哈尔滨医科大学附属第二医院感染科
简介：
病毒性肝炎、肝硬化等疾病的诊治。
主治医师感染科
乙肝治疗包括抗病毒治疗（核苷（酸）类似物可有效抑制病毒复制等，干扰素通过调节免疫功能抗病毒但有禁忌证）、免疫调节治疗（胸腺肽α1可调节免疫功能增强抗病毒应答）、抗炎保肝治疗（转氨酶升高等炎症表现时用抗炎保肝药物且长期饮酒者需戒酒）、抗纤维化治疗（已肝纤维化者用抗纤维化药物且年龄大的要密切监测），特殊人群有孕妇（需母婴阻断治疗）、儿童（治疗谨慎需定期监测）、老年（要考虑药物相互作用及监测肾功能等）注意事项。 一、抗病毒治疗 （一）核苷（酸）类似物 目前常用的有恩替卡韦、替诺福韦酯等。大量临床研究表明，恩替卡韦能有效抑制乙肝病毒复制，改善肝脏炎症坏死和纤维化，长期应用可降低肝硬化、肝癌的发生风险。对于不同年龄、性别及不同生活方式的乙肝患者，只要符合抗病毒指征，均可考虑使用此类药物。例如，对于有家族肝癌病史的患者，更应积极进行抗病毒治疗以降低肝癌发生风险。 （二）干扰素 包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素。干扰素可以通过调节免疫功能来发挥抗病毒作用，不仅能抑制病毒复制，还可能诱导机体产生免疫记忆，达到免疫控制的效果。但干扰素使用有一定禁忌证，如患有严重自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化等患者不适合使用。在年龄方面，儿童使用干扰素需谨慎评估，要充分考虑其免疫功能及可能出现的不良反应等情况。 二、免疫调节治疗 （一）胸腺肽α1 可调节机体免疫功能，增强抗病毒免疫应答。多项研究显示，胸腺肽α1联合抗病毒药物治疗乙肝，能提高抗病毒疗效。对于免疫力较低的乙肝患者，如长期熬夜、生活不规律导致免疫力下降的患者，使用胸腺肽α1可能有助于改善免疫状态，增强抗病毒能力。 三、抗炎保肝治疗 当乙肝患者出现转氨酶升高等肝脏炎症表现时，可使用抗炎保肝药物，如甘草酸制剂等。这类药物能减轻肝脏炎症，保护肝细胞。不同生活方式的患者，如长期饮酒的乙肝患者，在进行抗炎保肝治疗的同时，必须严格戒酒，以避免进一步损伤肝脏。 四、抗纤维化治疗 对于已经出现肝纤维化的乙肝患者，可使用抗纤维化药物，如安络化纤丸等。肝纤维化是乙肝向肝硬化发展的重要阶段，抗纤维化治疗有助于阻止病情进展。年龄较大的乙肝患者，由于肝脏储备功能可能下降，在抗纤维化治疗时更要密切监测肝脏功能等指标，根据病情调整治疗方案。 五、特殊人群的注意事项 （一）孕妇乙肝患者 孕妇感染乙肝可能会将病毒传给胎儿，需要在医生指导下进行母婴阻断治疗。一般在妊娠后期（孕24-28周）开始服用替诺福韦酯等抗病毒药物，同时新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白并接种乙肝疫苗，可有效降低母婴传播风险。 （二）儿童乙肝患者 儿童乙肝患者的治疗需更加谨慎，要根据儿童的年龄、体重等因素综合评估。一般来说，儿童乙肝多为免疫耐受期，若肝功能正常、病毒载量高，可暂不进行抗病毒治疗，但需定期监测肝功能、乙肝病毒载量等指标。当出现免疫清除期表现时，如转氨酶升高，可考虑在医生评估后进行合适的治疗。 （三）老年乙肝患者 老年乙肝患者常合并其他基础疾病，在治疗时要充分考虑药物相互作用等问题。例如，老年患者可能同时患有高血压、糖尿病等，使用抗乙肝药物时要注意与其他药物的相互影响。同时，要密切监测肾功能等指标，因为部分抗乙肝药物可能对肾功能有一定影响，老年患者肾功能相对较弱，更需关注。
