华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科
简介：
糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、生长发育障碍等内分泌代谢疾病。
副主任医师内分泌科
糖尿病患者饮食需以控制总热量为基础，合理分配碳水化合物、脂肪与蛋白质，同时注重膳食纤维摄入，规律进餐并调整特殊情况（如老年、妊娠、合并并发症等）的饮食方案，以维持血糖稳定。 一、控制总热量与体重管理 1. 计算基础热量需求：根据性别（男性、女性）、年龄（不同年龄段代谢差异）、活动量（轻、中、重体力活动）计算每日热量需求，公式如“总热量=基础代谢率×活动系数”（基础代谢率可用Mifflin-St Jeor公式估算）。2. 肥胖患者减重目标：超重/肥胖患者（BMI≥24 kg/m2）需通过热量负平衡（摄入＜消耗）逐步减重，每月减重0.5~1 kg为宜，避免快速减重导致营养不良。3. 消瘦患者热量调整：糖尿病合并消瘦者（BMI＜18.5 kg/m2）需适当增加热量（+10%~20%），优先选择优质蛋白质与复合碳水化合物，防止肌肉流失。 二、合理分配碳水化合物 1. 总量控制：碳水化合物占每日总热量45%~60%，优先选择低GI食物（如全谷物、杂豆、薯类），其升糖指数通常＜55，餐后血糖峰值较精制糖（如白米、白面）低1.5~2.3 mmol/L（《Diabetes Care》2022年研究）。2. 分配原则：主食分餐食用，每餐碳水化合物量不超过50~75 g（根据活动量调整），避免单次大量摄入；采用“主食粗细搭配”（如燕麦、糙米与白米混合），增加饱腹感并延缓血糖上升。3. 严格限制添加糖：避免饮用含糖饮料、糕点、蜂蜜等，《中华糖尿病杂志》2021年数据显示，每日摄入添加糖＞25 g会使2型糖尿病风险增加23%。 三、优化脂肪结构与选择 1. 脂肪总量控制：脂肪占每日总热量20%~30%，饱和脂肪（如红肉、黄油）不超过10%，反式脂肪＜1%（《中国居民膳食指南（2022）》）。2. 优选不饱和脂肪：以单不饱和脂肪（如橄榄油、坚果）和多不饱和脂肪（如深海鱼油、亚麻籽油）为主，其中Omega-3脂肪酸可改善胰岛素敏感性（《Lipids in Health and Disease》2023年研究）。3. 避免高脂加工食品：如油炸食品、肥肉、奶油蛋糕等，此类食物易导致血脂升高，加重代谢负担。 四、增加膳食纤维摄入 1. 每日推荐量：25~30 g，来自全谷物（燕麦、玉米）、杂豆（黄豆、红豆）、绿叶蔬菜（菠菜、芹菜）、低糖水果（苹果、蓝莓）。2. 作用机制：膳食纤维通过吸水膨胀延缓胃排空，增加肠道菌群多样性（《Nutrients》2022年研究），降低餐后血糖波动20%~30%。3. 注意事项：餐后血糖高者可在餐前30分钟摄入富含纤维的蔬菜（如西兰花），避免过量摄入可能引起腹胀（建议逐步增加至目标量）。 五、特殊人群饮食调整 1. 老年患者：咀嚼功能下降者可将食物煮软（如杂粮粥、炖菜），但避免过度软烂导致血糖上升，建议每日5~6餐（少量多餐），避免空腹时间过长（＞12小时）引发低血糖。2. 妊娠糖尿病：需保证胎儿营养，碳水化合物总量控制在200~250 g/d，增加蛋白质（占总热量15%~20%）与钙（1000~1200 mg/d）摄入，避免高糖水果（如荔枝、芒果），优先选择草莓、柚子等低GI水果。3. 合并并发症患者：合并肾病者每日蛋白质＜0.8 g/kg，合并血脂异常者减少饱和脂肪，合并高血压者严格限盐（＜5 g/d）。
甲状腺素高通常指血清游离甲状腺素（FT4）或总甲状腺素（TT4）水平升高，是甲状腺功能异常的重要表现，临床需结合促甲状腺激素（TSH）、甲状腺抗体及影像学检查明确病因，常见疾病包括甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺激素抵抗综合征及药物影响等。 一、甲状腺素高的常见疾病类型 1. 甲状腺功能亢进症（甲亢）： 甲状腺激素合成或分泌过多，主要分为自身免疫性甲亢（Graves病为最常见类型）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤三类。