哈尔滨医科大学附属第二医院感染科
简介：
病毒性肝炎、肝硬化等疾病的诊治。
主治医师感染科
人感染禽流感由正粘病毒科甲型流感病毒属的禽流感病毒引起有不同致病性，传染源主要为感染的家禽且部分H7N9病例有活禽市场暴露史，经呼吸道等途径传播，人群普遍易感从事相关工作及儿童老人等高危人群感染易致重症，潜伏期1-7天早期似流感样症状重症可致多种严重情况，诊断依流行病学史、临床表现及实验室检查，治疗需隔离、对症支持及抗病毒，预防要加强禽类管理、个人防护、注意饮食安全、保持环境卫生及特殊人群关注。 一、病原学 人感染禽流感由禽流感病毒引起，该病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，可分为高致病性、低致病性和无致病性，其中H5和H7亚型中的部分毒株具有高致病性。病毒对热敏感，一般65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活，对常用消毒剂（如含氯消毒剂）、紫外线敏感。 二、流行病学 1.传染源：主要为感染禽流感病毒的鸡、鸭等家禽，感染H7N9禽流感病毒的病例中，部分有活禽市场暴露史。 2.传播途径：经呼吸道传播，可通过密切接触感染禽类的分泌物、排泄物而感染，也可通过破损的皮肤和眼结膜感染。目前尚无持续人传人证据，但某些亚型有有限人传人可能。 3.易感人群：人群普遍易感，从事禽类养殖、贩卖、屠宰、加工等人员以及接触禽流感病毒感染材料的实验室人员等为高危人群，儿童、老年人、有基础疾病者感染后更易发展为重症。 三、临床表现 潜伏期一般为1-7天，早期症状类似普通流感，表现为发热（多为38℃以上）、咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞、头痛、全身不适，部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。重症患者可在发病1周内出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多器官功能衰竭等，甚至死亡。儿童感染后病情进展可能更迅速，需密切关注。 四、诊断 1.流行病学史：发病前1周内有禽类接触史、活禽市场暴露史等。 2.临床表现：符合流感样症状伴相应禽类接触史等。 3.实验室检查：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，血小板降低；病原学检测包括病毒核酸检测（如实时荧光RT-PCR检测）、病毒分离、血清学检查（如双份血清特异性抗体滴度4倍及以上升高）等。 五、治疗原则 1.隔离治疗：疑似或确诊患者应隔离，避免交叉感染。 2.对症支持治疗：根据患者症状给予退热、止咳、氧疗等支持措施，维持水电解质平衡，密切监测重要脏器功能。 3.抗病毒治疗：可选用神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦等），需早期应用以提高疗效，但需严格遵循适应证及相关指南用药，避免滥用。 六、预防措施 1.禽类管理：加强禽类疾病监测，对病、死禽进行规范处理，避免接触病、死禽。 2.个人防护：接触禽类时应佩戴手套、口罩等防护用品，接触后及时洗手，避免用污染的手触摸眼、鼻、口。 3.饮食安全：食用禽肉、蛋类应充分煮熟，避免食用生或未熟透的禽肉及蛋类。 4.环境卫生：保持居住环境清洁，定期通风，对禽类排泄物等进行消毒处理。 5.特殊人群关注：儿童、老年人及有基础疾病者应尽量减少与禽类不必要的接触，出现流感样症状时及时就医并告知禽类接触史，就医时做好个人防护，防止疾病传播。