艾滋病分为急性期约半数至七成感染者2-4周左右出现发热等轻微自限性症状且血液可检病毒核酸、无症状期可持续数年病毒持续复制免疫系统渐损CD4T淋巴细胞计数下降、艾滋病期为终末期有全身症状、机会性感染（累及多系统）、肿瘤，儿童有生长发育迟缓等、女性有母婴传播等情况、有高危行为史人群出现相关症状需警惕检测。 一、急性期 感染艾滋病病毒后2-4周左右可能进入急性期，此阶段约50%-70%的感染者会出现临床症状。主要表现为发热，多为持续性发热，体温可在38℃左右，可伴有咽痛、盗汗、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等。这些症状一般较为轻微，呈自限性，通常持续1-3周后可自行缓解。此阶段是病毒大量复制、免疫系统受损的初期表现，血液中可检测到艾滋病病毒核酸。 二、无症状期 该阶段可持续6-8年，此期感染者一般无明显的临床症状，看起来与正常人无异，但体内的艾滋病病毒在持续进行复制，免疫系统逐渐受损，CD4T淋巴细胞计数逐渐下降。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况等多种因素有关，部分感染者可能因未及时检测而错过早期干预时机。 三、艾滋病期 此期是艾滋病病毒感染的终末期，机体免疫系统严重受损，CD4T淋巴细胞计数明显下降（通常低于200/μL），主要表现为以下几方面： （一）全身症状 持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻，体重减轻常超过10%。部分患者还可出现乏力、消瘦等表现，患者一般体质虚弱，精神状态差。 （二）机会性感染 是艾滋病期的主要表现，可累及多个系统。例如： 呼吸系统：肺孢子菌肺炎较为常见，患者出现发热、干咳、进行性呼吸困难等症状，胸部影像学检查可见间质性肺炎表现； 消化系统：白色念珠菌引起的食管炎、肠炎较为多见，表现为吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻（每日数次至十余次，多为水样便）等； 神经系统：可出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等，多由艾滋病病毒侵犯神经系统或机会性感染、肿瘤等引起； 皮肤黏膜：可出现带状疱疹、口腔毛状白斑、外阴阴道念珠菌感染等，皮肤表现多样，如皮疹、溃疡等。 （三）肿瘤 常见的有卡波西肉瘤，多见于皮肤受累，表现为紫红色或深蓝色浸润性斑片或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡；还可能出现非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤。 四、不同人群的特殊表现 （一）儿童 儿童感染艾滋病后，除了可能出现与成人相似的发热、腹泻等症状外，还常伴有生长发育迟缓，表现为身高、体重低于同年龄、同性别儿童的正常标准；反复发生严重的机会性感染，如肺炎、脑膜炎等；智力发育可能受到影响，出现智力低下等情况。这与儿童免疫系统发育尚未完善，感染后病毒对机体的损害更为明显有关。 （二）女性 女性艾滋病患者在孕期可能通过胎盘将病毒传给胎儿，导致母婴传播；在月经周期等生理阶段，由于免疫力可能相对波动，更容易出现机会性感染等症状；同时，女性患者在社会角色中可能面临更多心理压力等情况，也会影响疾病的进展和自身状态。 （三）有高危行为史人群 有高危性行为（如无保护的性接触、共用注射器等）的人群，若出现上述急性期或艾滋病期的相关症状，应高度警惕艾滋病感染的可能，需及时进行艾滋病病毒检测，以便早期发现、早期干预。
感染性疾病相关检查阳性时血常规中白细胞等指标阳性成年人可能有发热乏力局部感染部位红肿胀热痛等表现儿童可能有精神萎靡食欲减退等情况乙肝五项阳性感染者无症状期无明显感觉病情发展可能有乏力食欲减退恶心呕吐肝区不适等表现新冠病毒抗原或核酸阳性感染者可能有发热干咳乏力咽痛鼻塞流涕嗅觉味觉减退或丧失结膜炎肌肉痛腹泻等表现不同年龄人群症状不同肿瘤标志物阳性一般无特定典型感觉但提示可能存在肿瘤相关病变需进一步检查明确不同肿瘤标志物对应肿瘤发生部位不同可能随肿瘤发展出现相应器官症状过敏原检测阳性接触相应过敏原后皮肤可能出现瘙痒红斑风团等表现呼吸道过敏者可能出现咳嗽喘息等症状儿童症状可能更明显。 感染性疾病相关检查阳性 血常规中白细胞等指标阳性：若细菌感染导致白细胞计数（WBC）升高、中性粒细胞百分比（Neu%）增高等阳性结果，成年人可能会有发热、乏力、局部感染部位的红、肿、热、痛等表现，比如肺部细菌感染时可能出现咳嗽、咳痰、胸痛等；儿童由于免疫系统发育尚不完善，除了可能有与成人相似的发热、局部感染症状外，还可能出现精神萎靡、食欲减退等情况，因为儿童对感染的耐受和表现与成人不同，其身体机能相对脆弱，感染后更易出现全身症状的加重。 