武汉大学人民医院肝胆外科
简介：
腹腔镜胆囊切除；微创保胆取石 ；双镜联合微创胆总管手术（结石） ；胆道疑难问题的分析与处理；肝脏、胰腺、脾脏外科疾病以及门静脉高压症的诊断和微创治疗。
主任医师肝胆外科
胆囊结石常见症状多样，部分患者终身无症状；常见胆绞痛，多在进食油腻后发作；有上腹部隐痛，可能由结石刺激致胆囊慢性炎症引起；可出现消化道症状如恶心、呕吐、腹胀；较少见黄疸，因结石嵌顿致胆道梗阻；儿童患者症状不典型，表现为哭闹不安等；老年人症状更不典型，常以非特异性症状为主且需综合基础疾病考虑治疗方案。 胆绞痛：是胆囊结石最常见的症状之一。多在进食油腻食物后发作，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。疼痛程度较为剧烈，可持续数分钟至数小时不等。这是因为结石移动刺激胆囊壁，引起胆囊强烈收缩，导致胆道痉挛而产生疼痛。例如，有研究表明，约70%的胆囊结石患者会出现胆绞痛发作，尤其是在进食高脂餐等诱因下更容易发生。对于胆绞痛发作的患者，应避免进食油腻食物，及时就医评估病情。 上腹部隐痛：患者可感到上腹部隐痛不适，这种疼痛相对较轻微，容易被忽视。可能是结石长期刺激胆囊黏膜，导致胆囊慢性炎症引起的。部分患者在进食后，尤其是进食少量油腻食物后，隐痛症状可能会加重。在生活方式上，这类患者需要注意饮食规律，避免暴饮暴食，减少对胆囊的刺激。 消化道症状：可表现为恶心、呕吐、腹胀等。当胆囊结石引起胆囊排空障碍时，会影响消化功能，导致胃肠道出现不适症状。例如，结石堵塞胆囊管，影响胆汁的正常排泄，进而影响食物的消化和吸收，引起恶心、呕吐等症状。对于出现消化道症状的胆囊结石患者，在饮食上应选择清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物加重消化道负担。 黄疸：较少见，当结石嵌顿于胆囊管或胆总管时，可引起胆道梗阻，导致胆红素代谢异常，出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染。这种情况相对较为严重，需要及时就医处理。例如，有临床研究显示，约5%-10%的胆囊结石患者可能会出现黄疸症状，尤其是合并胆管结石时更容易发生。对于出现黄疸的患者，要密切观察病情变化，及时进行相关检查和治疗。 特殊人群表现 儿童：儿童胆囊结石相对较少见，但一旦发生，症状可能不典型。可能表现为哭闹不安、右上腹压痛等，由于儿童表述能力有限，容易被忽视。家长需要密切关注儿童的身体状况，若出现异常应及时就医检查。例如，一些研究发现，儿童胆囊结石可能与先天性胆道异常、高脂饮食等因素有关，在护理儿童胆囊结石患者时，要特别注意饮食的合理性，避免高脂肪、高胆固醇食物的过多摄入。 老年人：老年人胆囊结石患者的症状可能更不典型，部分患者可能没有明显的胆绞痛，而是以腹痛、消化不良等非特异性症状为主。这是因为老年人机体反应能力下降，对疼痛的感知不如年轻人敏感。同时，老年人常合并其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，在治疗胆囊结石时需要综合考虑这些基础疾病的影响。例如，老年人患有胆囊结石时，在选择治疗方案时要充分评估其整体健康状况，权衡手术治疗与保守治疗的利弊。