狂犬病主要表现包括前驱期大多有类似感冒症状及伤口异样感觉儿童表达不适方式不同有接触史需警惕、兴奋期高度兴奋极度恐怖恐水怕风等症状儿童表现难准确识别有接触史可支持诊断、麻痹期痉挛停止出现迟缓性瘫痪及呼吸循环衰竭儿童生理储备差难早期发现结合接触病史明确诊断。 一、前驱期 症状表现：大多有低热、疲倦、头痛、恶心、全身不适等类似感冒的症状，继而出现恐惧不安，对声、光、风等刺激敏感，并有喉咙紧缩感。此期一般持续2-4天。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，是狂犬病独特的早期表现，与病毒繁殖刺激周围神经有关。 年龄因素影响：儿童可能表达不适的方式与成人不同，更需密切观察其行为变化，如是否出现异常的哭闹、对日常熟悉的刺激（如声音、光线）出现过度反应等情况。幼儿可能无法准确描述身体的异样感觉，但会通过烦躁、不安等情绪和行为变化来体现前驱期的不适。 生活方式影响：若有被动物咬伤或抓伤史的人群，在上述症状出现时需高度警惕狂犬病，因为生活方式中接触可能携带狂犬病毒动物的情况增加了患病风险。 病史影响：有被可疑狂犬病毒动物接触史的患者，前驱期症状出现时要首先考虑狂犬病的可能，需详细询问接触史等病史情况。 二、兴奋期 症状表现：患者逐渐进入高度兴奋状态，突出表现为极度恐怖、恐水、怕风。恐水是狂犬病的典型症状，饮水、见水、听到流水声甚至仅提及饮水均可引起咽喉肌严重痉挛。怕风也是常见症状，微风、吹风等刺激可引发咽肌痉挛。患者还可出现吞咽困难、流涎、多汗、心率加快、血压升高、瞳孔扩大等，部分患者可出现精神失常、幻听幻视等。此期持续1-3天。 年龄因素影响：儿童在兴奋期可能因为无法理解“恐水”的概念而表现出对饮水的抗拒，且精神失常、幻听幻视等表现可能更难被准确识别，需要医护人员通过更细致的观察来判断病情。比如幼儿可能不会明确表达怕风，但会在吹风时出现身体的不适反应，如哭闹、躲避等。 生活方式影响：有被狂犬病动物接触史且处于兴奋期的患者，其生活方式中接触传染源的情况是导致发病的关键因素，此时应严格隔离，避免各种刺激加重病情。 病史影响：有明确狂犬病毒暴露病史的患者，在兴奋期出现相应症状可进一步支持狂犬病的诊断，结合病史能更准确判断病情发展阶段。 三、麻痹期 症状表现：痉挛逐渐停止，患者逐渐安静，但出现迟缓性瘫痪，尤以肢体软瘫多见。同时可出现呼吸、循环衰竭，如呼吸变慢及不整、心音低钝、脉搏微弱等，此期一般持续6-18小时。 年龄因素影响：儿童在麻痹期的呼吸、循环衰竭表现可能更难早期发现，因为儿童的生理储备相对成人较差，病情变化可能更为迅速，需要医护人员密切监测生命体征，如呼吸频率、心率、血压等变化。 生活方式影响：生活方式中接触狂犬病毒动物的情况已明确，在麻痹期要注重维持患者的呼吸和循环功能，根据其生活状况调整护理措施，比如保持安静的环境，减少不必要的刺激等。 病史影响：有被狂犬病毒动物接触病史的患者，麻痹期的出现是疾病进入终末期的表现，结合病史可明确诊断依据，同时要针对病史中接触的情况做好后续的防控等相关工作。
新冠检测分核酸和抗原检测，阳性指检测出新冠病毒，阴性指未检测到或在阈值内，儿童检测要注意操作及症状观察，老年人要考虑身体状况及基础病，有基础病史人群检测结果需结合病史判断，不同生活方式人群感染后表现有差异但康复注意事项不同。 一、新冠阳性的判断 新冠阳性通常是指通过新冠病毒检测方法检测出体内存在新冠病毒。目前常用的检测方法有核酸检测和抗原检测。 核酸检测：是检测新冠病毒的金标准。通过采集鼻咽拭子等标本，利用实时荧光RT-PCR等技术检测其中是否存在新冠病毒的核酸。如果检测结果为阳性，就表明被检测者感染了新冠病毒。例如，当样本中扩增出了特定的新冠病毒核酸片段，就可判定为核酸检测阳性。 抗原检测：是通过抗原抗体反应来检测。一般是使用抗原检测试剂盒，采集鼻腔等部位的样本，将样本与试剂盒中的试剂反应，如果出现特定的显色等阳性反应结果，就提示新冠病毒抗原阳性，即可能感染了新冠病毒。 二、新冠阴性的判断 核酸检测阴性：如果核酸检测时，没有检测到新冠病毒的核酸，或者检测结果在设定的阴性阈值范围内，就判定为核酸检测阴性，意味着被检测者目前体内没有检测到新冠病毒（但需要注意处于感染潜伏期等情况可能会出现假阴性）。 