武汉大学人民医院肝胆外科
简介：
腹腔镜胆囊切除；微创保胆取石 ；双镜联合微创胆总管手术（结石） ；胆道疑难问题的分析与处理；肝脏、胰腺、脾脏外科疾病以及门静脉高压症的诊断和微创治疗。
主任医师肝胆外科
胆结石微创手术通常采用麻醉使术中无痛，术后有不同程度疼痛，可通过镇痛措施控制，儿童、女性、老年人术后疼痛及护理有不同特点，医护人员会个体化处理保障患者舒适与康复。 麻醉方式对疼痛的控制 全身麻醉：通过静脉注射或吸入麻醉药物，使患者的中枢神经系统受到抑制，痛觉传导被阻断，从而在整个手术过程中都不会感受到疼痛。全身麻醉适用于大多数患者，尤其对于精神紧张的患者更为合适，能有效消除其对手术疼痛的恐惧。 硬膜外麻醉：将麻醉药物注入硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，使手术区域的痛觉消失，患者在术中也是无痛状态。这种麻醉方式对于身体状况相对较好、能够配合麻醉操作的患者较为适用。 术后疼痛情况及缓解措施 术后早期疼痛 疼痛程度：术后患者会逐渐从麻醉状态苏醒，此时可能会感觉到手术部位有一定程度的疼痛，但一般是可以耐受的。疼痛程度因个体差异有所不同，一般来说，年轻、身体状况较好的患者疼痛感受可能相对较轻；而年老、身体状况较差或对疼痛较为敏感的患者可能会感觉疼痛相对明显一些。 缓解方法：医生通常会根据患者的疼痛情况给予适当的镇痛措施。例如，使用镇痛泵持续泵入镇痛药物，能有效地持续缓解疼痛；对于疼痛较明显的患者，还可能会肌肉注射或静脉注射镇痛针剂等。同时，患者应尽量保持安静，避免剧烈咳嗽等增加腹压的动作，因为这些动作可能会加重手术部位的疼痛。 不同人群的术后疼痛差异及注意事项 儿童：儿童进行胆结石微创手术时，同样会采用合适的麻醉方式来保证术中无痛。术后儿童的疼痛感受可能因年龄和个体差异不同，由于儿童表达疼痛的能力相对较弱，医护人员需要更加密切地观察儿童的体征变化，如是否有躁动、哭闹等表现来判断是否存在疼痛情况。家长要安抚好儿童情绪，按照医护人员的指导来照顾儿童，避免儿童剧烈活动影响伤口恢复。 女性：女性在术后的疼痛感受与一般人群类似，但需要注意女性在生理期等特殊时期身体状态可能会有所不同，不过这对胆结石微创手术术后疼痛本身并无直接的特异性影响，主要还是按照常规的术后镇痛和护理措施进行。 老年人：老年人身体机能相对较弱，术后疼痛的恢复可能会相对慢一些。同时，老年人可能合并有其他基础疾病，在使用镇痛药物时需要更加谨慎，要考虑到药物对其他基础疾病的影响。医护人员会根据老年人的具体情况，选择相对安全、有效的镇痛方案，家属要积极配合医护人员的护理工作，协助老年人做好术后的康复和疼痛管理。 总之，胆结石微创手术在术中患者一般不会感到疼痛，术后的疼痛情况可通过合理的镇痛措施进行控制，不同人群在术后疼痛及护理方面有其相应的特点和注意事项，医护人员会根据具体情况进行个体化的处理以保障患者的舒适和康复。