乙肝五项阳性：如果乙肝表面抗原（HBsAg）阳性表示感染了乙肝病毒，一般感染者可能在无症状期无明显感觉，但随着病情发展，可能出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区不适等表现，不同性别在症状感受上可能无明显特异性差异，但女性在孕期等特殊时期感染乙肝需更密切监测，因为可能影响自身健康及胎儿情况；年龄较小的感染者如果是母婴传播，可能在儿童期逐渐出现肝病相关症状。 新冠病毒抗原或核酸阳性：感染者可能出现发热、干咳、乏力，部分人会有咽痛、鼻塞、流涕、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌肉痛、腹泻等表现，不同年龄人群症状有所不同，儿童感染后相对成人可能症状较轻，也可能出现呕吐、腹泻等消化道症状；老年人感染后更易出现重症倾向，可能除了上述常见症状外，还会有呼吸困难等更严重的表现，因为老年人各器官功能衰退，对病毒的耐受和应对能力下降。 肿瘤标志物阳性 如癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物阳性，一般本身不会有特定的典型感觉，但提示可能存在肿瘤相关病变，需要进一步检查明确。不同肿瘤标志物对应的肿瘤发生部位不同，可能会随着肿瘤的发展出现相应器官的症状，比如肺癌相关肿瘤标志物阳性时可能出现咳嗽、咯血等肺部症状；消化系统肿瘤标志物阳性时可能有腹痛、腹胀、消瘦、便血等表现，年龄较大的人群患肿瘤风险相对较高，更要重视肿瘤标志物阳性的进一步排查，而不同性别在肿瘤好发部位等方面有一定差异，比如女性乳腺癌相关肿瘤标志物异常时会有乳房肿块等表现。 过敏原检测阳性 如果对某种过敏原阳性，接触相应过敏原后，皮肤可能出现瘙痒、红斑、风团等表现，比如对花粉过敏者接触花粉后可能出现鼻痒、打喷嚏、眼痒、皮肤瘙痒起疹等；呼吸道过敏者可能出现咳嗽、喘息等症状，儿童由于皮肤更娇嫩、呼吸道更敏感，接触过敏原后症状可能更明显，比如婴幼儿对尘螨过敏时可能频繁出现湿疹、咳嗽等症状，需要避免接触过敏原以减少症状发作。
艾滋病卡波西肉瘤治疗包括全身系统治疗和局部治疗，全身系统治疗有抗反转录病毒治疗及放线菌素D、长春新碱、多柔比星等化疗；局部治疗有手术切除和放射治疗；儿童、孕妇、老年患者等特殊人群治疗需分别注意相关事项，要综合考虑各自情况制定合适治疗方案。 一、全身系统治疗 （一）抗反转录病毒治疗 对于感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的艾滋病卡波西肉瘤患者，抗反转录病毒治疗是基础。当患者CD4T淋巴细胞计数<200/μL或存在某些临床情况时，需开始抗反转录病毒治疗，通过抑制HIV复制，改善患者免疫功能，有助于卡波西肉瘤病情的控制。研究表明，有效的抗反转录病毒治疗可使患者免疫功能逐步恢复，进而对卡波西肉瘤的发展产生积极影响。 （二）化疗 1.放线菌素D：是治疗卡波西肉瘤的常用化疗药物之一。多项临床研究显示，放线菌素D对卡波西肉瘤有一定的疗效，可缩小肿瘤病灶。其作用机制是干扰转录过程，阻止RNA合成。 2.长春新碱：通过抑制微管蛋白的聚合，阻碍纺锤体形成，使细胞有丝分裂停止，从而发挥抗肿瘤作用。在卡波西肉瘤的治疗中，长春新碱常与其他药物联合使用。 3.多柔比星：属于蒽环类抗肿瘤抗生素，能嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的合成。对于艾滋病相关卡波西肉瘤，多柔比星联合化疗方案有一定的应用，可根据患者具体情况选择合适的化疗方案。 二、局部治疗 （一）手术治疗 对于局限的、单个或少数几个的卡波西肉瘤病灶，可考虑手术切除。但需注意患者免疫状况，手术前后要加强抗感染等支持治疗。对于身体状况较好、病灶局限的患者，手术切除可直接去除肿瘤组织，但要评估手术对患者免疫功能的影响以及肿瘤复发的风险。 （二）放射治疗 适用于不能手术切除或手术后辅助治疗的卡波西肉瘤患者。放射治疗通过高能量射线杀灭肿瘤细胞，可缩小肿瘤体积，缓解症状。