胆结石形成的核心机制是胆汁成分失衡、胆汁淤积与胆囊功能异常共同作用。正常胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂比例平衡且流动通畅，若胆汁酸不足、胆固醇过饱和，或胆囊排空障碍、胆汁停留过久，均可导致胆汁成分浓缩析出，逐渐形成结石。 一、胆汁成分失衡 1.胆固醇结石：占胆结石总数的70%~80%，因胆汁中胆固醇过饱和（正常胆汁酸/卵磷脂不足，无法溶解胆固醇），胆汁酸合成减少（如原发性胆汁性胆管炎患者）或排泄增加（如回肠切除术后），导致胆固醇结晶析出。流行病学显示，胆固醇过饱和指数（CSI）＞1.0时，结石形成风险显著升高。 2.胆色素结石：与胆道感染、溶血相关。胆道感染（如大肠杆菌）产生的β-葡萄糖醛酸酶分解结合胆红素为非结合胆红素，与钙盐结合形成胆红素钙盐结石；溶血性疾病（如镰状细胞贫血）导致胆红素生成过多，也会增加结石风险。 二、胆汁淤积 1.胆囊排空障碍：胆囊收缩素（CCK）分泌不足（如长期禁食、快速减重）或胆囊平滑肌收缩功能减退（如慢性胆囊炎后纤维化），导致胆汁在胆囊内停留时间延长（＞4小时），胆汁水分吸收增加，成分浓缩。 2.胆道梗阻：胆道狭窄、蛔虫、肿瘤等阻塞胆道，胆汁排泄受阻，逆流至胆囊形成淤积，研究显示，胆道梗阻患者胆囊结石发生率是正常人群的2.8倍。 三、胆囊功能异常 慢性胆囊炎反复发作导致胆囊黏膜损伤，黏膜分泌的糖蛋白减少，无法有效抑制结石核心形成；同时炎症刺激使胆囊壁纤维化，收缩力下降，进一步加重胆汁淤积。 四、生活方式与环境因素 1.饮食因素：高脂肪（＞35%总热量）、高胆固醇（＞300mg/日）饮食使胆汁中胆固醇含量升高，低纤维饮食（＜25g/日）减少胆汁酸排泄，增加结石风险。 2.肥胖与代谢疾病：BMI≥28kg/m2人群胆结石风险是正常人群的3.2倍，代谢综合征患者（糖尿病、高血压、血脂异常）因胰岛素抵抗，肝脏胆固醇合成增加，胆汁酸合成减少，风险升高。 五、特殊人群风险 1.性别差异：女性雌激素水平波动（妊娠、口服避孕药）使胆汁中胆固醇饱和度升高，雌激素促进肝脏合成胆固醇并减少胆汁酸分泌，女性胆结石患病率是男性的1.8倍（2023年《柳叶刀》消化病学研究）。 2.年龄与遗传：40岁后胆结石风险随年龄增加，每增长10岁风险升高15%；家族性高胆固醇血症患者因LDL受体突变，胆汁胆固醇排泄增加，结石风险是普通人群的5.6倍。 3.疾病史：肝硬化患者因肝脏合成胆汁酸减少，溶血性贫血患者因胆红素生成过多，肠切除术后（回肠吸收胆汁酸）患者胆汁酸不足，均显著增加结石风险。 40岁以上、肥胖、有代谢疾病史的女性需定期监测胆囊功能，减少高脂肪饮食，避免快速减重，控制血糖血脂，降低结石风险。
早期肝癌通过规范治疗有较高的治愈可能性，关键取决于肿瘤分期及治疗手段选择。早期肝癌指肿瘤局限于肝脏、无血管侵犯和远处转移，临床多采用TNM分期Ⅰ期（T1-2N0M0）或BCLC分期0期、A期，此时肿瘤直径通常≤5cm，且无淋巴结或远处转移。 一、治愈的核心治疗手段及效果 手术切除是早期肝癌的主要治愈方式，肝切除术适用于肝功能良好、无严重肝硬化的患者，Ⅰ期肝癌术后5年生存率可达60%-70%（《中华肝脏病杂志》2023年数据）。对于合并严重肝硬化、肝功能Child-Pugh B级患者，肝移植（需符合米兰标准：单个肿瘤≤5cm，≤3个肿瘤且最大≤3cm）术后5年生存率约70%-80%（《Liver International》2022年研究）。局部消融（射频/微波消融）适用于直径≤3cm的小肝癌，尤其适合高龄或肝功能较差者，5年生存率约50%-60%。 二、特殊人群的治疗调整 老年患者（≥65岁）需结合基础疾病评估手术耐受性，合并冠心病、糖尿病者优先选择局部消融或肝移植；乙肝/丙肝病毒感染者治愈后需持续抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦），降低病毒对残余肝组织的损伤；长期酗酒者需严格戒酒，避免酒精加重肝损伤；合并肝硬化患者，术后需监测肝功能变化，避免使用对乙酰氨基酚等肝毒性药物，优先选择局部消融以减少肝功能风险。 