胆囊管堵塞的主要原因包括胆囊管结石嵌顿、胆囊管炎症或狭窄、胆囊管结构异常、外部压迫及特殊人群风险因素。临床最常见原因为胆囊管结石嵌顿，约60%~80%的急性胆囊炎病例与此相关。 一、胆囊管结石嵌顿 这是最主要的原因，胆囊内形成的结石（以胆固醇结石为主，占比约70%~80%）可能因胆囊收缩时掉入胆囊管，导致管腔完全或部分阻塞。结石大小多在0.3~0.8cm之间，直径小于0.5cm的结石更易嵌顿。胆固醇结石与胆汁中胆固醇过饱和、胆囊收缩功能减弱有关，常见于肥胖、40岁以上女性及长期高脂饮食人群；胆色素结石（占比约15%~20%）则与胆道感染、胆汁成分异常相关，多见于胆管系统，胆囊内较少见。结石嵌顿后可引发局部胆汁淤积，刺激胆囊管黏膜，加重炎症反应。 二、胆囊管炎症或狭窄 胆囊管周围炎症：邻近器官炎症（如慢性胰腺炎、十二指肠憩室炎）可刺激胆囊管周围组织，引发局部水肿、纤维化，导致管腔狭窄。临床研究显示，慢性胰腺炎患者中约30%~40%存在胆囊管狭窄或梗阻。 胆囊管黏膜炎症：反复急性胆囊炎发作后，胆囊管黏膜层因炎症刺激发生纤维化、瘢痕形成，逐渐导致管腔缩窄或闭塞。长期胆汁淤积（如胆囊收缩功能障碍）也可能诱发慢性炎症，增加狭窄风险。 三、胆囊管结构异常 先天性解剖变异：胆囊管过长、管径纤细、开口位置异常（如开口于胆囊体而非颈部）等变异，在正常人群中发生率约0.5%~2%，可因胆汁流动路径受阻引发堵塞，尤其在胆囊收缩时更易出现梗阻。 后天性结构改变：胆囊管受手术、外伤或炎症影响形成瘢痕，或胆囊萎缩后胆囊管纤维化缩短，也可能导致管腔狭窄或闭塞。 四、外部压迫 胆囊管周围的占位性病变或组织增生可压迫管腔。消化系统恶性肿瘤（如胰头癌）、慢性胰腺炎炎性肿块、胆囊管附近淋巴结肿大（如反应性增生）等均可直接或间接压迫胆囊管，导致胆汁排出受阻。胰头癌患者中约30%~40%会出现胆囊管受压，早期可表现为右上腹隐痛，随病情进展出现梗阻性黄疸。 五、特殊人群风险因素 年龄与性别：女性因雌激素水平影响胆汁成分，患病率是男性的2~3倍；40岁后女性胆囊收缩功能退化，胆汁淤积风险增加。 生活方式：肥胖、长期高脂饮食（每日脂肪摄入＞60g）、缺乏运动者胆汁中胆固醇过饱和状态更常见，结石形成风险升高；规律饮食（尤其是不吃早餐）可导致胆汁淤积，增加结石嵌顿概率。 基础疾病：糖尿病患者因胰岛素抵抗影响胆汁代谢，胆囊结石发生率是非糖尿病患者的1.5~2倍；有胆囊结石家族史者患病风险增加2~3倍。 以上因素中，结石嵌顿和炎症狭窄是最主要诱因，特殊人群应通过控制体重、规律饮食、管理基础疾病降低风险。
肝癌中期存在治愈的可能性，但并非所有患者都能实现，其治愈情况取决于肿瘤特征、肝功能状态、治疗方案及患者个体差异。关键因素包括肿瘤大小、是否有血管侵犯、是否存在远处转移，以及是否接受规范的多学科综合治疗。 一、肿瘤特征与治愈可能性的关联 肿瘤大小≤5cm、无血管侵犯、无远处转移的中期肝癌，治愈可能性更高。肿瘤直径＞5cm或存在门静脉分支癌栓，可能影响手术切除效果。临床数据表明，符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤且每个≤3cm，无血管侵犯）的中期肝癌患者，手术切除后5年生存率可达50%~70%，而肿瘤体积较大或侵犯重要血管的患者，术后复发风险显著升高，5年生存率降至30%以下。 二、肝功能状态与治疗耐受性 肝功能正常或Child-Pugh A级的患者，更能耐受手术、肝移植等根治性治疗。肝硬化程度较轻（Child-Pugh A级）的患者，术后并发症风险较低，长期生存优势更明显。若肝功能较差（Child-Pugh B/C级），手术切除或肝移植需谨慎评估，可能优先考虑局部消融或介入治疗以控制肿瘤进展。