武汉大学人民医院乳腺外科
简介：
乳腺癌、甲状腺癌、鼻炎癌以及肺癌等恶性肿瘤的诊治。
主任医师乳腺外科
乳头立起来分生理和病理情况，生理情况有温度变化时寒冷环境致立毛肌收缩及性刺激下成年人群出现；病理情况包括内分泌疾病如甲状腺功能减退、垂体疾病，神经系统疾病如脊髓病变等可致；儿童频繁出现需警惕相关疾病，孕妇孕期常见与激素变化有关一般正常但异常需就医，老年人要综合考虑生理及病理因素异常不缓解伴不适需全面检查。 一、生理情况下乳头立起来的原因 （一）温度变化相关 当人体处于寒冷环境时，皮肤表面的温度会降低，为了减少热量散失，身体会启动一系列调节机制。皮肤表面的立毛肌会收缩，乳头也会随之立起来。这是一种本能的生理反应，就像我们在寒冷时身体会起鸡皮疙瘩一样，都是立毛肌收缩导致的，这种情况在儿童、成人、老年人中都会出现，不同年龄段的人只是对寒冷的感知和反应程度可能略有不同，但本质机制是一样的。 （二）性刺激相关 在性唤起状态下，无论是男性还是女性，乳头都可能立起来。对于女性来说，性刺激会通过神经传导等一系列生理过程，引起乳头周围肌肉的反应，导致乳头竖立。这种情况在成年人群中较为常见，与个体的生理和心理状态相关，年轻女性和中老年女性都可能出现，主要是受性激素水平和性反应的影响。 二、病理情况下乳头立起来的可能原因 （一）内分泌疾病相关 1.甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足会影响身体的新陈代谢和多种生理功能调节。患者可能出现包括乳头异常竖立等一系列代谢减慢相关的表现。在儿童中，如果甲状腺功能减退未及时治疗，会影响生长发育，同时也可能出现乳头立起来等异常情况；成人患者则可能伴有乏力、怕冷、水肿等其他内分泌紊乱症状。 2.垂体疾病：垂体是内分泌系统的重要器官，垂体病变可能影响激素的分泌，进而影响乳头的状态。例如垂体肿瘤等疾病可能导致激素分泌失衡，从而引起乳头立起来。这种情况在各个年龄段都可能发生，不同年龄的患者还会伴有垂体病变相关的其他症状，如头痛、视力改变等。 （二）神经系统疾病相关 某些神经系统病变可能影响到与乳头相关的神经传导通路。例如脊髓病变，当脊髓的神经传导受到影响时，可能会导致乳头周围肌肉的异常反应，出现乳头立起来的情况。儿童如果存在先天性脊髓发育异常等情况，可能会出现这种问题；成人则可能因外伤、肿瘤等导致脊髓病变，进而出现乳头异常竖立。 三、特殊人群情况需注意的点 （一）儿童 儿童乳头立起来如果是偶尔因寒冷等生理情况引起，一般无需特殊处理，但家长要注意观察儿童的整体健康状况。如果儿童频繁出现乳头异常竖立，且伴有生长发育迟缓、智力异常等其他表现，要警惕内分泌或神经系统疾病的可能，应及时就医检查，因为儿童时期的健康问题对其未来生长发育影响较大。 （二）孕妇 孕妇在孕期乳头立起来较为常见，这可能与孕期体内激素水平的变化有关。孕期雌激素、孕激素等水平升高，会引起乳房一系列变化，包括乳头的反应。一般属于正常的生理现象，但如果伴有乳房疼痛、异常分泌物等其他异常情况，也需要及时就医，排除乳腺疾病等问题。 （三）老年人 老年人乳头立起来需要综合考虑多种因素。一方面可能是生理功能衰退导致对温度等刺激的反应不如年轻人灵敏但仍可能出现类似情况；另一方面要警惕是否存在内分泌疾病或神经系统疾病等病理情况。老年人身体机能下降，疾病早期症状可能不典型，所以如果发现乳头异常竖立持续不缓解或伴有其他不适，应及时进行全面检查。
乳腺癌可从分子分型和组织学分类两方面来看。分子分型包括Luminal型（含LuminalA型和LuminalB型，ER和/或PR阳性、HER2阴性，LuminalB型部分Ki-67指数高，绝经后女性多见，与雌激素暴露相关因素有关）、HER2过表达型（HER2基因扩增或过度表达，增殖快、侵袭性强、预后差，靶向治疗可改善预后，遗传因素可能有影响）、三阴性乳腺癌（ER、PR及HER2均阴性，复发转移风险高、预后差，年轻患者易患）。组织学分类包括非浸润性癌中的导管内癌（癌细胞局限导管内，早期发现预后好，手术为主）和浸润性癌中的浸润性导管癌（最常见，治疗综合多种手段，方案考虑年龄等）、浸润性小叶癌（癌细胞单行浸润，治疗需个体化）。 