武汉大学人民医院肝胆外科
简介：
腹腔镜胆囊切除；微创保胆取石 ；双镜联合微创胆总管手术（结石） ；胆道疑难问题的分析与处理；肝脏、胰腺、脾脏外科疾病以及门静脉高压症的诊断和微创治疗。
主任医师肝胆外科
胆囊结石的治疗需结合结石特征、症状及患者整体健康状况制定方案，无症状且无并发症的结石以定期观察为主，有症状或合并高危因素者需药物或手术干预，同时通过生活方式调整预防进展。 一、无症状与静止性结石的处理 1.无需立即治疗的情形包括：结石直径≤3mm、无胆囊壁增厚（＜3mm）、胆囊收缩功能正常且无并发症的单发或多发结石，此类患者建议每6-12个月通过超声复查评估结石大小及胆囊形态变化。 2.特殊情况需警惕：合并糖尿病、高脂血症或长期不良饮食结构者，即使无症状也需缩短随访间隔至3-6个月，避免结石快速增大。 二、有症状结石的药物干预 1.适用人群：疼痛发作频率≥每月1次、胆囊收缩功能可（通过口服胆囊造影确认）、结石直径≤2cm的胆固醇性结石患者，可尝试熊去氧胆酸治疗，通过调节胆汁成分促进结石溶解。 2.注意事项：治疗期间需每3个月监测肝功能，避免出现转氨酶升高或腹泻等不良反应，若服药6个月后结石无明显缩小，需停药并评估手术必要性。 三、手术治疗的适用情形与术式 1.手术适应症：①反复发作胆绞痛（每年发作≥3次）；②胆囊壁增厚＞3mm或胆囊萎缩；③合并胆囊息肉（直径＞1cm）或瓷化胆囊；④合并胆总管结石需同期处理。 2.术式选择：腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选，具有创伤小、恢复快的优势，适用于大多数患者；对于胆囊管通畅、结石较小且无并发症的年轻患者，可考虑保胆取石术，但需告知术后2年内结石复发率约20%-30%。 四、特殊人群的治疗调整 1.儿童：胆囊结石罕见，多与胆道畸形、溶血性疾病相关，无症状者以观察为主，避免自行用药；若出现疼痛，优先采用热敷、镇静等非药物措施，需由儿科专科医生评估后决定是否手术。 2.孕妇：孕期胆结石多为无症状，疼痛发作时优先非药物止痛（如深呼吸放松训练、局部冷敷），避免使用阿司匹林（妊娠晚期禁用），需在产科与肝胆科共同管理下，于产后3-6个月再评估手术必要性。 3.老年人：合并高血压、糖尿病者，术前需控制血压（＜160/100mmHg）及血糖（空腹＜7.0mmol/L），优先选择微创术式；无症状且无并发症者，建议保守治疗，避免手术风险。 五、生活方式干预与预防措施 1.饮食管理：减少饱和脂肪酸摄入（如肥肉、黄油），增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、橄榄油），每日膳食纤维摄入≥25g（如燕麦、芹菜），规律三餐（尤其早餐不可省略）。 2.体重控制：BMI维持在18.5-23.9kg/m2，避免快速减重（每月减重不超过体重的4%），每周进行≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），降低胆汁淤积风险。 3.基础疾病管理：糖尿病患者需严格控制血糖，高脂血症患者需监测血脂并调整饮食结构，减少胆固醇沉积。
