中国中医科学院西苑医院肾内科
简介：
急慢性肾炎，蛋白尿血尿，IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，糖尿病肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等肾病的诊治。
主任医师肾内科
慢性肾功能不全（慢性肾脏病）分为5期，分期核心依据为肾小球滤过率（GFR），结合血肌酐等指标估算的估算肾小球滤过率（eGFR）进行分级。 一、1期 肾功能正常或轻度损伤，GFR≥90ml/min/1.73m2。肾脏损伤标志物存在，如蛋白尿、血尿或病理检查异常，但肾功能未明显受损。多见于糖尿病、高血压早期肾损害，或先天性肾脏结构异常（如孤立肾）。需控制病因，如高血压患者采用ACEI/ARB类药物（需监测肾功能），糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7%以下，同时避免高蛋白饮食（每日蛋白摄入0.8g/kg体重），减少肾脏负担。 二、2期 轻度肾功能下降，GFR 60~89ml/min/1.73m2。肾脏损伤持续存在，eGFR较基线下降，可能出现微量白蛋白尿（30~300mg/24h）。常见于慢性高血压病程中肾功能代偿阶段，或长期高尿酸血症患者。建议每3~6个月复查肾功能及尿微量白蛋白，采用低钠饮食（每日盐摄入＜5g），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）等肾毒性药物。 三、3期 中度肾功能下降，分两个亚期。3a期GFR 45~59ml/min/1.73m2，3b期GFR 30~44ml/min/1.73m2。患者可能出现乏力、食欲下降、夜尿增多等症状，血肌酐升高，eGFR较基线下降≥50%。需加强生活方式干预，如低磷饮食（每日磷摄入＜800mg），避免加工食品（如罐头、加工肉），定期监测血钾、血钙及甲状旁腺激素（PTH）。药物治疗中，高血压患者需调整降压方案，避免血肌酐短期内升高超过20%；高钾血症患者（血清钾＞5.5mmol/L）可短期使用聚苯乙烯磺酸钙（需监测血钾）。 四、4期 重度肾功能下降，GFR 15~29ml/min/1.73m2。代谢紊乱明显，高钾血症（发生率30%~40%）、代谢性酸中毒（碳酸氢根＜22mmol/L）发生率增加，可能出现恶心、皮肤瘙痒等症状。需立即启动肾脏替代治疗评估，如血液透析或腹膜透析准备。药物方面，高钾血症需严格限制钾摄入（＜2000mg/日），避免食用香蕉、橙子等高钾水果；水肿患者可短期使用袢利尿剂（如呋塞米），但需监测血容量。 五、5期 终末期肾病，GFR＜15ml/min/1.73m2。肾功能衰竭，需长期肾脏替代治疗（透析或肾移植）。常见并发症为贫血（促红细胞生成素治疗）、高磷血症（碳酸钙、司维拉姆）、钙磷代谢紊乱（骨化三醇）。特殊人群注意事项：儿童患者需根据年龄调整药物剂量，避免使用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）；老年患者慎用肾毒性药物（如造影剂），建议每3个月复查血常规及电解质；孕妇需动态监测肾功能（妊娠中期GFR生理性升高，可能掩盖肾功能下降），妊娠32周后建议提前评估透析需求。
肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要特征的临床症候群，其常见并发症包括感染、血栓栓塞性疾病、急性肾损伤、营养不良及电解质紊乱、心血管并发症等，严重影响患者预后，需重点关注。 一、感染： 感染是肾病综合征最常见的并发症，发生率是非肾病患者的2～3倍。大量蛋白尿导致免疫球蛋白（尤其是IgG）、补体成分及淋巴细胞亚群丢失，机体免疫力显著下降；水肿造成皮肤黏膜屏障功能受损，易引发感染。常见感染类型包括呼吸道感染（如肺炎）、泌尿系统感染（如肾盂肾炎）、皮肤感染（如蜂窝织炎）。儿童因免疫系统尚未发育完全，感染风险更高，肺炎链球菌感染可致感染性休克；老年患者因基础疾病多、恢复能力差，感染后易进展为重症肺炎，需加强防护，如避免人群密集场所，及时接种流感疫苗，定期监测血常规及炎症指标。 二、血栓栓塞性疾病： 肾病综合征患者血液高凝状态是血栓栓塞的核心机制。低蛋白血症导致肝脏合成凝血因子（如纤维蛋白原）增加，抗凝物质（抗凝血酶Ⅲ）相对不足，血小板功能亢进，纤溶系统活性降低，形成“高凝-低纤溶”状态。常见血栓类型包括下肢深静脉血栓、肺栓塞、肾静脉血栓。肾静脉血栓可表现为突发腰痛、血尿加重、肾功能恶化，发生率约10%～40%。长期卧床、老年患者（尤其合并心衰）及活动减少者风险更高，儿童患者因血管脆性高，血栓风险需警惕，预防措施包括适当活动、必要时使用低分子肝素抗凝。 三、急性肾损伤： 分为肾前性、肾实质性及肾后性，其中肾前性最常见。肾前性多因严重水肿致有效循环血容量不足，肾灌注减少；肾实质性与大量蛋白尿导致的肾小管管型堵塞、药物肾毒性（如非甾体抗炎药）、严重感染等有关。表现为尿量减少、血肌酐升高，及时扩容、利尿可改善。老年患者若合并糖尿病肾病，肾前性损伤风险叠加，需避免过度使用利尿剂，监测尿量及血肌酐变化。 四、营养不良及电解质紊乱： 大量蛋白尿致蛋白质丢失，肝脏合成速度无法代偿，引发低蛋白血症，导致营养不良，表现为肌肉萎缩、免疫力下降、伤口愈合延迟。电解质紊乱以低钾血症、低钙血症、低镁血症常见，低钾多因长期利尿剂使用或饮食摄入不足，低钙与维生素D代谢异常、蛋白结合钙丢失有关。儿童患者因生长发育需求，需监测血清白蛋白、前白蛋白及电解质，调整饮食结构，补充钙剂、维生素D。 五、心血管并发症： 高脂血症（以高胆固醇血症为主）加速动脉粥样硬化，高血压、容量负荷增加及凝血异常共同导致左心室肥厚、心力衰竭风险升高。研究显示，肾病综合征患者心血管疾病发生率较普通人群高2～5倍，糖尿病肾病合并肾病综合征者风险进一步叠加。需控制血压（目标值＜130/80 mmHg）、血脂（LDL-C＜2.6 mmol/L），戒烟限酒，改善生活方式，定期监测心电图、心脏超声及血脂谱。
白色混浊尿不一定是蛋白尿，其成因涉及多种病理生理过程，需结合具体症状和检查结果鉴别。 一、白色混浊尿的常见成因 1. 乳糜尿：因淋巴系统阻塞（如丝虫病、肿瘤压迫）致脂肪微粒进入尿液，外观呈乳白色，静置后表面有油膜，镜检可见脂肪球。 2. 脓尿：泌尿系统感染（肾盂肾炎、膀胱炎）引发，尿液含大量白细胞、细菌及炎性渗出物，伴随尿频、尿急、尿痛或发热。 3. 结晶尿：尿液中尿酸盐、磷酸盐等结晶析出，常见于饮水不足或尿液浓缩，晨尿或寒冷环境下更易出现，加热或加酸可溶解。 4. 生理性因素：长时间未排尿导致尿液浓缩，或高蛋白饮食后短暂浑浊，通常无其他症状，饮水后可恢复。 5. 药物与食物影响：服用含硅酸盐的药物（如某些利尿剂）或大量摄入高脂肪食物可能短暂改变尿液性状，停药或调整饮食后缓解。 二、蛋白尿的典型特征 1. 泡沫尿表现：尿液表面出现细密、持续存在的泡沫，类似啤酒泡沫，站立排尿时泡沫更明显，静置10分钟后不消散。 2. 伴随症状：部分患者出现眼睑、下肢水肿，晨起面部水肿明显；肾功能不全者可能有尿量减少、夜尿增多；高血压患者需警惕肾性高血压。 3. 实验室指标：尿常规蛋白定性阳性（试纸法+~++++），24小时尿蛋白定量＞0.15g，持续阳性提示病理性蛋白尿。 三、鉴别关键检查 1. 尿常规检查：明确尿蛋白、白细胞、红细胞、结晶及管型数量，乳糜尿需通过乳糜试验（苏丹Ⅲ染色阳性）确认脂肪成分。 2. 