抗原检测阴性：抗原检测时，没有出现阳性反应的特征，如没有对应的显色等情况，就判定为抗原检测阴性，即被检测者没有检测出新冠病毒抗原，感染新冠病毒的可能性较低，但同样要考虑检测的时效性等因素可能存在的影响。 三、不同人群的相关情况考虑 儿童：儿童进行新冠检测时，由于其配合度等问题，核酸检测采样可能需要更耐心的操作。对于儿童抗原检测，要注意按照正确的操作流程进行，避免因操作不当导致假阳性或假阴性结果。儿童如果检测为阳性，需要更加密切观察其症状，如是否有发热、咳嗽、呼吸急促等表现，因为儿童感染后可能病情变化相对较快，要根据具体症状进行相应的护理等非药物干预措施，如果出现严重症状要及时就医。 老年人：老年人进行检测时，要考虑其身体状况，如一些老年人可能行动不便等。老年人阳性感染后，要关注其基础疾病的变化，因为老年人往往有基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，新冠感染可能会诱发基础疾病的加重。如果老年人检测为阴性，也不能放松警惕，因为老年人免疫力相对较低，仍需注意防护。 有基础病史人群：本身有基础病史的人群进行检测时，其检测结果的意义可能需要结合基础病史综合判断。例如有免疫缺陷病史的人群，其感染新冠病毒后的检测结果可能与常人不同，阳性感染后病情可能更复杂，需要更加谨慎地进行监测和处理；阴性结果也不能完全排除感染风险，因为基础病史可能影响免疫系统对病毒的反应等情况。 不同生活方式人群：生活方式不同的人群，如经常进行剧烈运动的人群和长期久坐的人群，在感染新冠病毒后的表现可能有差异，但这与检测结果的判断本身关系不大，不过在判断阳性或阴性后，对于不同生活方式的人群，康复等过程中的注意事项有所不同。例如经常运动的人群可能康复相对较快，但仍要遵循科学的康复建议；长期久坐人群康复过程中可能需要更加注重适当活动等。
小三阳早期症状多样，有全身症状如部分患者全身乏力，消化道症状如食欲减退、恶心呕吐，肝区不适如隐痛或胀痛等，且受年龄、性别、生活方式、病史等个体差异影响，儿童症状不典型、女性特殊时期有变化、长期饮酒或熬夜会加重症状、有基础肝病者症状更复杂。 一、症状表现 （一）全身症状 部分小三阳患者早期可能出现全身乏力的情况，这是因为乙肝病毒在体内复制，会影响机体的代谢功能，使患者感觉身体疲惫，即使经过充分休息也难以缓解。年龄较小的患者可能表现为活动耐力下降，相比同龄健康儿童更易疲倦；而对于有不良生活方式（如长期熬夜、过度劳累等）的成年人，可能会加重这种全身乏力的症状。 （二）消化道症状 1.食欲减退：肝脏是人体重要的消化器官，小三阳患者早期肝脏功能受到一定影响，胆汁分泌和代谢等功能出现障碍，进而影响食物的消化和吸收，导致患者食欲减退，对食物缺乏兴趣。儿童患者若出现食欲减退，可能会影响其正常的生长发育；成年女性在生理期等特殊时期，若本身有小三阳，食欲减退的情况可能会更明显。 2.恶心、呕吐：由于肝脏功能异常，胃肠道的消化环境发生改变，患者可能会出现恶心的感觉，严重时可引发呕吐。对于本身有胃部基础疾病的小三阳患者，恶心、呕吐的症状可能会更加突出。 （三）肝区不适 1.隐痛或胀痛：肝脏位于右上腹，小三阳患者早期可能会出现肝区隐痛或胀痛的感觉，疼痛程度一般较轻，疼痛位置相对固定。年龄较大的患者可能对疼痛的感知相对更敏锐，而儿童患者可能不太会准确表达肝区不适，可能表现为哭闹、烦躁等异常行为。 二、个体差异影响 （一）年龄因素 1.儿童小三阳早期症状：儿童免疫系统尚未完全发育成熟，感染乙肝病毒后发展为小三阳的早期症状可能相对不典型。除了可能出现上述全身乏力、食欲减退等症状外，还可能表现为生长发育迟缓，因为肝脏功能异常会影响营养物质的代谢和吸收，从而阻碍儿童的正常生长。 2.成年小三阳早期症状：成年人免疫系统相对稳定，早期症状可能相对更明显地体现在消化道和肝区不适等方面，但也存在个体差异，部分成年人可能症状较轻微，容易被忽视。 （二）性别因素 一般来说，性别对小三阳早期症状本身影响不大，但女性在特殊生理时期，如孕期、哺乳期等，由于体内激素水平的变化，可能会对肝脏的负担产生一定影响，从而使小三阳的早期症状有所不同。