原发性肝癌的治疗以手术切除为首选根治手段，无法手术时结合肝移植、局部消融、介入/系统治疗等综合策略，需根据肿瘤分期、肝功能及全身状况个体化选择。 一、手术切除与肝移植 1.手术切除：适用于早期（肿瘤直径≤5cm、数量≤3个、无血管侵犯）、肝功能Child-Pugh A/B级患者，包括肝部分切除、肝叶切除等术式，术后5年生存率约30%~70%，需保留≥30%肝组织以维持肝功能。合并肝硬化者需严格评估剩余肝体积，Child-Pugh C级患者不建议手术。 2.肝移植：适用于肝功能失代偿（Child-Pugh C级）、合并门静脉高压的早期患者，MELD评分≥15分者优先，供体匹配需考虑HLA配型及血型，术后需长期服用他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，5年生存率约60%~70%。 二、局部消融治疗 包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等，适用于直径≤3cm、数量≤3个的小肝癌，或肝功能Child-Pugh B级无法耐受手术者。单次消融可使肿瘤灭活，5年生存率约50%~60%，治疗后需每3个月复查超声造影，若出现局部强化提示残留需补充消融。 三、介入与微创治疗 1.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：中晚期（巴塞罗那分期B/C期）患者的一线姑息手段，通过栓塞肿瘤血供并局部释药，可联合仑伐替尼提高疗效，肝功能Child-Pugh A/B级者适用，常见不良反应为发热、恶心呕吐、骨髓抑制。 2.微波凝固治疗：适用于靠近大血管或邻近器官的小肝癌，创伤较RFA更小，术后需监测局部血肿形成风险。 四、系统治疗 1.靶向治疗：多靶点药物如仑伐替尼（VEGFR抑制剂）、索拉非尼，适用于无法手术的晚期患者，中位生存期约10~15个月，老年患者（≥70岁）需评估ECOG体能状态（0~1分），避免与抗凝药联用。 2.免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗）联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗），IMbrave150研究显示中位总生存期19.2个月，较传统靶向治疗显著延长，适用于PD-L1阳性或MSI-H患者，需监测免疫性肺炎、结肠炎等不良反应。 五、特殊人群管理 1.老年患者（≥65岁）：优先选择局部消融或低强度系统治疗，避免化疗（如顺铂），需定期监测血常规及肝肾功能，ECOG评分≥2分者以支持治疗为主。 2.病毒性肝炎感染者：乙肝患者需长期服用恩替卡韦，丙肝患者用直接抗病毒药物（DAAs），治疗期间每3个月复查HBV DNA或HCV RNA，避免肝毒性药物叠加使用。 3.儿童肝癌：罕见，多为肝母细胞瘤，以手术切除+术后化疗（顺铂+长春新碱）为主，需多学科协作制定方案，避免使用蒽环类药物以降低心脏毒性风险。
肝结石严重程度需综合结石大小、数量、部位及是否引起并发症等判断，小且少、无并发症时相对不严重，大、多、有梗阻感染或癌变风险时严重，儿童、老年、女性患者有特殊情况需特殊关注。 从结石特征看严重程度 结石大小：较小的肝结石（直径通常小于1厘米），相对来说引起胆道梗阻等严重情况的风险较低；而较大的肝结石（直径大于1厘米），更容易堵塞胆管，导致胆汁排出不畅，进而引发一系列不良后果。例如，直径较大的肝结石可能会完全阻塞某段胆管，使胆汁淤积，容易滋生细菌，引发反复的胆管感染。 结石数量：单个肝结石相对数量少的情况病情可能相对局限；但如果是多发肝结石，分布在肝脏多个部位的胆管内，会广泛影响胆汁的正常流通，增加胆道梗阻、反复感染以及肝脏损害的几率，病情往往更为复杂和严重。 从并发症角度看严重程度 胆道梗阻相关并发症：当肝结石造成胆道梗阻时，会引起胆汁淤积，进而可能导致急性胆管炎。