尿培养与药敏试验：怀疑脓尿时需进行，明确致病菌（如大肠杆菌、变形杆菌）及敏感抗生素。 3. 肾功能评估：血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR），糖尿病患者需监测糖化血红蛋白及尿微量白蛋白。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童：生理性结晶尿常见，若伴随发热、哭闹、排尿困难，需排查肾盂肾炎或先天性泌尿系统结构异常，避免盲目使用抗生素。 2. 老年人：糖尿病肾病、高血压肾损害高发，出现不明原因乳白色尿时需优先排查蛋白尿风险，同时警惕前列腺增生合并感染。 3. 孕妇：孕期激素变化可能导致生理性蛋白尿，若持续阳性或伴随水肿、高血压，需警惕妊娠期高血压疾病（子痫前期），避免自行用药。 五、处理建议 1. 立即就医指征：乳白色尿持续超过2天、伴随发热/腰痛/水肿/尿量异常、泡沫尿不消散。 2. 初步自我鉴别：增加饮水量（每日1500~2000ml）后观察尿液是否澄清，未恢复需及时送检尿常规。 3. 非药物干预：生理性结晶尿、乳糜尿（轻症）可通过调整饮食（低脂、低嘌呤）、规律饮水改善；脓尿需在医生指导下抗感染治疗。 4. 药物治疗原则：蛋白尿需针对病因（如ACEI/ARB类药物）控制尿蛋白排泄，禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），低龄儿童避免使用可能损伤肾脏的药物。
最严重的肾病类型包括糖尿病肾病、狼疮性肾炎、多囊肾、急性肾损伤（AKI）及终末期肾病（ESRD），其中狼疮性肾炎和糖尿病肾病因高进展速度和复杂并发症被视为进展最迅速、预后最差的类型，需优先控制风险因素。 一、糖尿病肾病 作为糖尿病最常见微血管并发症，长期高血糖引发肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜增生，临床分5期，Ⅲ期起尿微量白蛋白持续升高，Ⅳ期出现水肿、高血压，5 - 10年进展至终末期肾病。50岁以上2型糖尿病患者中约30% - 40%发展为此病，合并高血压、血脂异常者进展加速，老年肥胖人群风险更高，肾功能每年下降约10%，且心血管事件（心衰、心梗）发生率是普通人群2 - 3倍，目前依赖控制血糖（糖化血红蛋白<7%）、血压（<130/80mmHg）延缓进展。 二、狼疮性肾炎 多见于20 - 40岁女性，病理分Ⅴ型（膜性）、Ⅳ型（弥漫增殖）等，Ⅳ型患者3年内肾功能衰竭率超50%，伴发热、皮疹、关节痛等多系统症状。治疗需长期用糖皮质激素联合免疫抑制剂，易引发感染（肺炎、尿路感染风险增2 - 3倍）、骨质疏松，复发率高，5年生存率约70%，终末期肾病需透析，生活质量显著下降。 三、多囊肾 常染色体显性遗传（ADPKD）占90%，患者父母一方患病，子女50%遗传风险，30岁后囊肿直径达1cm，60岁后70%进入终末期肾病，合并脑动脉瘤、肝囊肿等多器官病变。早期通过降压药控制血压减少囊肿生长，晚期需透析或肾移植，1年移植生存率约80%，但供体器官紧张，老年患者透析耐受性差。 四、急性肾损伤（AKI） 由肾缺血或肾毒性物质引发，老年患者（≥65岁）、脓毒症、药物（如氨基糖苷类抗生素）、横纹肌溶解综合征（挤压伤、他汀类过量）为高危因素，典型表现为血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h，少尿期死亡率40% - 50%。需及时识别诱因（停用肾毒性药物、纠正脱水），高钾血症、代谢性酸中毒需紧急处理，血液净化是主要手段，重症患者需多学科协作。 五、终末期肾病（ESRD） 各类肾病终末阶段，肾小球滤过率<15ml/min持续3个月以上，依赖透析或肾移植。