哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压、心衰等疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
心肌供血不足的严重程度需结合缺血范围、持续时间及基础疾病综合判断。轻度短暂缺血可能仅引起胸闷、心悸等不适，但严重广泛缺血或急性发作可进展为心肌梗死，危及生命。 1.病情轻重的关键判断指标：缺血范围以左心室心肌为主（右心室缺血罕见），持续时间＞20分钟的心肌缺血提示心肌代谢失衡，可能诱发心肌细胞损伤；血流动力学指标（如血压＜90/60 mmHg、心率＞100次/分）或心电图ST段明显压低/抬高、心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）升高提示缺血程度严重，需紧急干预。 2.不同人群的风险差异：年龄＞65岁人群因血管硬化程度高，缺血风险是中青年的2~3倍；女性更年期前雌激素保护使发病率低于男性，绝经后风险接近男性；长期高血压、血脂异常（LDL-C＞4.1 mmol/L）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%）、吸烟、肥胖者动脉硬化进展加速，缺血风险增加3~5倍；既往心梗或冠心病史者，5年内复发缺血事件概率＞30%。 3.急性缺血的危险程度：稳定型心绞痛进展为心梗风险较低（年发生率＜1%），而不稳定型心绞痛若未控制，冠状动脉完全闭塞可致心肌梗死，2小时内未实施再灌注治疗（溶栓/支架），心肌坏死面积每小时扩大10%~15%，心源性休克、恶性心律失常发生率显著升高，死亡率可达30%~50%。 4.慢性缺血的长期影响：长期心肌缺血（如每日发作＞3次）可致心肌纤维化（心肌细胞被瘢痕组织替代），心脏射血分数下降（EF值＜50%），逐步进展为心力衰竭，表现为活动后气短、下肢水肿，6分钟步行试验＜150米提示心功能Ⅲ~Ⅳ级，5年生存率约50%~70%，且诱发室性早搏、室颤等心律失常，猝死风险增加2~3倍。 5.特殊人群的注意事项：儿童罕见心肌缺血，若存在先天性心脏病或严重心律失常需及时干预；孕妇需排查围产期心肌病（发生率约0.1%~0.5%），避免因妊娠高凝状态诱发心肌缺血；老年患者症状常不典型，可能仅表现为乏力、出汗、恶心，即使症状轻微（如每日发作＜1次），也需在24小时内完成心电图、心肌酶检测；糖尿病患者需严格控糖（糖化血红蛋白＜7%）、控脂（LDL-C＜1.8 mmol/L），避免微血管病变加速缺血进程。
左胸口刺痛像针扎一样主要与胸壁神经肌肉、心脏、呼吸或消化系统及心理因素相关，不同原因伴随的症状特点、诱发因素及高危人群存在差异。 一、胸壁与神经肌肉因素 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经呈刺痛或灼痛，多为单侧，咳嗽、深呼吸或转身时加重，可能因带状疱疹病毒感染（如既往感冒史）、胸椎退变（如中老年人椎间盘突出）或长期姿势不良（如伏案工作者）诱发，成年人多见，免疫力低下者风险更高。 肋软骨炎：疼痛多位于胸骨旁第2-4肋软骨处，按压或活动时加重，病程长者可伴随局部轻微肿胀，青年女性或长期精神紧张者因胸壁肌肉紧张可能高发，病毒感染或胸壁创伤后修复不良可能诱发。 二、心脏相关因素 心绞痛：典型表现为胸骨后压榨性疼痛，左胸口刺痛罕见，但若为变异型心绞痛（冠状动脉痉挛），可能出现短暂尖锐刺痛，多在休息时发作，合并高血压、糖尿病、吸烟史或家族冠心病史的中老年人风险较高，心电图或心肌酶谱可辅助诊断。 心肌炎/心包炎：心肌炎多伴随发热、乏力及心悸，心包炎疼痛随呼吸加重，左侧卧位时明显，多见于病毒感染后2周内，青少年及年轻人发病率相对较高，心肌酶谱或超声心动图可明确诊断。 