不同部位的病灶放射治疗剂量等需根据具体情况制定，要考虑对周围正常组织的影响以及患者的耐受情况。例如，皮肤表面的卡波西肉瘤病灶可采用适当剂量的放射治疗，但要注意保护周围正常皮肤组织。 三、特殊人群注意事项 （一）儿童患者 儿童艾滋病卡波西肉瘤患者极为罕见，治疗需谨慎。由于儿童处于生长发育阶段，化疗药物的选择和剂量需要严格按照儿童体重、体表面积等进行精确计算，避免使用对儿童生长发育有严重影响的药物。同时，要密切监测儿童的生长发育指标、免疫功能变化以及药物不良反应等。 （二）孕妇患者 孕妇合并艾滋病卡波西肉瘤时，治疗需权衡对胎儿和孕妇的影响。抗反转录病毒治疗药物的选择要考虑对胎儿的安全性，一些药物可能对胎儿有潜在风险，需要在多学科团队（包括产科、感染科、肿瘤科等）共同评估下制定治疗方案。放射治疗一般避免在孕期使用，手术治疗也需谨慎考虑，以保障孕妇和胎儿的安全。 （三）老年患者 老年艾滋病卡波西肉瘤患者常伴有其他基础疾病，治疗时要综合考虑患者的全身状况、肝肾功能等。化疗药物的选择要避免对老年患者肝肾功能造成过度损害，可适当调整化疗方案的剂量和周期。同时，要关注老年患者的生活质量，在治疗过程中加强支持对症治疗。
炭疽病分皮肤、肺、肠炭疽三种类型，皮肤炭疽多在暴露皮肤部位初期现丘疹斑疹次日成水疱后坏死溃疡结黑痂伴相关症状，儿童有差异；肺炭疽起病急似感冒后有严重呼吸衰竭等表现，儿童病情变化快；肠炭疽少见分急性胃肠炎型和急腹症型，儿童表现及水电解质紊乱情况有不同，防治包括管理传染源对患者隔离消毒接触者观察病畜处理，切断传播途径加强环境物品消毒等，治疗首选青霉素敏感菌株无效选多西环素等其他抗生素儿童用药需考虑因素及注意不良反应。 一、炭疽病的症状 （一）皮肤炭疽 多发生于暴露于病原体的皮肤部位，如手、面等。初期为丘疹或斑疹，次日形成水疱，内含淡黄色液体，周围组织红肿显著。3-4天后水疱中心坏死形成溃疡并结成黑色炭块状焦痂，焦痂周围有非凹陷性水肿，患者通常伴有发热、头痛、局部淋巴结肿大等症状。儿童患者皮肤炭疽可能因搔抓等原因使症状表现与成人有一定差异，且儿童免疫系统相对不完善，可能出现症状进展相对较快的情况，需密切关注。 （二）肺炭疽 起病较急，初期类似感冒，有发热、咳嗽、胸痛等症状，随着病情进展，可出现呼吸困难、发绀等严重呼吸衰竭表现。患者可能伴有全身中毒症状，如高热、乏力等，儿童肺炭疽由于呼吸系统发育尚未成熟，病情变化更为迅速，需高度警惕。 （三）肠炭疽 较为少见，可表现为急性胃肠炎型和急腹症型。急性胃肠炎型起病急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状；急腹症型类似急腹症，有严重腹痛、便血、休克等表现，儿童肠炭疽在消化系统症状表现上可能与成人有所不同，且因儿童胃肠道功能特点，可能更容易出现水电解质紊乱等情况。 二、炭疽病的防治方法 （一）预防措施 1.管理传染源 对疑似和确诊的炭疽患者应严格隔离，患者的分泌物、排泄物及其污染的物品要进行严格消毒处理。对于接触过炭疽患者的人员需进行医学观察。在畜牧养殖等相关行业工作的人群，要加强防护培训，避免直接接触病畜及污染物。儿童由于好奇心强，在接触动物等情况时需有成人监管，防止接触到可能携带炭疽病原体的动物相关物质。 病畜应严格处理，防止病原体传播。 2.切断传播途径 加强对可能被污染的环境、物品的消毒，可使用含氯消毒剂等进行消毒。在疫情高发地区，要加强公共场所的卫生管理，保持环境清洁。对于与炭疽相关的实验室等场所，要严格遵守生物安全操作规范，防止实验室感染的发生。 3.保护易感人群 对于从事高危职业（如畜牧、屠宰、皮毛加工等）的人群，可接种炭疽疫苗。儿童接种疫苗需根据疫苗接种程序规范进行，确保免疫效果。同时，要提高公众的健康意识，教育人们避免接触可疑的病畜、畜产品等。 （二）治疗方法 1.抗生素治疗 青霉素是治疗炭疽的首选药物，对于敏感菌株有较好的疗效。但需根据病情严重程度等调整用药方案。儿童使用抗生素时要考虑其年龄、体重等因素，选择合适的剂型和剂量，并且要注意抗生素的不良反应，如儿童使用青霉素可能出现过敏等情况，需密切观察。 对于青霉素耐药菌株，可选用多西环素等其他抗生素进行治疗。