患者会出现剧烈的右上腹疼痛、高热、寒战，体温可高达39℃-40℃以上，同时伴有黄疸，皮肤和巩膜发黄，小便颜色加深如浓茶样，大便颜色变浅。如果胆道梗阻长时间不解除，还会影响肝脏的血液供应和胆汁分泌功能，导致肝功能受损，出现转氨酶升高等情况，严重时可发展为肝功能衰竭，表现为乏力、食欲减退加重、腹胀、腹水等。 胆管癌变风险：长期存在的肝结石对胆管黏膜的慢性刺激，会增加胆管细胞发生癌变的可能性。虽然这种情况相对较少见，但一旦发生胆管癌，病情进展迅速，预后极差，会严重威胁患者的生命健康。 不同人群的特殊情况 儿童患者：儿童患肝结石相对较少，但一旦发病，由于其肝脏等器官功能发育尚未完全成熟，对胆道梗阻和感染的耐受能力更差。例如，儿童发生肝结石引起胆管炎时，可能会更快出现感染性休克等严重并发症，需要更加密切地观察和及时干预。在处理上应优先考虑非手术的保守治疗方法来缓解症状、控制感染，同时要注意维持儿童的水电解质平衡等。 老年患者：老年患者常合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。肝结石引发的胆道感染等情况可能会诱发老年患者基础疾病的发作，例如胆道感染可能导致老年患者心率加快、血压波动，甚至诱发心绞痛等。而且老年患者的机体修复能力相对较弱，病情变化可能较为隐匿，在诊断和治疗过程中需要更加谨慎，充分评估其全身状况，选择相对安全有效的治疗方案。 女性患者：女性在妊娠、更年期等特殊生理时期，体内激素水平变化可能会影响胆道的生理功能，相对增加肝结石相关并发症的发生风险。例如，妊娠期间，由于胆囊和胆道的排空功能减弱，胆汁淤积，可能会使肝结石病情加重，出现更频繁的胆道感染等情况。所以女性患者在这些特殊时期要更加注意定期体检，监测肝结石的情况，一旦出现不适及时就医。
病人为重症胰腺炎合并胆囊结石时，需重点关注基础疾病关联、临床特征、诊断与治疗策略，以及特殊人群管理。 一、基础疾病关联及诱因 胆囊结石是急性胰腺炎的主要诱因之一，约30%~60%的急性胰腺炎与胆囊结石相关。结石嵌顿于胆囊管或胆总管时，可导致胆汁淤积、胰管压力升高，胰液排出受阻，同时结石刺激Oddi括约肌痉挛，诱发胰管内高压，激活胰酶原转化为活性胰酶，引发胰腺组织自身消化，进而发展为重症胰腺炎。老年女性、肥胖、长期高脂饮食及糖尿病患者因胆汁成分异常、胆囊排空延迟，更易形成结石并增加胰腺炎风险。 二、临床特征与鉴别要点 重症胰腺炎（SAP）患者常表现为持续中上腹剧痛，可向腰背部放射，伴频繁恶心呕吐、发热（体温≥38.5℃），严重时出现低血压、少尿等器官功能障碍。合并胆囊结石时，右上腹可出现隐痛或绞痛，与胰腺炎腹痛部位重叠，需通过CT/MRI鉴别结石位置（胆囊内或胆总管内）及胰周渗出范围。若患者既往有胆囊结石病史且近期出现胰腺炎症状，需高度怀疑胆源性胰腺炎可能，尤其当血清胆红素、碱性磷酸酶升高时提示胆道梗阻。 三、诊断方法与关键指标 诊断需结合影像学与实验室检查：①超声检查可快速筛查胆囊结石（敏感性约70%~80%），但对胆总管下段结石显示不佳；②增强CT可明确胰腺坏死范围（Balthazar分级≥D级提示重症）及胆囊结石细节；③血清淀粉酶（≥3倍正常上限）、脂肪酶（≥1.5倍正常上限）为核心诊断指标，需动态监测其变化趋势。对老年患者，需注意因肾功能不全导致淀粉酶升高延迟，需结合临床症状综合判断。 四、治疗原则与干预措施 治疗分两阶段：急性发作期以器官支持为主，包括禁食、胃肠减压、静脉补液（首24小时补充3~4L晶体液）、镇痛（避免吗啡类药物加重Oddi括约肌痉挛），必要时使用血管活性药物维持循环稳定；合并胆道梗阻时，可行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石或鼻胆管引流。