患者每周3次透析（每次4小时），心血管事件（心衰、心律失常）为主要死因，1年生存率约65%，透析期间感染、营养不良发生率高。老年患者（≥70岁）透析依从性差，糖尿病肾病患者占比超50%，需加强营养支持和并发症预防。 特殊人群提示：狼疮性肾炎女性患者需严格避孕（狼疮活动期妊娠风险极高），多囊肾遗传咨询应提前至婚前检查，糖尿病肾病患者避免使用肾毒性中药（如关木通），AKI患者用药需严格评估肾功能调整剂量，老年终末期肾病患者优先选择保守治疗（如中药保留灌肠）提高舒适度。
肾小球肾炎治疗需结合病因、病理类型及肾功能状态制定个体化方案，核心包括一般治疗、药物干预、并发症管理及特殊人群调整，需长期随访监测。 一、一般治疗：1. 休息与活动：急性期（如急性链球菌感染后肾小球肾炎）需卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量；慢性期避免过度劳累，以不引起疲劳和水肿加重为度。2. 饮食管理：低盐（每日钠摄入<5g，约1~2g盐）、适量优质蛋白（肾功能正常时0.8~1.0g/kg/d，肾功能不全时0.6~0.8g/kg/d），控制总热量摄入，避免高嘌呤食物，合并高尿酸血症者需低嘌呤饮食。3. 控制基础疾病：合并高血压、糖尿病患者需优先控制血压（目标<130/80 mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%），以延缓肾功能恶化。 二、药物干预：1. 免疫抑制剂：根据病理类型选择，如IgA肾病、膜性肾病等可短期使用糖皮质激素（如泼尼松），重症狼疮性肾炎需联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯等。2. 降压与降尿蛋白：ACEI/ARB类药物（如贝那普利、氯沙坦）可减少尿蛋白、保护肾功能，是慢性肾小球肾炎基础用药。3. 利尿剂：水肿明显者可短期使用袢利尿剂（如呋塞米），避免长期使用噻嗪类利尿剂加重肾功能负担。4. 感染控制：感染诱发者需清除感染灶（如扁桃体炎、皮肤感染），必要时使用敏感抗生素（如青霉素类）。 三、特殊人群管理：1. 儿童：需在儿科肾脏病专科医生指导下治疗，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），优先通过调整饮食和活动量缓解症状，监测生长发育指标与肾功能动态变化。2. 老年患者：需定期评估肾功能，避免联用肾毒性药物，调整降压、降糖方案时优先考虑药物相互作用少的选择，监测电解质平衡。3. 妊娠期女性：妊娠中晚期禁用ACEI/ARB，可选用甲基多巴、拉贝洛尔等降压药物，密切监测尿蛋白和肾功能变化，必要时提前终止妊娠。4. 合并糖尿病肾病者：严格控制血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），优先选择对肾功能影响小的降糖药物（如二甲双胍），避免使用SGLT2抑制剂。 四、并发症管理：1. 高血压：除药物控制外，需避免情绪激动和剧烈运动，定期监测血压波动。2. 贫血：当血红蛋白<100g/L时，评估铁储备（血清铁蛋白<300μg/L时补充铁剂），必要时加用促红细胞生成素（EPO），监测血常规变化。3. 骨病：长期使用糖皮质激素者需补充维生素D和钙剂，预防骨质疏松。4. 血栓风险：高凝状态患者（如膜性肾病）需在医生指导下使用低分子肝素抗凝，监测凝血功能。 五、长期随访：每3~6个月复查尿常规、尿蛋白定量、肾功能（血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率eGFR），每年评估肾功能分期与病理变化，根据病情调整治疗方案，避免自行停药或减药。