时需高度重视。 2. 保守治疗效果：通过调整饮食（每日膳食纤维摄入25~30g，饮水1500~2000ml）、温水坐浴（40℃水温，15~20分钟/次）、局部使用痔疮膏/栓剂等规范干预3个月后，症状无改善或反复加重。 3. 并发症风险：脱出物无法回纳导致嵌顿、剧烈疼痛、感染，或便血伴随黏液、大便形状改变（如变细），需排除肠道肿瘤后评估手术。 二、特殊人群的手术决策要点 1. 儿童：痔疮罕见，长期出血多与便秘（如乳果糖口服液软化大便）、肛周感染相关，优先保守治疗；若出血量大（每次＞5ml）且保守无效，需由儿科与肛肠科联合评估手术，避免影响正常发育。 2. 老年人：合并高血压（血压＜140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖＜7.0mmol/L）者，术前需优化基础病管理；重度内痔出血者优先选择超声引导下痔动脉结扎术，减少创伤与出血风险。 3. 妊娠期女性：孕期以保守治疗为主（如局部涂抹痔疮膏、避免久坐），分娩后若出血持续（每周≥2次），可在哺乳期结束后手术；产后每日进行提肛运动（3组/次，每组10次）预防复发。 三、主流手术方式的选择依据 1. 外剥内扎术：适用于混合痔伴长期出血，剥离外痔、结扎内痔血管止血，术后需观察创面渗血，恢复期2~4周，适合无严重基础病者。 2. 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：针对Ⅲ~Ⅳ度内痔出血，环形切除痔上方黏膜，降低术后疼痛，适用于无明显外痔者，需由经验医师操作避免直肠狭窄。 3. 血栓性外痔剥离术：若出血伴随血栓形成（局部触痛、皮肤青紫），需急诊手术剥离，术后每日温水坐浴促进愈合。 四、术后护理与复发预防 1. 饮食管理：术后1周以半流质饮食为主，逐步增加芹菜、燕麦等膳食纤维，每日饮水1500~2000ml，保持大便柔软（排便时间＜5分钟）。 2. 局部护理：每日温水坐浴（40℃），穿宽松棉质内裤，保持肛周干燥；术后2周内避免剧烈运动，3周后可恢复正常活动。 3. 长期预防：避免久坐久站（每40分钟起身活动），控制体重（BMI 18.5~23.9），每周进行3次提肛运动（收缩肛门肌肉10秒/次，10次/组）。 符合上述标准者，建议尽早至肛肠专科评估手术；优先通过保守治疗改善生活方式（如避免熬夜、减少辛辣饮食），多数患者可实现长期缓解。
外痔的发病主要与齿状线以下的静脉丛淤血扩张、血栓形成或结缔组织增生有关，常见诱因包括局部静脉压力长期升高、解剖结构特点、不良生活习惯、慢性疾病及年龄性别差异等。 一、局部静脉压力长期升高 1. 久坐久站等固定姿势导致静脉血流缓慢，血液淤积于肛周静脉丛，静脉壁受持续压力作用逐渐扩张、曲张，形成外痔。 2. 长期便秘或排便时过度用力，使腹压反复增加，直接压迫肛周静脉丛，破坏静脉瓣膜功能，加速淤血形成，临床研究显示长期便秘者外痔发生率较正常人群高3.2倍。 3. 妊娠期间子宫增大压迫盆腔静脉，更年期女性激素变化导致静脉壁松弛，均会影响静脉回流效率，静脉淤血风险增加。 4. 肥胖者腹腔压力持续升高，静脉回流阻力增加，且脂肪层增厚可能影响局部血液循环，易诱发外痔。 二、解剖结构与生理特点 1. 直肠末端静脉壁较薄弱且缺乏静脉瓣，静脉回流依赖血管压力差，当局部压力波动时（如排便、运动），易因血液淤积形成曲张静脉团。 2. 齿状线以下区域静脉丛直接受肛门括约肌收缩影响，频繁排便动作或便秘时括约肌痉挛会反复挤压静脉，导致血管壁损伤、血流受阻，长期可形成结缔组织外痔。 