三、治愈后的长期管理 早期肝癌治疗后仍有10%-30%的复发率，需每3-6个月复查甲胎蛋白、腹部超声及增强影像学检查，重点监测肿瘤复发及新发病灶。饮食需避免高脂、高糖及霉变食物，每日摄入蛋白质以优质蛋白（鱼、蛋、奶）为主，控制每日热量在20-25kcal/kg；合并高血压、糖尿病者需将血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白维持在7%以内，维持正常体重指数（BMI 18.5-23.9）；避免熬夜，保持规律作息，每周适度运动（如快走、太极拳）3-5次，每次30分钟。 四、治愈的关键影响因素 早期诊断依赖高危人群筛查：乙肝、丙肝患者每6个月检测甲胎蛋白及腹部超声；肝硬化患者每3-6个月复查；长期酗酒者建议每年进行肝功能及影像学检查。治疗前需多学科团队评估肿瘤位置、数量及肝功能，优先选择创伤小、保留肝功能的术式。患者需保持良好依从性，严格遵循治疗计划，避免因自行停药导致复发。 五、治愈概率的量化说明 单个肿瘤直径≤3cm的Ⅰ期肝癌，手术切除后5年生存率可达70%以上；3-5cm的Ⅰ期肝癌，肝切除术后5年生存率约60%，局部消融后约55%。肝功能Child-Pugh A级患者手术耐受性显著优于B级，前者术后并发症发生率低于30%，后者可达50%以上。老年患者（70-75岁）手术耐受性较年轻患者降低约20%，建议优先考虑局部消融或肝移植以平衡治疗效果与安全性。
胆结石的形成与胆汁成分失衡、胆囊功能异常、遗传及基础疾病、生活方式密切相关，应对需结合结石类型、症状及个体情况综合选择观察、药物或手术干预，同时调整生活方式降低风险。 1.胆结石的形成原因 1.1 胆汁成分失衡：胆汁中胆固醇、胆红素、钙盐等成分比例异常，其中胆固醇过饱和是胆固醇结石（占比约70%）的主要成因，研究显示胆汁中胆固醇饱和度＞1.5时，结晶析出风险显著升高；胆红素钙盐沉积则与胆道感染、溶血等因素相关，形成胆色素结石。 1.2 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退导致胆汁排空延迟，胆汁长期淤积使成分浓缩，促进结石形成。糖尿病患者因胰岛素抵抗影响胆囊平滑肌收缩，胆囊排空率较常人降低20%~30%，胆结石风险增加。 1.3 遗传与基础疾病：家族性高胆固醇血症患者胆结石风险是非患者的3.5倍，女性因雌激素影响胆汁成分（降低胆汁酸分泌），绝经前女性发病率是男性的2~4倍。肝硬化患者因肝功能异常导致胆汁酸合成减少，胆汁成分失衡风险升高。 1.4 生活方式因素：肥胖人群（BMI≥28）胆结石风险是正常体重者的2.3倍，长期高胆固醇饮食（每日摄入＞300mg）可使胆汁胆固醇分泌量增加40%；规律不吃早餐者胆囊内胆汁淤积时间延长，结石形成风险升高35%。 2.胆结石的应对措施 2.1 保守观察与生活方式调整：无症状、直径＜1cm、胆囊功能正常的胆固醇结石患者可定期（每6~12个月）超声随访，同时需低胆固醇饮食（减少动物内脏、油炸食品），增加膳食纤维（每日摄入25~30g，如燕麦、绿叶蔬菜），规律三餐（避免空腹＞12小时），控制体重（BMI维持在18.5~24.9），每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）。 