三、呼吸系统因素 胸膜炎：刺痛常伴随发热、咳嗽及呼吸受限，疼痛随深呼吸加重，结核性胸膜炎多见于青壮年，细菌性胸膜炎常有脓痰，胸部CT可见胸膜增厚或胸腔积液。 气胸：突发尖锐胸痛伴呼吸困难，多见于瘦高体型年轻人或慢性阻塞性肺疾病患者，X线胸片可发现肺大疱破裂征象，需紧急干预。 四、消化系统因素 胃食管反流病：餐后或夜间发作，伴随反酸、烧心，疼痛可放射至左胸口，与长期暴饮暴食、肥胖或食管裂孔疝相关，胃镜或食管pH监测可明确诊断。 五、心理与躯体化因素 焦虑障碍：疼痛位置不固定，持续时间短暂，伴随心悸、失眠及情绪低落，心理量表测评（如焦虑自评量表SAS）阳性，需结合心理评估排除器质性病变后干预。 高危人群（中老年、有基础疾病者）出现针扎样刺痛持续超20分钟、伴随冷汗或呼吸困难时，需立即就医排查心脏或气胸；年轻人持续发作且无诱因者，优先排查肋间神经痛或心理因素，可通过调整姿势、局部冷敷缓解非心脏性疼痛，避免自行服用止痛药掩盖病情。
腹主动脉瘤早期症状多不典型或隐匿，多数患者无明显自觉症状，仅少数因动脉瘤扩张牵拉或压迫周围组织出现症状。 一、疼痛症状 1. 疼痛部位与性质：腹部、腰背部或脐周的持续性或间歇性钝痛、胀痛是早期常见表现，疼痛程度通常较轻，随动脉瘤增大可能加重。疼痛发作无明显诱因，弯腰、剧烈活动等可能诱发或加重。老年患者因痛觉敏感度下降，症状易被误认为腰椎病变或肠胃功能紊乱。 2. 疼痛机制：动脉瘤扩张牵拉腹主动脉壁神经末梢及周围组织，刺激躯体感觉神经所致。当动脉瘤直径超过4厘米时，疼痛发生率显著升高（临床研究显示，直径>5厘米者疼痛出现率达70%）。 二、搏动性肿块 1. 典型特征：患者或家属可在腹部脐周或中上腹触及随心跳搏动的肿块，质地较硬，边界相对清晰，无明显压痛或轻压痛。肿块随心脏收缩期扩张、舒张期缩小，与动脉瘤搏动同步。 2. 高危人群特点：长期高血压、吸烟史患者因血管壁承受压力高，动脉瘤扩张速度快，肿块直径达3~4厘米时即可触及，较普通人群提前1~2年出现。 三、其他系统压迫症状 1. 消化道症状：动脉瘤压迫十二指肠、胃等器官时，可出现餐后饱胀、食欲下降、恶心等症状，易被误诊为胃炎或胆囊炎。 2. 泌尿系统症状：压迫左侧输尿管可导致单侧腰痛、排尿困难；累及下腔静脉时，双下肢静脉回流受阻，出现下肢水肿、腹壁静脉曲张。 3. 罕见压迫表现：极少数情况下，动脉瘤压迫脊髓神经根可引起下肢麻木、间歇性跛行，易与腰椎间盘突出混淆。 四、特殊人群症状差异 1. 家族遗传性动脉瘤患者：如马方综合征等遗传性疾病相关动脉瘤，发病年龄常<50岁，症状出现较普通人群早，且疼痛程度更显著（因血管壁弹性极差，微小扩张即可刺激神经）。 2. 女性患者：腹主动脉直径较男性小，相同危险因素下发病风险低，早期症状可能不明显，需通过影像学筛查发现。 五、无症状情况 约60%的患者在体检（如腹部超声、CT血管成像）或因其他疾病检查时偶然发现腹主动脉瘤，此时动脉瘤直径多<3厘米，无明显症状。高危人群（40岁以上男性、有高血压/吸烟史/家族史者）建议定期筛查（每5~10年1次超声检查），以便早期干预。
高血压患者选择副作用较小的降压药物，需结合个体年龄、性别、病史及合并症综合判断。临床常用副作用相对温和的药物主要包括以下几类： 一、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 此类药物通过阻断血管紧张素II受体发挥降压作用，常见药物有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等。其副作用发生率较低，无干咳（与ACEI类药物相比），可能出现轻微头晕、乏力，长期使用可改善胰岛素敏感性，保护肾脏功能，适合合并糖尿病、慢性肾病、蛋白尿的高血压患者，尤其老年患者耐受性良好。