北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
痛风治好后仍有复发可能，其核心原因是尿酸代谢异常未得到根本控制，尿酸水平波动或诱发因素存在时，尿酸盐结晶沉积或溶解可再次引发炎症反应。研究显示，未经规范管理的患者1年内复发率可达60%以上，而长期控制尿酸的患者复发风险可降至20%以下。 1. 复发的核心机制：痛风本质是尿酸代谢紊乱导致高尿酸血症，尿酸盐结晶在关节及周围组织沉积。即使急性期症状缓解，尿酸盐结晶仍可能存在于关节滑液或软骨中，若血尿酸持续＞420μmol/L，结晶会再次溶解或沉积，引发炎症反应。血尿酸水平每降低1mg/dl（约59.5μmol/L），痛风发作风险降低约12%。 2. 主要诱发因素：①饮食因素：高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤）、酒精（尤其是啤酒和白酒）及高果糖饮料可促进尿酸生成或抑制排泄；②药物影响：突然停用降尿酸药、使用利尿剂（如呋塞米）或小剂量阿司匹林可能导致尿酸升高；③生活方式：肥胖（BMI＞28kg/m2）、熬夜、剧烈运动后脱水、精神压力大等；④基础疾病：肾功能不全（尿酸排泄减少）、高血压、糖尿病（均会降低尿酸排泄能力）；⑤应激因素：感染、创伤、手术等导致尿酸代谢异常。 3. 降低复发风险的关键措施：①长期药物治疗：需坚持降尿酸治疗，维持血尿酸＜360μmol/L（有痛风石者＜300μmol/L），常用药物包括抑制尿酸生成（如别嘌醇、非布司他）或促进排泄（如苯溴马隆），需在医生指导下调整剂量；②生活方式干预：低嘌呤饮食（每日嘌呤摄入＜200mg），每日饮水2000~2500ml，控制体重（减重5%~10%可显著降低复发风险），限制酒精摄入；③定期监测：每3~6个月检测血尿酸、肝肾功能，每年复查尿尿酸排泄情况，根据结果调整治疗方案。 4. 特殊人群注意事项：①老年人：肾功能减退者慎用苯溴马隆（避免尿酸排泄过多加重肾脏负担），建议优先选择别嘌醇，需每3个月监测肾功能；②女性：绝经后雌激素下降易致尿酸升高，需加强饮食控制，避免服用避孕药（部分避孕药可能升高尿酸）；③儿童：罕见，多为继发性（如白血病、淋巴瘤），不建议常规使用降尿酸药，需先明确病因；④合并基础疾病者：高血压患者避免使用利尿剂（如氢氯噻嗪），糖尿病患者需控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）以改善尿酸代谢。 5. 复发后的应对：当出现关节红肿热痛（尤其是首次发作部位）、活动受限，需立即就医，可短期使用非甾体抗炎药（如依托考昔）、秋水仙碱或糖皮质激素缓解症状。急性期过后，需评估尿酸控制情况，调整长期治疗方案，避免因药物减量或停药导致尿酸反弹。
治疗雷诺氏综合症的药物有钙通道阻滞剂（如硝苯地平，可抑制血管平滑肌钙内流改善末梢血管痉挛，但严重心力衰竭、低血压患者使用需谨慎评估）、α受体拮抗剂（如哌唑嗪，能扩张血管改善末梢血液循环，但可能引起体位性低血压，老年患者需注意监测血压）、前列环素类似物（如伊洛前列素，可扩张血管抑制血小板聚集改善症状，但可能有头痛、面部潮红等不良反应需密切观察）；特殊人群中儿童用药极谨慎优先非药物干预，老年人用药要考虑药物相互作用及对肝肾功能影响，妊娠期女性用药需格外谨慎优先非药物措施，严重时才用对胎儿影响小的药物并监测胎儿发育。 一、钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂是治疗雷诺氏综合症常用的药物之一，例如硝苯地平。有研究表明，钙通道阻滞剂能够通过抑制血管平滑肌细胞的钙内流，从而松弛血管平滑肌，改善末梢血管痉挛的情况。它可以帮助缓解因血管痉挛引起的手指或脚趾的苍白、发紫、潮红等症状。不过，对于患有严重心力衰竭、低血压等疾病的患者使用时需要谨慎评估，因为可能会对心血管系统产生一定影响。 二、α受体拮抗剂 哌唑嗪属于α受体拮抗剂，它能阻断血管平滑肌上的α受体，使血管扩张。在雷诺氏综合症的治疗中，可起到改善末梢血液循环的作用。但这类药物可能会引起体位性低血压等不良反应，所以老年患者在使用时要特别注意监测血压变化，避免站立时突然晕倒等情况发生。 三、前列环素类似物 伊洛前列素是一种前列环素类似物，它可以通过激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平升高，从而扩张血管，抑制血小板聚集。研究显示，其对雷诺氏综合症患者的症状改善有一定帮助。不过，使用该药物可能会出现头痛、面部潮红等不良反应，在用药过程中需要密切观察患者的反应。 