一、分子分型 （一）Luminal型 1.特点：此类乳腺癌细胞表面雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）呈阳性，人表皮生长因子受体2（HER2）呈阴性，且增殖标志Ki-67表达相对较低。Luminal型又可进一步分为LuminalA型和LuminalB型。LuminalA型通常预后较好，激素治疗效果往往较为理想；LuminalB型中一部分人HER2基因无扩增，但Ki-67指数相对较高，其临床行为和预后情况介于LuminalA型和HER2过表达型之间。从年龄因素来看，该型在各个年龄段女性中均有发病，但在绝经后女性中相对更为常见。生活方式方面，长期的雌激素暴露相关因素可能与之有关，比如初潮早、绝经晚、未生育或晚生育等。 （二）HER2过表达型 1.特点：肿瘤细胞表面HER2基因扩增或过度表达，这类乳腺癌往往具有增殖速度快、侵袭性较强、预后相对较差等特点，但针对HER2的靶向治疗（如曲妥珠单抗等药物）能显著改善患者预后。在年龄分布上，不同年龄段均可发病，不过在一些研究中并没有明显的特定年龄集中趋势。生活方式因素对其影响相对不那么直接，但遗传因素可能在其中起一定作用，有HER2过表达型乳腺癌家族史的人群发病风险可能会升高。 （三）三阴性乳腺癌（TNBC） 1.特点：肿瘤细胞ER、PR及HER2均呈阴性。该型乳腺癌具有复发转移风险高、预后相对较差等特点。在年龄方面，年轻患者相对更易患三阴性乳腺癌，可能与年轻女性体内激素代谢等因素有关。生活方式上，目前尚未发现明确的特定生活方式与之紧密关联，但有研究提示可能与一些遗传易感性等因素相关。 二、组织学分类 （一）非浸润性癌 1.导管内癌：癌细胞局限于乳腺导管内，未突破基底膜。这种类型的乳腺癌处于病变早期，若能及时发现并治疗，预后通常较好。各年龄段女性均可发生，治疗主要以手术切除为主，术后一般根据情况决定是否需要辅助治疗等。 （二）浸润性癌 1.浸润性导管癌：是最常见的乳腺癌类型，癌细胞突破导管基底膜向间质浸润生长。其临床表现多样，治疗需要综合手术、化疗、放疗、内分泌治疗或靶向治疗等。不同年龄患者的治疗方案会有所调整，年轻患者可能更关注保留乳房及身体外观等问题，而老年患者则需考虑身体整体状况对治疗的耐受性等。 2.浸润性小叶癌：癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，其生物学行为相对浸润性导管癌有所不同，在诊断和治疗上也有其特点。对于该型乳腺癌患者，治疗同样需要个体化，充分考虑患者年龄、身体状况等因素来制定合适的治疗方案。
乳腺癌化疗期间能否同房需综合多方面因素考量，身体状况允许（体力尚可、免疫指标无严重异常且无严重感染等并发症）时可适度同房；身体极度虚弱、存在严重心理负担或情绪不佳时需避免；年轻女性患者要注意避孕及情感支持，老年患者需谨慎评估整体健康状况后再考虑，要根据个体身体、免疫、心理、年龄性别等多因素综合判断，身体允许且各方面状态好可适度同房，不适宜则避免。 一、身体状况允许的情况下可适度同房 1.体力状况：化疗期间患者体力状况差异较大，如果患者化疗后一般情况尚可，体力允许，没有明显的乏力、虚弱等严重不适，是可以考虑适度同房的。一般来说，当患者能够进行日常轻度活动，如缓慢行走等而不觉得极度疲惫时，身体状况有一定基础可以支撑同房时的轻度体力消耗。例如，部分患者化疗后第1-2周体力稍有恢复，若自我感觉可以耐受，可在适当控制强度的情况下尝试同房。 2.免疫状况：化疗会抑制骨髓造血功能，导致白细胞等免疫细胞减少，使患者免疫力下降。但如果患者化疗后白细胞等免疫指标未严重降低（如白细胞计数在正常低限附近但仍在可接受范围），且没有严重感染等并发症时，适度同房并非绝对禁忌。不过此时需要注意同房前后的卫生清洁，避免增加感染风险。比如同房前后双方都要注意清洗外阴等部位，防止细菌等病原体侵入引发感染，因为此时患者免疫力低，一旦感染可能会对身体恢复造成不利影响。 二、需避免的情况 1.