中国中医科学院西苑医院肛肠科
简介：
肛肠科疾病。
副主任医师肛肠科
肛门直肠痛患者中，存在结构性病变导致疼痛持续或进展、保守治疗无效、出现严重并发症或恶性风险的情况需手术治疗。具体包括肛周脓肿与肛瘘、慢性肛裂、嵌顿性痔疮、重度直肠脱垂、肛门直肠肿瘤及部分顽固性神经病理性疼痛患者。 一、肛周脓肿与肛瘘：肛门直肠痛伴明显局部红肿、发热，触诊有波动感，经超声或MRI确诊脓肿，或已形成肛瘘（反复流脓、外口未闭合），需手术。男性、有肛周感染史、糖尿病或免疫功能低下者风险更高，疼痛多在感染后数天内加重，可伴发热、寒战。手术方式包括脓肿切开引流、肛瘘瘘管剔除或挂线术，术后需抗感染及换药治疗。 二、慢性肛裂：排便时及排便后疼痛持续2小时以上，或伴便血、便秘、哨兵痔、肛乳头肥大，经规范保守治疗（含高锰酸钾坐浴、乳果糖缓泻、硝酸甘油软膏局部涂抹）2-4周无效，或疼痛反复发作超过3个月，需手术。女性（尤其经产妇）因盆底肌压力增加风险较高，长期便秘或腹泻患者需同时调整生活方式。手术方式包括内括约肌切断术、肛裂切除术，术后需保持排便通畅，避免瘢痕挛缩。 三、嵌顿性痔疮或血栓性外痔：急性发作时痔核突然脱出无法回纳，疼痛剧烈且持续不缓解，或伴局部青紫、触痛明显（血栓性外痔），经手法复位、硫酸镁湿敷等保守处理后疼痛无改善，或出现痔核缺血坏死（如颜色变暗、剧痛），需手术。长期久坐、便秘、肥胖者风险较高，老年人因肛门括约肌松弛更易嵌顿。手术方式包括血栓剥离术、痔核切除术，术后需避免久坐，控制排便习惯。 四、重度直肠脱垂：直肠黏膜或全层脱出肛门外，无法自行回纳，伴排便困难、黏液分泌、便血，经盆底超声或排粪造影确诊Ⅲ度以上脱垂，保守治疗（如盆底肌锻炼、硬化剂注射）无效，需手术。多产女性因盆底肌松弛风险增加，中老年患者因组织退化、肌肉萎缩更易发生。手术方式包括经腹直肠固定术、经会阴直肠乙状结肠部分切除术，术后需避免腹压增高因素。 五、肛门直肠肿瘤：疼痛伴排便习惯改变（如黏液血便、排便次数增多），经肠镜及病理检查确诊的肛管癌、直肠癌，或经影像学评估无远处转移，需手术切除。有结直肠腺瘤病史、长期溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病等病史者风险更高，年龄＞50岁人群需定期筛查。手术方式包括局部切除、腹会阴联合切除术等，需结合放化疗综合治疗。 六、神经病理性肛门直肠痛：排除器质性病变后疼痛持续超过3个月，伴持续性刺痛、烧灼感，经保守治疗（如阿米替林、局部利多卡因凝胶）及物理治疗无效，严重影响睡眠、生活质量，需手术。长期精神压力大、焦虑抑郁患者更易发展为慢性神经痛，需心理评估及多学科协作。手术方式包括阴部神经阻滞术、盆底肌松解术，术后需结合康复训练。 以上患者手术需结合个体情况，由专科医生评估，术前需控制基础疾病（如糖尿病、高血压），术后重视伤口护理及生活方式调整。
痔疮一般不会直接引起大便黑，但可能导致总有大便感和大便次数增多。具体分析如下： 一、大便黑与痔疮的关联性 1. 痔疮出血的典型特征：痔疮（尤其是内痔）出血多为鲜红色，血液通常附着于大便表面或便后滴血，出血量较小，一般不会进入肠道上段被氧化形成黑便。黑便的常见成因包括上消化道出血（如胃溃疡、十二指肠溃疡），血液在肠道内停留时间较长被氧化为黑色；食用动物血制品、肝脏或菠菜等深色食物也可能导致大便变黑，此类情况停止食用后大便颜色可恢复正常。痔疮患者若出现黑便，需优先排查上消化道疾病及饮食因素，而非单纯考虑痔疮。 