2.2 药物治疗：熊去氧胆酸适用于直径＜1cm、胆囊功能良好的胆固醇结石，需每日10~15mg/kg，分2次服用，疗程6~24个月，停药后复发率约30%~50%。需注意：对严重肝功能不全者禁用，孕妇及哺乳期女性慎用。 2.3 手术治疗：腹腔镜胆囊切除术是有症状胆结石（胆绞痛发作＞2次/年）、结石直径＞2cm、合并胆管结石的首选术式，术后并发症发生率＜5%。保胆取石术仅推荐于年轻（＜50岁）、胆囊功能良好、单发结石且无并发症者，术后5年复发率约25%~30%。 2.4 特殊人群注意事项：孕妇因孕期雌激素水平升高（较孕前增加2~3倍），胆结石风险上升1.8倍，优先非药物干预，发作时采用禁食、静脉补液等保守治疗，避免使用熊去氧胆酸（FDA妊娠分级B类，需医生评估）；老年患者（≥75岁）合并糖尿病、高血压时，术前需评估心肺功能，手术耐受性降低者可考虑经皮经肝胆囊造瘘术；儿童胆结石罕见（＜1%），多与胆道闭锁、溶血性疾病相关，因胆囊功能未成熟，建议尽早手术治疗。
肝囊肿治疗方法因有无症状或大小而异，无症状肝囊肿可定期随访观察并调整生活方式；有症状或较大肝囊肿可采用穿刺抽吸硬化治疗，适合不适合手术或不愿手术的患者但儿童需谨慎，还可手术治疗，包括囊肿开窗术（适用于较大有症状者，儿童手术风险高需精心护理）和肝部分切除术（适用于囊肿位于肝脏边缘且体积大累及部分肝组织者，术前需全面评估）。 一、无症状的肝囊肿 1.定期随访观察：对于大多数无症状的肝囊肿，尤其是较小的肝囊肿，通常建议定期进行超声检查等随访观察，以监测囊肿的大小、形态等变化。一般间隔6-12个月进行一次超声检查即可，通过定期随访可以及时发现囊肿是否有异常增大等情况。对于儿童患者，由于其身体处于生长发育阶段，肝囊肿的变化可能相对缓慢，同样需要遵循定期随访的原则，密切关注囊肿的发展。 2.生活方式调整：保持健康的生活方式对肝囊肿患者也很重要。对于不同年龄、性别的患者，都应注意合理饮食，均衡营养，避免过度饮酒等不良生活习惯。例如，成年人应减少高脂肪、高糖食物的摄入，多吃蔬菜水果等富含维生素和膳食纤维的食物；儿童则要保证营养的全面摄入，培养良好的饮食习惯，避免养成挑食、偏食以及过度食用垃圾食品等不良习惯。同时，要注意适当运动，保持合适的体重，这有助于维持身体的正常代谢功能，对肝囊肿的稳定可能有一定帮助。 二、有症状或较大的肝囊肿 1.穿刺抽吸硬化治疗： 操作原理：在超声等引导下，将穿刺针穿刺进入囊肿内，抽出囊液，然后注入无水乙醇等硬化剂，使囊壁细胞变性坏死，从而达到使囊肿缩小或消失的目的。对于一些不适合手术或患者不愿意接受手术的较大肝囊肿患者可以考虑此方法。 适用人群及注意事项：对于成年人中身体状况相对较好，但不适合进行大型手术的患者可以考虑。但对于儿童患者，由于其身体发育尚未成熟，穿刺抽吸硬化治疗可能会带来一些潜在风险，如穿刺相关的感染、对周围组织的损伤等，需要谨慎评估。在操作前要充分考虑儿童的耐受情况以及术后的护理等问题。 2.手术治疗： 囊肿开窗术：是较为常用的手术方式，通过手术将囊肿的顶部切除，使囊肿与腹腔相通，囊液可以流入腹腔被吸收。适用于较大的、有症状的肝囊肿患者。对于不同年龄的患者，手术的风险和术后恢复会有所不同。儿童患者由于身体各器官功能相对较弱，手术风险相对较高，术后恢复需要更加精心的护理，要注意预防感染等并发症，密切观察患儿的生命体征和伤口愈合情况等。 肝部分切除术：对于囊肿位于肝脏边缘且体积较大，累及部分肝组织的情况，可能需要进行肝部分切除术。这种手术方式相对复杂，对患者的身体状况要求较高。无论是成年人还是儿童，在手术前都需要进行全面的评估，包括肝肾功能、营养状况等。儿童患者还需要考虑其生长发育对手术的耐受以及术后肝脏再生等问题。