Child-Pugh B级患者接受肝切除的手术风险显著高于A级患者，围手术期需加强保肝治疗。 三、规范治疗方案的选择与效果 手术切除仍是中期肝癌（无远处转移）的首选根治性方案，符合米兰标准的患者，肝切除术后5年生存率可达50%~70%。无法手术切除时，肝移植联合免疫抑制剂（需符合米兰标准）的5年生存率约60%~70%。局部消融（如射频消融）适用于小病灶（≤3cm）患者，联合经导管动脉化疗栓塞（TACE）可提高局部控制率。系统治疗（如靶向药物联合免疫治疗）对无法手术的中期肝癌，可延长生存期，部分患者肿瘤缩小后仍有转化手术的机会。 四、患者个体差异的影响 年龄较大（≥70岁）患者需更严格评估治疗耐受性，避免过度治疗。乙肝或丙肝病毒感染者，在抗肿瘤治疗同时需长期抗病毒治疗（如核苷类似物），降低复发风险。合并糖尿病、高血压等基础疾病的患者，需在围手术期加强管理，控制血糖、血压，减少治疗相关并发症。老年患者对化疗药物耐受性降低，优先选择微创治疗或系统治疗，以维持生活质量。 五、长期随访与预后管理 治愈并非治疗结束，术后5年内每3~6个月需复查肝功能、肿瘤标志物（甲胎蛋白）、影像学检查（超声、CT或MRI），及时发现复发。若出现肿瘤复发，可再次评估手术、局部消融或系统治疗，部分患者仍可获得长期生存。保持健康生活方式（避免饮酒、低脂饮食、规律作息）、控制体重、预防肝炎病毒再激活，对维持治愈状态至关重要。乙肝患者需定期监测病毒载量，避免因免疫力下降导致病毒再激活。
胆囊息肉部分患者无明显不适，有症状者主要表现为右上腹不适或疼痛（多数程度轻，进食油腻后加重，不同人群表现有差异，相关基础疾病会影响症状）、消化道症状（如消化不良等，不同人群受影响不同，与基础疾病易混淆）及少见症状（如右上腹隐痛放射至右肩背部，恶变时可出现体重下降、黄疸等，不同人群出现少见症状需关注）。 右上腹不适或疼痛：这是较为常见的症状。多数患者的疼痛程度较轻，可为隐痛、胀痛等。例如一些胆固醇性胆囊息肉患者，由于息肉刺激胆囊壁，可引起右上腹的间歇性隐痛，尤其在进食油腻食物后，因为进食油腻食物会刺激胆囊收缩，从而加重对胆囊壁的刺激，导致疼痛症状可能更明显。对于不同年龄的人群，儿童患胆囊息肉相对少见，但一旦发病，右上腹疼痛可能会影响其饮食和活动；老年人由于机体反应相对迟钝，疼痛表现可能不如年轻人典型，但仍需重视。女性在妊娠等特殊生理时期，激素水平变化可能会影响胆囊的功能，从而使胆囊息肉相关的右上腹不适或疼痛症状有所变化。长期有高脂、高胆固醇饮食等不良生活方式的人群，胆囊息肉发生率相对较高，且更易出现右上腹不适或疼痛症状。有胆囊结石病史等基础疾病的患者，胆囊息肉合并这些疾病时，右上腹不适或疼痛可能会更频繁或程度更重。 消化道症状：部分患者可出现消化不良、恶心、呕吐等消化道症状。比如一些炎症性胆囊息肉患者，由于胆囊的炎症反应可能会影响胆汁的正常排泄和消化功能，进而导致消化不良，表现为进食后上腹部饱胀感、食欲减退等。儿童患者出现消化道症状时，可能会影响其生长发育所需营养的摄入，需要家长密切关注其饮食情况；老年人消化道功能本身相对较弱，胆囊息肉引起的消化道症状可能会加重其营养吸收障碍等问题。女性在孕期或围绝经期，激素变化可能会对消化道功能产生影响，从而使胆囊息肉相关的消化道症状有所不同。