2. 特殊情况的鉴别：若痔疮急性发作时合并大量出血，血液在肠道内停留时间短，可能仍为暗红色或鲜红色，极少转化为黑便。只有当痔疮出血与上消化道出血同时存在时，才可能出现黑便，需结合呕血、腹痛、反酸等症状及胃镜检查明确诊断。 二、总有大便感与痔疮的关联性 1. 内痔导致的里急后重：较大的Ⅱ-Ⅲ度内痔或混合痔常因脱出嵌顿刺激直肠末端黏膜，或排便时因痔核充血肿胀压迫直肠神经，引发强烈的排便欲望但排便困难，表现为总有大便感（里急后重）。临床观察显示，约15%-20%的内痔患者可出现此症状，尤其在久坐、便秘或饮食辛辣后症状加重。 2. 需与其他疾病鉴别：直肠炎、溃疡性结肠炎、结直肠肿瘤等疾病也可能导致里急后重，此类疾病常伴随黏液脓血便、腹痛、体重下降等症状。中老年患者若症状持续超过2周且无明显缓解，需进一步行肠镜检查排除器质性病变。 三、大便次数增多与痔疮的关联性 1. 痔疮诱发的排便反射增强：内痔脱出或急性血栓性外痔发作时，疼痛刺激可引发直肠-肛门反射性痉挛，导致排便次数增多（每日超过3次）。长期便秘患者因反复排便困难，易合并痔疮，而便秘本身也会间接导致排便习惯改变，表现为排便次数增多或排便不尽感。 2. 合并肠道功能紊乱的可能性：痔疮患者若同时存在焦虑、压力过大等情况，易引发肠易激综合征（IBS），IBS患者常出现排便习惯改变（次数增多或减少）、腹痛等症状，与痔疮症状叠加时需注意区分。此外，饮食中膳食纤维摄入不足、水分缺乏也可能导致排便次数增多，需结合饮食调整与生活方式改善。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人：需警惕痔疮症状与结直肠肿瘤的重叠，若出现大便黑、排便次数增多且伴随体重下降、贫血等症状，应尽快进行肠镜检查。 2. 妊娠期女性：孕期因子宫压迫盆腔静脉，痔疮发生率显著升高，若同时出现大便黑需排除缺铁性贫血或消化道出血，建议优先通过饮食调整（增加铁剂摄入）和温水坐浴缓解症状。 3. 长期便秘患者：此类人群应避免久坐久站，每日摄入10-15g膳食纤维（如全谷物、蔬菜），通过非药物干预（如定时排便、腹部按摩）改善肠道功能，减少痔疮诱发的排便异常。
肛门坠胀且频繁产生排便感，可能涉及肠道、直肠、盆底或肛周结构与功能异常，常见于炎症性疾病、感染性病变、盆底功能障碍等情况，需结合具体症状及相关检查明确病因。 1. 肠道炎症性疾病。这类疾病多因免疫失衡或病原体感染引发肠道黏膜炎症，刺激直肠壁神经末梢，导致坠胀感与排便急迫感。溃疡性结肠炎病变多累及直肠及远端结肠，典型症状包括黏液脓血便、腹泻与排便次数增多，炎症刺激使直肠黏膜充血水肿，持续压迫肠壁神经；克罗恩病可累及回肠末端及肛周，局部溃疡或瘘管形成也会引发类似症状。高危人群包括长期吸烟、有炎症性肠病家族史者，儿童及青壮年为高发群体。 2. 直肠肛周感染性病变。直肠黏膜或肛周组织感染时，局部炎症反应会直接刺激神经，引发便意频繁。肛周脓肿常表现为肛门周围持续性疼痛、红肿，脓肿位置靠近直肠时可压迫直肠壁，导致坠胀；直肠炎（如细菌性、病毒性感染）因黏膜充血水肿，排便时刺激受损黏膜产生里急后重感。糖尿病患者因免疫力下降，感染风险较高，需注意血糖控制。 3. 盆底功能障碍性疾病。盆底肌群松弛或痉挛会影响直肠排空，导致粪便残留刺激直肠。老年女性因妊娠分娩导致盆底肌损伤，易出现直肠前突，使粪便嵌塞于直肠下段；盆底肌痉挛综合征患者因排便时肌肉不协调收缩，粪便通过受阻，反复刺激产生坠胀感。