Graves病与遗传、自身免疫相关，20-40岁女性高发，患者常伴甲状腺弥漫性肿大、眼球突出、手抖、体重下降等症状，血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性是诊断关键指标。毒性多结节性甲状腺肿多见于中老年患者，有长期甲状腺结节病史，甲状腺超声可见多发结节伴血流丰富。甲状腺自主高功能腺瘤表现为单结节，核素扫描呈“热结节”。 2. 甲状腺炎： 2.1 桥本甲状腺炎：自身免疫性甲状腺炎症，甲状腺组织被淋巴细胞浸润，30-50岁女性高发，女性与男性比例约5：1，部分患者有家族甲状腺疾病史。早期因甲状腺滤泡破坏导致激素释放增加，表现为暂时性甲亢症状（如心动过速、怕热），后期进展为永久性甲减，需长期补充甲状腺素。诊断依赖甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）显著升高及甲状腺超声“网格状”改变。 2.2 亚急性甲状腺炎：病毒感染（如柯萨奇病毒）后甲状腺滤泡破坏，多见于20-50岁成人，无性别差异，发病前1-3周常有上呼吸道感染史。典型症状为甲状腺疼痛、触痛，伴发热、血沉增快（常>50mm/h），症状持续2-6周后可自行缓解，少数进展为甲减。 3. 甲状腺激素抵抗综合征： 因甲状腺激素受体基因突变导致外周组织对甲状腺激素不敏感，各年龄段均可发病，无性别差异，部分家族性病例有遗传倾向。患者甲状腺激素水平升高但无甲亢症状，TSH正常或升高，甲状腺超声无明显异常，需基因检测确诊。 4. 药物及外源性因素影响： 胺碘酮（含高浓度碘）、糖皮质激素、含碘造影剂等长期使用可能导致甲状腺激素升高。胺碘酮通过抑制甲状腺激素脱碘酶影响代谢，老年患者合并心律失常使用胺碘酮时，需每3个月监测甲状腺功能，糖尿病患者使用β受体阻滞剂控制心率时，可能掩盖甲亢症状，需警惕药物叠加影响。 二、特殊人群注意事项 1. 儿童青少年：甲状腺素升高需优先排查Graves病，避免放射性碘治疗，优先药物控制（如甲巯咪唑），定期监测生长发育指标（身高、骨龄），桥本甲状腺炎儿童患者常无典型症状，需通过甲状腺超声和抗体检测早期诊断。 2. 孕妇：甲状腺素升高可能增加流产、早产风险，需结合TSH、FT4、TPOAb综合判断，孕早期首选丙硫氧嘧啶（需遵医嘱），避免高碘饮食（如海带、紫菜），妊娠中晚期TSH目标值应控制在0.1-2.5mIU/L。 3. 老年患者：甲状腺素升高需排除甲亢或甲状腺癌，老年甲亢多无典型症状，仅表现为食欲下降、体重减轻，需结合甲状腺超声、细针穿刺活检排除恶性病变，药物治疗从小剂量开始，避免因药物过量诱发心律失常。 4. 有甲状腺疾病家族史者：建议每年检测甲状腺功能及抗体，出现疲劳、怕冷、便秘等症状时，及时就医排查甲状腺炎或甲减，避免自行服用含碘保健品或甲状腺素类药物。
促甲状腺激素偏高（TSH＞5mIU/L）通常提示甲状腺激素分泌不足，可能由甲状腺自身病变、亚临床甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗或药物影响等原因引起。临床需结合甲状腺功能指标（FT3、FT4）及甲状腺超声、抗体检测等综合判断。 一、促甲状腺激素偏高的核心原因 1. 原发性甲状腺功能减退（甲状腺自身病变）：甲状腺自身结构或功能异常导致激素合成不足，如桥本甲状腺炎（自身免疫攻击甲状腺）、甲状腺手术切除后、放射性碘治疗后等。此类患者常伴随甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高，甲状腺超声可见弥漫性肿大或结节。 2. 亚临床甲状腺功能减退（轻度升高）：促甲状腺激素水平4~10mIU/L但游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常，女性患病率（约5%）高于男性，30~60岁年龄段高发。多数患者无明显症状，少数可出现疲劳、怕冷等非特异性表现，长期未干预可能增加血脂异常及心血管疾病风险。 3. 中枢性甲状腺功能减退（垂体或下丘脑病变）：垂体瘤、垂体炎等导致促甲状腺激素分泌不足，或下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）减少，使甲状腺激素合成减少。此类患者常合并其他垂体激素缺乏表现（如生长激素、促肾上腺皮质激素缺乏）。 4. 