长期精神压力大、饮食不规律等不良生活方式的人群，更易出现胆囊息肉相关的消化道症状。有胃部疾病等基础疾病的患者，胆囊息肉导致的消化道症状可能会与原有疾病的症状相互混淆，需要仔细鉴别。 其他少见症状：少数患者可能出现右上腹隐痛放射至右肩背部等情况。另外，当胆囊息肉发生恶变等特殊情况时，可能会出现体重下降、黄疸等症状，但这种情况相对较少见。对于儿童患者，出现右上腹疼痛放射至右肩背部等情况时，由于表述能力有限，需要家长仔细观察其行为表现；老年人出现黄疸等症状时，往往提示病情可能较为严重，需要及时就医。女性在妊娠期出现黄疸等异常情况，需要考虑多方面因素，包括胆囊息肉的影响以及妊娠本身对肝脏、胆囊功能的影响等。有胆道系统疾病家族史等情况的人群，出现少见症状时更应提高警惕。
胆囊结石是否需要手术需结合具体情况判断，多数无症状患者可长期观察，有症状或高风险并发症者应考虑手术干预。 一、需要考虑手术的主要情况 1.反复发作胆绞痛或急性胆囊炎：约20%-30%无症状患者会进展为症状性结石，急性胆囊炎发作时胆囊壁水肿增厚，若合并胆囊管梗阻可增加胆囊坏疽风险，此类患者需在发作控制后1-2周内评估手术指征。 2.结石合并高危因素：结石直径≥3cm时，胆汁淤积风险升高，研究表明此类患者胆囊癌发病率是直径<1cm者的10倍；合并胆囊息肉（直径≥1cm）、胆囊壁增厚（≥3mm）或胆囊萎缩时，需手术切除以降低癌变风险。 3.特殊人群高风险状态：儿童胆囊结石若伴随黄疸或发热，需排查胆道梗阻；孕妇结石患者若出现右上腹剧痛，应在产科和外科联合评估下选择保守治疗，分娩后6周内复查决定是否手术；老年患者合并严重心肺疾病时，需优先选择低脂肪饮食控制症状。 二、无需立即手术的情况 1.无症状胆囊结石：对于首次发现、无右上腹不适、结石直径<2cm且胆囊壁光滑的患者，建议每6-12个月复查超声，观察结石大小及胆囊壁变化，此类患者5年并发症发生率低于5%。 2.高龄或基础疾病患者：80岁以上患者若合并严重心衰或呼吸衰竭，手术死亡率可升高至15%-20%，优先选择口服利胆药物（如消炎利胆片）辅助治疗，需经代谢科医生评估肝肾功能。 三、非手术干预与监测要点 1.饮食与生活方式：每日胆固醇摄入控制在300mg以内，避免油炸食品；规律进食早餐可降低胆汁淤积风险，研究显示长期不吃早餐者胆结石发生率增加3倍；肥胖患者需通过健康减重（每周减重0.5-1kg）降低结石进展风险。 2.药物辅助：仅适用于经影像学证实的纯胆固醇结石（超声提示强回声团后方伴声影），且胆囊收缩功能正常的患者，常用熊去氧胆酸需在医生指导下使用，疗程6-12个月，期间定期监测肝功能。 四、个体化评估的核心标准 手术与否需结合：①结石特征（大小、数量、成分）；②胆囊功能（口服胆囊造影显示胆囊收缩率<30%提示胆囊功能不佳）；③并发症史（既往胰腺炎发作史者需更积极干预）。例如，合并糖尿病的中年女性患者，若结石直径1.5cm且每年发作2次以上，建议优先手术治疗。 五、特殊人群注意事项 1.儿童患者：先天性胆道畸形合并结石者，需每3个月复查MRCP；单纯胆固醇结石患儿可尝试低脂肪饮食加熊去氧胆酸，需严格监测转氨酶，避免自行用药； 2.妊娠期患者：孕期激素变化可能加速结石增大，若出现胆绞痛需优先使用非甾体抗炎药止痛，手术时机建议在分娩后6周内评估，避免孕期手术增加流产风险。