身体极度虚弱时：如果患者化疗后出现严重的乏力、发热、严重骨髓抑制（白细胞明显降低、血小板极低等）等情况，此时身体非常虚弱，抵抗力极差，是不适合同房的。因为同房会消耗体力，可能进一步加重患者的虚弱状态，而且还会增加感染等并发症发生的几率。例如，当患者白细胞计数低于1×10/L时，感染风险大幅增加，此时应绝对避免同房，以保证身体集中精力进行恢复。 2.存在严重心理负担或情绪不佳时：部分患者化疗期间心理压力较大，情绪低落、焦虑等。如果患者处于这种状态，同房可能并不是最佳选择。因为心理状态不佳时同房，可能无法达到良好的体验，甚至还可能因情绪因素影响身体的恢复。这时候更需要家人给予更多的心理支持，帮助患者调整心态，待心理状态有所改善后再考虑是否同房。 三、不同年龄、性别的特殊考虑 1.年轻女性患者：除了上述一般情况外，年轻女性患者可能还会涉及到生育相关的心理顾虑等。在化疗期间同房时，要注意采取有效的避孕措施，因为化疗药物可能会对生殖细胞产生影响，即使暂时没有怀孕计划，也应避免意外妊娠，因为妊娠可能会对身体恢复和胎儿发育等造成不良影响。同时，要关注患者因疾病和治疗带来的身体形象改变等心理问题，在同房过程中给予更多的情感支持，帮助其维持良好的夫妻关系和身心健康。 2.老年患者：老年乳腺癌患者化疗期间同房需要更加谨慎。要充分评估患者的心肺功能等整体健康状况。如果患者同时伴有心血管疾病等基础疾病，同房时的体力消耗可能会对心血管系统造成较大负担，容易引发心脏等方面的不良事件。所以对于老年患者，在考虑同房前，最好先咨询医生，评估其整体身体状况是否能够耐受同房时的轻度活动。 总之，乳腺癌化疗期间能否同房要根据患者个体的身体状况、免疫情况、心理状态以及年龄、性别等多方面因素综合判断，在身体允许且各方面状态较好的情况下可适度进行，但当存在不适宜情况时则应避免。
乳腺腋窝淋巴结评估包括病史采集、体格检查及影像学检查（超声、钼靶、MRI等）；良性乳腺腋窝淋巴结根据炎症性（感染性和非感染性）、反应性增生分别处理；恶性乳腺腋窝淋巴结如乳腺癌腋窝淋巴结转移需综合手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等，治疗需综合患者多方面情况制定个体化方案以达最佳效果并保障生活质量。 一、乳腺腋窝淋巴结的评估 1.病史采集：了解患者年龄、月经史、生育史、家族乳腺疾病史等，不同年龄、性别及病史情况对腋窝淋巴结评估及后续治疗有重要指导意义，比如年轻女性乳腺腋窝淋巴结异常需更警惕某些情况，有家族乳腺癌病史者风险可能更高。 2.体格检查：观察腋窝淋巴结大小、数目、质地、活动度等，不同特征提示不同可能，如质地硬、固定、数目多的淋巴结更需进一步排查恶性可能。 3.影像学检查 超声检查：可清晰显示腋窝淋巴结结构，判断淋巴结是囊性还是实性等情况，能初步初步评估淋巴结性质，不同年龄人群超声表现可能有差异，儿童超声检查需注意剂量控制等。 钼靶检查：对乳腺组织及腋窝淋巴结有一定诊断价值，尤其适用于乳腺腺体较致密的成年女性。 磁共振成像（MRI）：对于一些复杂情况的腋窝淋巴结评估更具优势，能更精准判断淋巴结与周围组织关系等。 二、良性乳腺腋窝淋巴结的处理 1.炎症性淋巴结 感染性炎症：若由细菌感染引起，如乳腺炎导致的腋窝淋巴结炎，需积极治疗原发感染病灶，一般原发感染控制后，腋窝淋巴结多可逐渐恢复。例如哺乳期乳腺炎引发的腋窝淋巴结炎，需积极抗感染等处理乳腺炎相关问题。 非感染性炎症：如自身免疫性疾病相关的腋窝淋巴结反应性增生等，需针对原发自身免疫性疾病进行相应治疗，根据具体疾病调整治疗方案，特殊人群如孕妇等自身免疫性疾病的治疗需更谨慎权衡利弊。 2.反应性增生淋巴结：一些因内分泌紊乱等导致的乳腺腋窝淋巴结反应性增生，如青春期乳腺发育相关的腋窝淋巴结反应性增生等，若无症状可定期观察，关注淋巴结变化情况，不同年龄阶段观察频率等可有所不同，青春期女性需关注乳腺及淋巴结随发育的变化情况。 三、恶性乳腺腋窝淋巴结的处理 1.乳腺癌腋窝淋巴结转移 手术治疗：对于可手术的乳腺癌患者，常需行腋窝淋巴结清扫术等手术方式，手术范围等需根据肿瘤分期等情况决定，不同年龄患者手术耐受性等不同，老年患者可能需更评估心肺等功能以耐受手术。 