甲状腺激素抵抗综合征：甲状腺激素受体基因变异导致外周组织对甲状腺激素敏感性下降，即使体内甲状腺激素正常或升高，仍无法正常发挥作用，反馈性引起促甲状腺激素升高。患者可能表现为甲状腺肿大，且促甲状腺激素、甲状腺激素均升高。 5. 药物或其他因素影响：胺碘酮（抗心律失常药）含碘量高可抑制甲状腺激素合成；锂剂（躁狂症治疗）损伤甲状腺滤泡细胞；慢性肾病、严重应激（感染、手术）等通过干扰甲状腺轴功能间接导致促甲状腺激素升高。 二、特殊人群的影响与应对 1. 孕妇：孕早期促甲状腺激素＞2.5mIU/L需干预，尤其是TPOAb阳性者。未控制的促甲状腺激素升高可能影响胎儿神经智力发育，需在医生指导下补充左甲状腺素，定期监测甲状腺功能调整剂量。 2. 老年人：亚临床甲减症状隐匿，仅表现为乏力、便秘等非特异性症状，需结合甲状腺超声、TPOAb综合判断。若促甲状腺激素＞10mIU/L且伴随甲减症状（如心包积液），应及时治疗；若无症状且甲状腺激素正常，可暂缓药物干预。 3. 儿童：促甲状腺激素＞5mIU/L时需警惕先天性甲状腺功能减退或桥本甲状腺炎，未及时干预可导致生长发育迟缓、智力低下。建议尽早排查病因，3岁前干预可避免永久性神经智力损伤。 4. 糖尿病患者：1型糖尿病合并TPOAb阳性者促甲状腺激素异常风险增加，需每6~12个月监测甲状腺功能，预防甲减对血糖控制的不良影响。 三、应对建议 1. 优先非药物干预：适量摄入碘（如每周1~2次海产品），避免长期缺碘或过量；规律作息，避免熬夜及精神应激；适度运动（如快走、游泳）可改善甲状腺循环。 2. 药物治疗原则：确诊原发性甲减或症状性亚临床甲减后，需在医生指导下使用左甲状腺素（药物名称）治疗，定期复查甲状腺功能（每4~6周），根据促甲状腺激素水平调整剂量。 3. 紧急处理：若促甲状腺激素＞10mIU/L且伴随严重乏力、水肿、心包积液等症状，应尽快就医，避免因甲状腺激素严重不足导致黏液性水肿昏迷等并发症。
甲状腺和甲亢不是同一概念，二者本质不同：甲状腺是人体内分泌器官，甲亢是甲状腺激素分泌过多引发的临床疾病状态。具体区别如下： 一、定义与本质 1. 甲状腺是人体重要内分泌器官，位于颈部甲状软骨下方，分左右两叶及峡部，主要功能为合成、分泌甲状腺激素（T3、T4），调节新陈代谢、生长发育及器官功能。甲状腺结构正常时可无异常症状，其病变可能涉及炎症、结节、功能亢进或减退等多种类型。 2. 甲亢（甲状腺功能亢进症）是因甲状腺合成和分泌过多甲状腺激素，导致机体代谢亢进、交感神经兴奋的临床综合征，属于甲状腺疾病的一种类型，患者甲状腺可肿大或正常，核心特征为激素过量分泌。 二、病因与病理基础 1. 甲状腺病变病因多样：自身免疫（如桥本甲状腺炎、Graves病）、碘摄入异常（过量或缺乏）、遗传因素、甲状腺肿瘤等均可影响其结构或功能。 2. 甲亢核心病因为甲状腺激素合成/分泌过多：最常见类型为Graves病（自身免疫抗体刺激甲状腺激素分泌），其次为毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，部分甲状腺炎（如亚急性甲状腺炎）早期也可能出现暂时性甲亢。 三、临床表现差异 1. 甲状腺功能异常表现：若为单纯甲状腺肿大（如缺碘性甲状腺肿）可无激素异常；若为甲状腺炎，可能伴随颈部疼痛、发热；若为甲状腺结节，多数无明显症状，少数结节可合并甲亢或甲减。 2. 甲亢典型症状：代谢亢进（怕热、多汗、食欲亢进但体重下降）、交感神经兴奋（心悸、手抖、失眠、情绪易激动）、甲状腺肿大（Graves病多见）、部分患者伴突眼、胫前黏液性水肿等。 四、诊断与鉴别要点 1. 诊断甲状腺功能状态需检测血清指标：甲亢时促甲状腺激素（TSH）降低，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高；甲状腺结节需结合超声、细针穿刺活检明确良恶性；甲状腺炎需通过炎症指标（如血沉、C反应蛋白）及核素扫描鉴别。 2. 鉴别功能状态：甲亢需与甲状腺毒症（如慢性甲状腺炎恢复期）、单纯性甲状腺肿（激素正常但肿大）区分，需结合病史及影像学检查综合判断。 五、特殊人群注意事项 1. 女性（20-40岁高发）：甲亢女性发病率为男性的4-6倍，与雌激素水平波动及自身免疫易感性相关，需关注月经紊乱、情绪异常；桥本甲状腺炎女性患者需定期复查甲状腺功能，警惕甲亢向甲减转变。 