久坐少动、长期便秘人群更易发生，可通过生物反馈训练改善肌肉协调性。 4. 功能性肠病。肠易激综合征（IBS）患者因肠道敏感性增高，在焦虑、压力或饮食刺激（如辛辣食物、乳制品）后，可能出现排便习惯改变，表现为排便次数增多、里急后重。此类症状通常无器质性病变，但需与器质性疾病鉴别。女性患者因激素波动，症状可能与月经周期相关。 5. 其他系统疾病影响。盆腔器官病变（如女性盆腔炎、子宫肌瘤，男性前列腺炎）因压迫直肠或刺激盆腔神经，可引发类似症状；全身性疾病如甲状腺功能亢进（胃肠蠕动加快）、糖尿病自主神经病变（肠道动力紊乱）也可能导致肠道功能异常。长期卧床或术后患者因活动减少，易出现粪便嵌塞，需警惕。 应对措施：调整饮食（增加膳食纤维、水分摄入，避免刺激性食物）、规律排便（定时排便，避免久坐）、盆底肌训练（收缩-放松练习，每日2-3次，每次10-15分钟）、局部温水坐浴（肛周感染或炎症可缓解不适）。若症状持续超过2周、伴随便血或体重下降，应及时就医，进行肠镜、盆底肌电生理检查等明确诊断。药物方面，感染性病变可能需抗生素，炎症性肠病需氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂（需遵医嘱）。 特殊人群提示：儿童出现此类症状需排查便秘或肠道感染，避免因粪便嵌塞延误诊治；老年患者若伴随排便困难、粪便性状改变，需警惕肠道肿瘤风险；妊娠期女性因子宫增大压迫直肠，建议通过凯格尔运动加强盆底肌支撑，必要时就医评估。
便秘时用力排便导致出血，最常见原因为痔疮或肛裂，因腹压骤增使肛门周围血管充血扩张或肛管皮肤撕裂所致。多数情况下可通过非药物干预缓解，若出血量大、持续超过3天或伴随腹痛、黏液便等，需及时就医排查其他疾病。 一、常见出血原因 1. 痔疮：便秘时干硬粪便压迫肛门周围静脉丛，排便用力使静脉压力升高，血管破裂出血，表现为无痛性鲜红色滴血或便纸带血，严重时伴痔核脱出。《中国痔病诊疗指南（2019版）》指出，便秘是痔疮急性发作的重要诱因，约75%~80%痔疮患者存在便秘病史。 2. 肛裂：反复便秘使肛管皮肤受干硬粪便机械损伤，撕裂后形成溃疡，排便时刺激裂口产生剧痛，伴少量鲜红色出血，血常附于粪便表面或便后滴出。《外科学》（第9版）明确便秘、干硬粪便通过肛管时的机械损伤是肛裂的主要病因。 3. 其他少见原因：如肠道炎症性疾病（溃疡性结肠炎等）、血管畸形或结直肠息肉等，此类情况多伴随黏液脓血便、腹痛、腹泻或体重下降，需进一步检查鉴别。 二、初步处理措施 1. 饮食调整：每日摄入25~30克膳食纤维（如燕麦、芹菜、苹果），《中国居民膳食指南（2022）》建议通过全谷物、新鲜蔬果补充；每日饮水1.5~2升，以温水或淡茶水为主，避免咖啡、酒精。 2. 排便习惯改善：养成定时排便习惯（晨起或餐后15~30分钟），排便时不玩手机，缩短排便时间（＜10分钟）；便秘严重时可温水坐浴（40℃左右，每次15分钟），促进局部血液循环。 3. 药物干预：优先使用渗透性缓泻剂（如乳果糖），避免刺激性泻药（番泻叶等）；局部可使用痔疮膏/栓剂（如复方角菜酸酯栓）缓解症状，药物使用需遵医嘱。 三、需就医的警示症状 1. 出血量较大（如喷射状滴血或持续出血超2天）； 2. 便血颜色暗红或混有黏液、脓血，尤其出现黑色柏油样便； 3. 伴随排便习惯改变（大便变细、腹泻与便秘交替）、腹痛、发热或体重1个月内下降＞5%； 4. 症状反复发作超2周且非药物干预无效。