三、不良生活习惯 1. 饮食结构不合理，长期低纤维食物使肠道蠕动减慢，粪便滞留时间延长，排便时腹压异常升高，反复刺激肛周静脉丛。 2. 长期辛辣刺激性饮食及饮酒，会刺激肛周黏膜充血，酒精扩张血管同时降低静脉壁弹性，进一步加重静脉淤血。 3. 久坐不动或缺乏运动，导致全身血液循环减缓，肛周静脉血流速度降低，血液淤积风险增加，临床观察显示每周久坐超40小时者外痔发病率显著升高。 四、慢性疾病与局部刺激 1. 慢性肝病、心脏病等导致静脉回流障碍，长期静脉淤血状态下，肛周静脉丛易因缺氧、代谢产物堆积诱发外痔。 2. 肛周感染或炎症反复刺激静脉丛，使局部组织充血水肿，炎症细胞浸润破坏血管壁结构，逐渐形成结缔组织外痔。 3. 长期使用刺激性泻药或不规范外用药物，可能损伤肛周静脉壁内皮细胞，引发血栓性外痔，此类患者需避免自行用药。 五、特殊人群易患因素 1. 青壮年男性：因职业特点（如司机、程序员）久坐比例高，且社交饮酒、饮食不规律等习惯增加发病风险，临床数据显示20-40岁男性外痔发病率约为女性的1.8倍。 2. 妊娠女性：孕期激素变化使静脉壁松弛，子宫压迫导致静脉回流受阻，孕期便秘发生率约30%，双重因素共同增加外痔风险。 3. 中老年人群：静脉壁弹性下降，血管壁修复能力减弱，长期便秘或慢性疾病累积效应更易诱发外痔，需加强日常护理。 4. 儿童与青少年：活动量大但排便习惯未养成，若出现长期便秘或久坐学习，易因静脉淤血形成外痔，需避免长期蹲厕或用力排便，培养规律排便习惯。
便秘造成肛门疼痛并出血的核心机制是干硬粪便通过肛管时造成的机械性损伤，最常见于肛裂或痔疮。肛裂因肛管皮肤撕裂引发排便时剧烈疼痛，痔疮则因痔核破裂导致无痛性出血，两者均与便秘时排便用力、肠道压力升高密切相关。 一、发病机制与诱因。便秘时肠道蠕动减慢，粪便在肠道停留时间延长，水分被过度吸收导致干硬。排便时腹压骤增使肛管皮肤或痔静脉丛受损，形成肛裂或痔疮出血。风险因素包括：年龄＞60岁人群肠道功能退化，膳食纤维摄入＜25g/d、水分摄入＜1500ml/d的饮食结构，久坐（每日＞8小时）、缺乏运动的生活方式，以及糖尿病、甲状腺功能减退等慢性疾病引发的肠道动力不足。 二、典型症状与鉴别要点。肛裂疼痛特点为排便时突发刀割样剧痛，持续30分钟至数小时，伴随少量鲜红色滴血或便纸带血，疼痛可向会阴部放射；痔疮出血多为排便后滴血或喷血，色鲜红，疼痛仅在血栓性外痔或痔核嵌顿时出现，常伴肛门异物感。两者均有便秘史，但肛裂疼痛与排便直接相关，痔疮出血通常无痛，可通过肛门指检或肛门镜检查鉴别。 三、非药物干预措施。饮食调整：增加蔬菜（芹菜、菠菜）、水果（西梅、苹果）、全谷物（燕麦、糙米）摄入，每日膳食纤维总量25~30g，同时饮用1500~2000ml温水（约800~1000ml/餐后）。行为干预：每日固定时间（如晨起或餐后）尝试排便，排便时避免久坐（＜5分钟），配合提肛运动（每次收缩肛门30秒，重复10次）增强盆底肌功能。运动建议：每日30分钟中等强度运动（快走、游泳），促进肠道蠕动，避免久坐不动（每1小时起身活动5分钟）。 四、药物治疗原则。便秘缓解药物：渗透性泻药（如聚乙二醇4000）、乳果糖，通过增加肠道水分软化粪便，不刺激肠道蠕动；避免使用刺激性泻药（番泻叶、比沙可啶），长期使用可能导致肠道功能紊乱。局部用药：肛裂可外用硝酸甘油软膏促进血管扩张，利多卡因凝胶局部麻醉止痛；痔疮可使用复方角菜酸酯栓、痔疮膏缓解出血和炎症。