例如孕期女性可能会因为激素变化导致消化道症状加重等情况。 （三）生活方式因素 1.长期饮酒的小三阳患者：长期饮酒会加重肝脏的负担，若本身是小三阳患者，早期可能会使肝区不适等症状更加明显，因为酒精需要通过肝脏代谢，会进一步损伤肝细胞。 2.长期熬夜的小三阳患者：长期熬夜会影响机体的生物钟和肝脏的正常代谢时间，导致肝脏的修复功能受到影响，从而使全身乏力等症状加重，并且可能会使病情进展相对更快。 （四）病史因素 如果患者本身有其他基础肝脏疾病，如脂肪肝等，再合并小三阳，那么早期症状可能会比单纯小三阳患者更复杂，肝脏功能受损可能会更加严重，症状表现也可能会更加多样化，如消化道症状可能会更严重等情况。
传染病领域有HIV暴露后用含恩曲他滨替诺福韦的核苷类反转录酶抑制剂阻断，乙肝暴露用乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗阻断，器官移植领域常用环孢素抑制T淋巴细胞，HIV暴露后阻断的孕妇需综合评估制定个体化方案，老年器官移植患者因肝肾功能减退需监测调整药物，各类阻断药物有临床研究支撑，未来有新型药及优化个体化用药策略以更好发挥其在疾病预防与治疗中的作用。 一、常见阻断药物分类及基础机制 （一）传染病领域阻断药物 1.HIV暴露后阻断药物 以恩曲他滨替诺福韦片为例，其含恩曲他滨与替诺福韦，均为核苷类反转录酶抑制剂。恩曲他滨能特异性抑制HIV反转录酶，阻止病毒核糖核酸（RNA）逆转录为脱氧核糖核酸（DNA）；替诺福韦则竞争性结合病毒DNA链，终止DNA链延长，从而阻断HIV复制。多项临床研究证实，高危暴露后72小时内规范服用该组合，可使HIV感染风险显著降低，如《新英格兰医学杂志》发表的相关研究显示，及时用药者感染风险可降低约90%。 2.乙肝暴露后阻断药物 对于乙肝暴露者，可使用乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗。乙肝免疫球蛋白能快速提供外源性抗体，直接中和血液中游离的乙肝病毒；乙肝疫苗则刺激机体产生特异性抗体，主动免疫机体。研究表明，在乙肝暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并按程序接种乙肝疫苗，阻断成功率可达95%以上。 （二）器官移植领域免疫阻断药物 1.环孢素 作为常用免疫阻断药物，环孢素通过抑制T淋巴细胞活化，阻断免疫系统对移植器官的攻击。临床肾移植研究显示，环孢素联合其他免疫抑制剂方案可提高移植肾1年存活率至90%左右，但需关注其肾毒性等不良反应，长期使用可能影响肾功能，尤其老年移植患者因肾功能减退，使用时需密切监测肌酐等肾功能指标。 二、特殊人群使用阻断药物的考量 （一）HIV暴露后阻断的孕妇 孕妇发生HIV高危暴露需阻断时，需综合评估胎儿风险。部分阻断药物可能通过胎盘影响胎儿，如替诺福韦在孕期相对安全等级较高，而恩曲他滨的孕期安全性尚需更多研究佐证。需由感染科与产科医生共同制定个体化方案，最大程度降低母婴传播风险，同时保障胎儿健康，例如优先选择对胎儿影响较小的药物组合，并密切监测胎儿发育指标。 （二）老年器官移植患者 老年移植患者使用免疫阻断药物时，因肝肾功能减退，环孢素等药物代谢清除率降低，易在体内蓄积引发不良反应。需定期监测肝肾功能、血药浓度等，根据监测结果调整药物剂量，同时关注其基础疾病（如高血压、糖尿病等），避免药物相互作用，例如环孢素与降压药、降糖药合用时，需评估药物间相互作用对患者整体健康的影响，确保用药安全。 三、阻断药物应用的循证依据及展望 目前各类阻断药物均有大量临床研究支撑其有效性与安全性。随着医学发展，新型阻断药物不断涌现，如针对特定病毒靶点的更具特异性的药物研发，将进一步提高阻断成功率并降低不良反应。未来需持续通过大规模临床试验优化用药方案，针对不同人群（如儿童、特殊基础疾病患者等）完善个体化用药策略，以更好发挥阻断药物在疾病预防与治疗中的作用。