病情稳定后（通常发病2~4周），建议行腹腔镜胆囊切除术（LC），术后可降低胰腺炎复发风险达85%~90%。对高龄或基础疾病多患者，可评估保胆取石术，但需严格筛选胆囊功能良好者。 五、特殊人群管理与生活方式建议 儿童患者需严格避免使用可能诱发胰腺炎的药物（如某些激素类药物），优先非药物干预；老年患者因肾功能减退，利尿剂、抗生素需减量，建议每48小时监测血肌酐变化；妊娠期女性需权衡手术风险，保守治疗期间以硫酸镁解痉、生长抑素抑制胰酶分泌为主，若出现多器官功能衰竭，需在多学科协作下终止妊娠。长期管理中，需控制体重（BMI＜25）、低脂饮食（每日脂肪摄入＜30g）、戒酒（尤其男性患者），定期复查腹部超声（每6个月1次）以监测结石变化。
胆囊息肉的根治需通过手术切除高危病变（如直径>1厘米的腺瘤性息肉），控制则以定期随访、生活方式调整为主，药物仅作为辅助手段（如调节血脂药物用于胆固醇性息肉）。 一、根治性治疗方式 1.手术切除的核心指征：根据《中国慢性胆囊炎、胆囊息肉诊疗共识意见》（2020），腺瘤性息肉、直径>1厘米、单发病变、基底宽大或短期内（1年内）增长>2毫米的息肉需手术切除。其中腺瘤性息肉癌变率约1.5%-3%，尤其直径>1.5厘米时风险显著升高；胆固醇性息肉直径通常<1厘米，极少癌变，无需手术。 2.手术方式选择：腹腔镜胆囊切除术为首选术式，创伤小（切口0.5~1厘米）、恢复快（术后1~2天可下床），术后需病理检查明确息肉性质，排除恶性可能。对于无明显症状的小息肉（<0.5厘米），可暂不手术，定期随访监测。 二、控制与非手术管理 1.定期随访监测：推荐每6个月至1年进行超声检查，观察息肉大小、形态、数量变化。若息肉稳定（直径<1厘米且无增长），可延长随访间隔至1~2年；若增长速度加快（每年>3毫米），需重新评估手术必要性。 2.生活方式调整：低脂低胆固醇饮食，减少动物内脏、油炸食品摄入，增加膳食纤维（如燕麦、芹菜）及优质蛋白（如鱼类、豆制品）；规律饮食（避免空腹>12小时，防止胆汁淤积）；控制体重（BMI维持18.5~24.9），每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳）；戒烟限酒，避免胆囊过度收缩或炎症刺激。 3.药物辅助治疗：胆固醇性息肉可在医生指导下短期服用调节血脂药物（如他汀类），但需定期监测肝功能（每3个月1次）；炎性息肉急性发作期可短期使用熊去氧胆酸（需排除胆道梗阻），但不建议长期服用。 三、特殊人群管理 1.儿童患者：胆囊息肉罕见，多为良性胆固醇性息肉，避免手术干预，以观察为主。每1年超声复查，若息肉直径>0.8厘米或增长迅速，需多学科会诊（儿科、肝胆外科），优先保守控制。 2.老年患者：合并高血压、糖尿病者需评估手术耐受性（ASA分级≤Ⅱ级），直径1~1.5厘米的息肉建议腹腔镜手术，<1厘米且无增长者以随访为主；高龄（>80岁）、心功能不全者，以药物控制血脂+饮食调整为主，避免手术风险。 3.孕期女性：孕期激素变化可能刺激息肉增长，建议每2个月超声检查，直径>1厘米或增长>1毫米/月时，需在妊娠中期（13~28周）由肝胆外科医生评估，优先非手术控制，分娩后再决定是否手术。 4.合并肝病患者：肝功能异常者（ALT>2倍正常上限）慎用他汀类药物，优先通过饮食控制（每日胆固醇摄入<300毫克）；肝硬化患者息肉增长速度快时，需提前手术干预，降低癌变风险。