化疗：术后常需辅助化疗，杀灭可能存在的微小转移病灶等，化疗方案选择需综合患者身体状况、肿瘤病理等情况，不同年龄患者化疗药物选择及剂量调整等需考虑年龄相关的代谢等因素。 放疗：针对腋窝区域进行放疗，可降低局部复发风险，放疗时需注意对周围正常组织的保护等，特殊人群如儿童等放疗需严格评估辐射风险等。 内分泌治疗：若乳腺癌为激素受体阳性，术后常需内分泌治疗，根据患者绝经状态等选择合适内分泌治疗药物，不同年龄患者内分泌治疗的药物选择及可能的不良反应等需综合考虑。 靶向治疗：对于有相应靶点的乳腺癌患者，可采用靶向治疗，如HER-2阳性患者可使用靶向药物，靶向治疗需评估患者基因等情况，不同人群使用时需关注药物相关不良反应等。 总之，乳腺腋窝淋巴结的治疗需综合患者具体情况，通过多学科协作制定个体化治疗方案，充分考虑年龄、性别、生活方式、病史等多方面因素以达到最佳治疗效果并保障患者生活质量。
乳腺结节等级主要依据美国放射学会制定的BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）分级标准，分为0-6级，各级恶性风险及临床处理原则依次递增。 ### 1. BI-RADS分级系统的核心分级标准 1.1 0级：评估不完全，需结合钼靶、超声等其他影像学检查或短期随访（通常建议3-6个月复查超声），排除因检查技术或患者体位导致的假阴性。 1.2 1级：阴性表现，未见异常结节，恶性风险为0%，常规体检即可。 1.3 2级：良性结节，如单纯囊肿、脂肪瘤等，恶性风险为0%，无需活检，1-2年常规复查超声。 1.4 3级：可能良性结节，恶性风险≤2%，建议短期随访（通常6个月内复查超声），若结节稳定可延长随访周期至1年。 1.5 4级：可疑恶性结节，恶性风险2%-95%，需进一步评估，细分为4A（2%-10%）、4B（10%-50%）、4C（50%-95%），4A建议活检，4B/4C优先考虑活检明确性质。 1.6 5级：高度怀疑恶性，恶性风险≥95%，临床需立即活检，确诊后优先手术干预。 1.7 6级：已知恶性，活检已证实为乳腺癌，需结合临床分期制定治疗方案。 ### 2. 不同年龄段女性的分级特点及意义 2.1 育龄女性（20-45岁）：乳腺组织致密，生理性结节（如月经周期相关结节）较常见，BI-RADS 3级结节占比高（约70%-80%），若随访中结节增大或形态改变，需警惕恶性可能。 2.2 绝经后女性（≥55岁）：乳腺组织脂肪化，钙化灶更易被识别，BI-RADS 2级结节（如单纯囊肿）占比增加，4级及以上结节恶性风险显著高于育龄女性（约20%-30%）。 2.3 哺乳期女性：激素水平波动可能诱发哺乳期结节（如乳汁淤积、炎性结节），超声表现多为边界不清的低回声区，BI-RADS分级常为2-3级，优先通过排空乳汁、局部冷敷等非手术干预。 ### 3. 特殊人群的分级后管理建议 3.1 有乳腺癌家族史者（一级亲属患病）：BI-RADS 3级结节建议缩短随访周期至3个月，4级及以上需尽早行超声引导下细针穿刺活检，避免延迟干预。 3.2 高危人群（如BRCA基因突变携带者）：无论BI-RADS分级，均建议每3-6个月联合乳腺超声+钼靶检查，4级及以上直接活检，必要时预防性手术。 3.3 低龄女性（<20岁）：恶性结节罕见（<1%），BI-RADS 4级需排除先天性乳腺发育异常或纤维腺瘤，优先超声引导活检，避免过度使用钼靶检查（射线暴露风险）。 ### 4. 分级结果的临床应用原则 4.1 活检指征：BI-RADS 4级及以上（尤其是4C、5级）需活检，核心针活检为首选方式，可同时明确病理类型（如浸润性导管癌、叶状肿瘤等）。 4.2 随访策略：3级结节首次随访无变化者，后续可每1-2年复查超声；2级结节若合并疼痛或增大，建议6个月内复查排除炎性或增生性结节。 4.3 生活方式调整：低脂饮食、规律运动、减少咖啡因摄入可降低结节恶化风险，3级及以上结节患者需避免长期服用含雌激素的保健品（如蜂王浆、部分滋补品）。 注：乳腺结节分级仅反映影像学特征，最终性质需结合病理活检确认。若分级异常，建议至乳腺专科就诊，由医生综合评估临床风险后制定方案。