但双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠中晚期患者禁用。 二、钙通道阻滞剂（CCB） 以氨氯地平、硝苯地平控释片为代表，通过扩张外周血管降压，降压效果平稳且持久。常见副作用为轻度脚踝水肿、面部潮红，多数可随用药时间逐渐耐受。对血脂、血糖代谢无不良影响，适合合并冠心病、外周动脉疾病或老年单纯收缩期高血压患者。需注意严重主动脉瓣狭窄、不稳定型心绞痛急性期禁用短效硝苯地平普通片，避免血压骤降。 三、长效利尿剂 如吲达帕胺缓释片，降压作用温和，适用于轻中度高血压及盐敏感型人群。其对糖脂代谢影响较小，长期使用需监测电解质，避免低钾血症（尤其合并慢性腹泻、长期低钠饮食者）。痛风患者慎用，可选择ARB或CCB替代。 四、β受体阻滞剂（需严格筛选适应症） 美托洛尔缓释片、比索洛尔等适用于合并冠心病、心肌梗死后、快速性心律失常的高血压患者，可减慢心率、减少心肌耗氧。但禁用于支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重窦性心动过缓患者，运动员、慢性阻塞性肺疾病患者需谨慎。 特殊人群用药需注意：老年患者优先选择长效制剂（如氨氯地平、缬沙坦）以避免血压波动；女性绝经期后高血压患者可能对利尿剂敏感，可优先CCB；合并肾功能不全者（eGFR<30ml/min）禁用ACEI/ARB（需医生评估后选择CCB）；妊娠高血压首选甲基多巴（需严格遵医嘱），避免ACEI/ARB导致胎儿畸形。 无论选择何种药物，均需优先通过低盐饮食（<5g/日）、规律运动（每周≥150分钟中等强度活动）、控制体重（BMI<24kg/m2）等非药物方式辅助降压，减少药物依赖。
心脏搭桥手术后饮食需遵循“低脂肪、高纤维、优质蛋白、控糖控盐”原则，同时兼顾营养均衡与消化功能恢复，核心在于通过饮食改善血脂、控制体重、促进组织修复，降低术后并发症风险。 一、控制总热量，维持健康体重。每日热量摄入以基础代谢率计算，结合活动量调整，普通患者约1800~2200kcal，老年或活动量低者可适当减少至1500~1800kcal。优先选择蒸煮、炖煮等烹饪方式，避免油炸、红烧等高油高糖做法，每餐七八分饱，避免过量进食加重心脏负荷。 二、优先优质蛋白质，促进组织修复。每日蛋白质摄入量建议1.2~1.5g/kg体重，心衰或肾功能不全患者需遵医嘱调整至0.8~1.0g/kg。推荐来源包括：①深海鱼（三文鱼、鳕鱼，每周2~3次，富含Omega-3脂肪酸，研究显示可降低甘油三酯水平）；②去皮禽肉（鸡胸肉、鸭肉）；③低脂奶制品（低脂牛奶、无糖酸奶，每日300ml）；④豆制品（豆腐、豆浆，植物蛋白易消化）。 三、选择不饱和脂肪，改善血脂谱。每日脂肪占总热量20%~30%，其中饱和脂肪<10%，反式脂肪<1%。优先用橄榄油、茶籽油（单不饱和脂肪酸）；深海鱼、坚果（核桃、杏仁，每日一小把）补充Omega-3；避免黄油、猪油、油炸食品及肥肉、动物内脏（高饱和脂肪），减少动脉粥样硬化风险。 四、增加膳食纤维，调节代谢指标。每日膳食纤维摄入25~30g，通过全谷物（燕麦、糙米）、杂豆（红豆、鹰嘴豆）、新鲜蔬菜（每日500g，深色蔬菜占一半以上）、低糖水果（苹果、蓝莓，每日200~350g）实现。膳食纤维可降低低密度脂蛋白胆固醇，延缓血糖上升，改善肠道菌群，减少便秘（术后便秘易增加腹压，诱发心脏不适）。 五、特殊人群饮食调整。①糖尿病患者：控制碳水化合物总量（占总热量45%~50%），选择低GI食物（燕麦、玉米），少食多餐，避免精制糖；②肾功能不全患者：低蛋白饮食（优质蛋白为主），严格限制钾（如香蕉、海带）、磷（加工食品、坚果）摄入；③老年患者：食物宜细软易咀嚼（蔬菜煮软、鱼肉去刺），避免生冷硬食，细嚼慢咽（每口咀嚼15~20次），预防消化不良。