药物需在医生指导下使用，特殊人群（孕妇、哺乳期女性）需提前咨询专业医师。 五、特殊人群注意事项。儿童：＜6岁儿童便秘优先通过饮食调整（增加西梅泥、火龙果等含山梨醇水果）和定时排便训练改善，禁用刺激性泻药；6~12岁儿童可在医生指导下使用乳果糖，避免长期依赖。老年人：合并高血压、冠心病者需避免用力排便，可选择乳果糖等温和泻药，同时调整基础疾病用药方案（如利尿剂导致脱水时需补充水分）。妊娠期女性：每日膳食纤维增至30g/d，晨起空腹饮用蜂蜜水（1岁以上儿童可使用），排便时避免屏气（可采用“蹲姿排便+脚凳垫高”姿势），必要时咨询产科医生。哺乳期女性：优先通过非药物干预，如需用药，选择聚乙二醇4000等哺乳期安全泻药。
痔疮出血时，手术通常能有效解决问题，但需结合病情严重程度判断是否需要手术。对于反复出血、保守治疗无效或合并明显脱垂的痔疮，手术可快速控制症状；而轻度出血通过非手术干预也能有效缓解，具体需根据病情选择治疗方案。 一、手术治疗的适用情况及效果 当痔疮出血表现为反复滴血、便纸带血或喷射状出血，且保守治疗（如局部用药、生活方式调整）1~2周无效，或伴随痔疮脱出无法自行回纳、排便时疼痛明显影响生活时，手术是优选方案。临床研究显示，痔切除术、吻合器痔上黏膜环切术等术式对痔疮出血的有效率可达85%~95%，术后1周内出血症状多可缓解，2周内基本恢复正常排便功能。 二、非手术治疗的必要性与临床依据 轻度痔疮出血（仅少量滴血、排便后自行停止）可通过非手术干预控制。饮食调整：每日摄入25~30g膳食纤维（如燕麦、芹菜、苹果），临床研究表明可使便秘发生率降低40%，减少肠道压力导致的出血；排便习惯改善：避免久坐（每40~60分钟起身活动）、定时排便（晨起或餐后30分钟），每次排便不超过5分钟，可降低痔疮血管压力。局部用药（如痔疮膏、栓剂）可减轻炎症、止血，需在医生指导下选择含氢化可的松、利多卡因等成分的药物，注意避免长期使用含刺激性成分的药物。 三、不同病情阶段的处理策略 Ⅰ度（仅排便时出血，无脱出）：以非手术治疗为主，强调生活方式调整，临床观察显示80%患者通过规范干预可维持稳定状态；Ⅱ度（排便时出血，脱出后可自行回纳）：优先局部用药+饮食调节，必要时配合温和的提肛运动（每日3组，每组15次）；Ⅲ~Ⅳ度（出血量大、脱出后需手动回纳或无法回纳）：需尽快手术，否则长期出血可能导致缺铁性贫血（血红蛋白＜110g/L），增加心脏负荷。 四、特殊人群注意事项 老年人（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者，术前需严格控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L），避免术后感染风险；孕妇（妊娠中晚期）：因腹压增加易诱发痔疮，首选温水坐浴（40℃左右，每次15分钟）+高纤维饮食，禁用刺激性泻药；儿童（＜12岁）：优先保守治疗，避免手术对肛门括约肌发育的影响，若出血频繁需排除肠道息肉等疾病；既往有克罗恩病、溃疡性结肠炎等病史者，需先明确痔疮出血是否与肠道原发病相关，再制定治疗方案。 五、术后康复与长期预防 术后（如吻合器术后）需保持局部清洁（每日温水清洗肛门），避免久坐（每1小时起身活动5分钟），排便后可冷敷10分钟减轻肿胀；长期预防措施包括规律运动（如快走、游泳，每周≥150分钟中等强度运动）、控制体重（BMI维持在18.5~24.9）、避免辛辣饮食及饮酒，临床研究显示术后坚持健康生活方式可使痔疮复发率降低40%~50%。