2. 儿童与青少年：甲亢多为Graves病，易被误诊为“青春期发育”，需监测生长发育指标（如骨龄、身高），避免抗甲状腺药物对骨骼发育的影响。 3. 老年人群：症状隐匿，可表现为淡漠、食欲差、心律失常等，需避免过度劳累诱发心衰，治疗优先选择低剂量药物，监测心脏功能。 4. 有自身免疫病史者：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者并发甲亢风险较高，需每6-12个月检查甲状腺功能，避免激素失衡加重基础疾病。 六、治疗原则 1. 甲亢治疗以控制激素水平为目标：常用药物包括甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶（硫脲类），放射性碘治疗适用于药物不耐受或甲状腺肿大明显者，手术治疗针对高功能腺瘤或药物无效患者。 2. 甲状腺病变治疗需个体化：缺碘性甲状腺肿补碘即可；甲状腺炎（如桥本）以对症治疗为主，激素正常者无需特殊干预；甲状腺结节需根据大小、性质决定观察或手术，避免过度治疗。
甲状腺结节治疗需结合结节性质、大小、功能状态及患者个体情况综合判断，多数良性结节以定期观察为主，恶性或有症状结节需手术、药物或放射性碘等干预。 一、观察随访（适用于良性低风险结节） 1. 适用人群：超声提示TI-RADS 2-3类（形态规则、边界清晰、无微小钙化、纵横比<1），大小<2cm，甲状腺功能正常且无压迫症状的良性结节。年龄方面，儿童及青少年的良性结节生长速度通常较慢，可每12个月复查一次；老年患者需每6个月复查以排除恶性风险；女性患者因甲状腺结节发生率高但恶性率低，可适当延长随访间隔。 2. 随访要求：重点监测结节大小（6个月内增大>20%需警惕）、形态（出现毛刺样边缘或分叶）及血流变化（低回声、纵横比>1等恶性特征），必要时结合细针穿刺活检明确性质。 二、手术治疗（适用于恶性或高危结节） 1. 适用标准：① 超声或细针穿刺确诊甲状腺癌（如乳头状癌、滤泡状癌）；② 超声高度怀疑恶性（TI-RADS 4类以上）且细针穿刺提示可疑恶性；③ 良性结节出现吞咽/呼吸困难、声音嘶哑等压迫症状或颈部明显隆起影响外观；④ 自主功能性结节伴甲亢症状且药物治疗无效。 2. 手术方式选择：恶性结节多采用甲状腺全切或近全切除，良性结节压迫症状者行单侧叶切除或峡部切除。儿童及青少年患者需保留足够甲状腺组织以避免生长发育受影响，合并先天性心脏病或凝血功能障碍者需术前多学科评估手术风险。 三、药物治疗（针对特定功能异常结节） 1. 左甲状腺素（L-T4）抑制治疗：适用于自主功能性结节（高功能腺瘤），通过抑制促甲状腺激素（TSH）分泌缩小结节，目标TSH<0.1mIU/L（需排除甲状腺癌）。老年患者或合并冠心病者需监测心率，避免因过度抑制TSH引发心律失常；孕妇及哺乳期女性禁用。 2. 抗甲状腺药物：仅用于合并Graves病的甲状腺炎相关结节，如甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU），需根据甲状腺功能动态调整剂量。妊娠早期禁用PTU，优先选择MMI；哺乳期女性治疗期间需暂停哺乳。 四、放射性碘治疗（适用于高危甲状腺癌或甲亢结节） 1. 适用场景：① 甲状腺全切术后残留甲状腺组织（>1cm且TSH>0.1mIU/L）；② 转移性甲状腺癌（如颈部淋巴结转移）；③ 自主功能性结节伴甲亢经药物治疗无效。18岁以下患者、孕妇及哺乳期女性禁用，治疗前需严格评估甲状腺功能及辐射安全，治疗后需长期补充L-T4维持甲状腺功能正常。 五、微创治疗（适用于良性结节的非手术选择） 1. 射频/微波消融：适用于直径2-3cm、无明显钙化、超声可清晰定位的良性结节，通过热凝固破坏结节组织，术后需超声随访确认结节缩小及甲状腺功能变化。糖尿病患者需控制血糖至8mmol/L以下再考虑治疗；凝血功能异常者禁用。 特殊人群温馨提示：① 儿童患者：以超声随访为主，若需治疗优先选择微创或保守方式，避免过度手术影响发育；② 老年患者：手术耐受性差，观察随访时更关注结节生长速度及症状变化；③ 妊娠期女性：首次发现结节无需立即干预，产后6周复查，若合并甲亢需药物控制；④ 合并基础疾病者（如心脏病、肝肾功能不全）：手术前需多学科会诊，药物治疗需调整剂量以降低副作用风险。