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人：便秘常伴肠道动力减弱及基础疾病（高血压、糖尿病等），需每日散步30分钟，避免用力排便（可能增加心脑血管风险）；合并前列腺增生者，需优先处理排尿困难以减少腹压。 2. 儿童：多因饮食结构单一（如肉类过多）或排便训练不当，可增加西梅汁、火龙果等膳食纤维丰富食物摄入；5岁以上儿童便秘可在医生指导下用乳果糖，禁用刺激性泻药。 3. 孕妇：孕期激素变化及子宫压迫肠道易致便秘，建议早晚顺时针按摩腹部（每次10分钟），产后出血需警惕痔疮加重，避免因失血诱发贫血。 五、预防复发建议 长期便秘者应定期监测肠道功能，每周排便＜3次或大便干结时及时干预；久坐人群每小时起身活动5分钟，避免熬夜及过度劳累，保持规律作息。
平时解大便疼痛（医学上称为排便痛）通常与肛管、直肠区域的结构或功能异常相关，主要原因包括以下几类： 一、肛裂 排便时疼痛多为撕裂样，持续数分钟至十余分钟，排便后疼痛可能短暂缓解或持续加剧。疼痛因干硬粪便通过肛管时撕裂溃疡面（肛管皮肤全层裂开）所致，常见于长期便秘者、女性分娩后（盆底肌松弛导致排便压力异常）及免疫功能较弱人群。约85%肛裂患者伴随鲜红色滴血，出血量少，与排便次数相关。研究显示，便秘人群肛裂发病率是普通人群的3.2倍（《Gastroenterology》2022年研究）。 二、痔疮 疼痛多因血栓性外痔或内痔嵌顿引发。外痔疼痛表现为肛门边缘肿物伴持续性胀痛，血栓形成时疼痛剧烈；内痔脱出后嵌顿，排便时疼痛伴随黏液或少量出血，20-40岁人群发病率达50%（《中华外科杂志》2023年数据）。久坐、低纤维饮食（<25g/日）及肥胖者风险更高，孕妇因子宫压迫直肠静脉丛，痔疮发生率较非孕期高2.1倍。 三、便秘相关疼痛 功能性便秘（占排便痛人群的60%）因粪便干结（含水量<60%），排便时需过度用力，导致直肠黏膜撕裂或肛管皮肤损伤。长期便秘者肠道菌群紊乱（双歧杆菌减少），粪便转运时间延长（>72小时），进一步加重粪便干硬。儿童排便痛多因饮食中精制碳水比例过高（>60%）、蔬菜摄入不足（<100g/日），或排便习惯未养成（如憋便）。 四、肠道炎症性疾病 溃疡性结肠炎患者疼痛伴随黏液脓血便、腹泻（每日>6次），疼痛位于左下腹，炎症刺激使直肠黏膜充血水肿，排便时刺激溃疡面引发剧痛。克罗恩病若累及肛周，可形成肛瘘或肛周脓肿，疼痛剧烈且持续，需手术干预（《Clinical Gastroenterology and Hepatology》2021年研究）。 五、肛周感染性疾病 肛周脓肿表现为肛门周围红肿热痛，疼痛与脓肿位置相关（表浅脓肿疼痛剧烈，深部脓肿疼痛较轻但全身症状重），多数需切开引流。糖尿病患者因免疫力低下，肛周感染风险升高（感染率是普通人群的4.3倍），且愈合时间延长。 特殊人群注意事项：老年人因肌肉力量减弱（盆底肌肌力<40%）、膳食纤维吸收减少（<15g/日），便秘致排便痛风险增加；孕妇需避免长期卧床，每日饮水1.5-2L，膳食纤维增至25-30g/日；儿童便秘需建立定时排便习惯（晨起或餐后30分钟），避免使用含咖啡因的饮料（如奶茶）。 治疗以非药物干预为主：饮食调整（增加燕麦、芹菜等膳食纤维）、规律运动（每日快走30分钟）、温水坐浴（40℃温水，每次15分钟）。必要时可短期使用渗透性泻药（如乳果糖）或局部镇痛药（如利多卡因凝胶），但需在医生指导下使用。若疼痛持续>2周或伴随发热、体重下降，需及时就医排查肠道肿瘤或感染。