特殊人群注意事项 儿童：儿童患雷诺氏综合症相对较少见，若确实需要用药，应极其谨慎，因为儿童对药物的耐受性和反应与成人不同，目前针对儿童雷诺氏综合症的特定安全有效的药物使用证据相对较少，一般优先考虑非药物干预措施，如注意保暖等。 老年人：老年人常伴有其他基础疾病，在选择药物时要充分考虑药物之间的相互作用以及对肝肾功能的影响。比如同时患有高血压、糖尿病等疾病的老年人，使用治疗雷诺氏综合症的药物时，要评估对原有疾病控制的影响，并且密切监测肝肾功能指标。 妊娠期女性：妊娠期女性使用治疗雷诺氏综合症的药物需要格外谨慎，因为药物可能会对胎儿产生影响。一般会优先采用非药物的保暖等措施来缓解症状，只有在症状严重且经过充分评估，获益大于潜在风险时，才会考虑使用对胎儿影响较小的药物，并密切监测胎儿的发育情况。
风湿性关节炎可累及心脏，风湿热是A组链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，心脏是主要靶器官之一，其中风湿性心脏炎是最常见的心脏并发症，可导致瓣膜病变、心包炎或心肌损伤等不良后果。 一、病理机制：风湿热对心脏结构的渐进性损害 1. 链球菌感染触发免疫反应：A组β溶血性链球菌感染（如咽炎、扁桃体炎）后，机体产生针对链球菌抗原的抗体，这些抗体与人体组织（如心脏瓣膜、关节滑膜）发生交叉反应，引发自身免疫攻击。 2. 心脏多结构受累的特征性病理改变：免疫复合物沉积于心内膜、心肌、心包等部位，形成以Aschoff小体为核心的炎症反应，导致心肌细胞变性坏死、心内膜纤维化、心包渗出等，长期可造成不可逆的结构损伤。 二、心脏受累的典型临床表现 1. 急性风湿性心脏炎：表现为心肌炎（可伴心律失常、心力衰竭）、心包炎（胸痛、心包积液）、心内膜炎（二尖瓣/主动脉瓣关闭不全杂音），其中心内膜炎最常见，炎症消退后可遗留瓣膜瘢痕形成。 2. 慢性风湿性心脏病：若急性炎症未控制，瓣膜纤维化、增厚、粘连，导致二尖瓣狭窄（最常见）、主动脉瓣关闭不全等，严重时引发心功能不全、房颤等并发症。 三、不同人群的心脏受累差异及风险因素 1. 年龄与性别：儿童（5~15岁）和青少年因免疫系统尚未完全成熟，链球菌感染后免疫反应更强，风湿热发生率更高；男性心脏瓣膜病变进展风险更高，女性在青春期、妊娠期可能因激素波动加重免疫反应。 2. 生活方式与病史：未及时治疗链球菌感染（如反复扁桃体炎、咽炎）者，风湿热发病风险增加；既往有风湿热病史者，因免疫记忆效应，再次感染后复发率高达30%~50%，心脏损伤风险显著升高。 四、心脏受累的诊断与干预要点 1. 诊断依据：通过ASO（抗链球菌溶血素O）滴度升高（＞200 IU/ml）、血沉（ESR）/C反应蛋白（CRP）升高、心电图（心肌损伤表现）、超声心动图（瓣膜形态、心功能评估）等检查综合判断。 2. 治疗原则：急性阶段以清除链球菌感染（首选青霉素类药物）、抗炎（糖皮质激素）、抗风湿（阿司匹林）为主；慢性瓣膜病变需定期监测心功能，必要时行瓣膜置换术。 五、预防与长期管理策略 1. 链球菌感染早期干预：儿童及青少年应注意口腔卫生，避免反复呼吸道感染，出现咽炎、扁桃体炎时及时使用抗生素治疗，可降低风湿热发病风险。 2. 心脏受累患者的健康管理：需长期随访心功能指标（如BNP、心脏超声），控制血压、心率，避免剧烈运动；育龄女性若合并心脏瓣膜病变，需在孕前评估心功能状态，降低妊娠风险。
治疗痛风的最好方法是综合管理，需结合急性发作期的症状控制、长期尿酸水平管理、非药物干预及特殊人群调整，以实现症状缓解与预防复发的双重目标。 一、急性发作期快速缓解症状 1. 药物选择：秋水仙碱（需注意胃肠道反应风险，避免与影响肾功能药物联用）、非甾体抗炎药（如吲哚美辛、双氯芬酸，老年人慎用，有胃肠道或心血管疾病者需评估风险）、糖皮质激素（短期用于严重发作或药物不耐受者，如泼尼松）。 2. 非药物辅助措施：局部冷敷（急性期禁用热敷）、抬高患肢、制动休息，避免活动加重炎症。 二、长期控制尿酸水平 1. 药物选择：抑制尿酸生成药物（别嘌醇、非布司他，别嘌醇用药前建议检测HLA-B*5801基因，非布司他禁用于重度心血管疾病患者）、促进尿酸排泄药物（苯溴马隆，禁用于尿路结石患者，肾功能不全者从小剂量开始）。 2. 治疗目标：血尿酸控制在360μmol/L以下，有痛风石者控制在300μmol/L以下，目标值需根据病史、发作频率个体化调整。 三、非药物干预措施 1. 饮食调整：严格限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、酒精），每日嘌呤摄入量<300mg，增加低嘌呤蔬菜、全谷物摄入，避免果糖饮料及高果糖水果（如荔枝、芒果）。 2. 体重管理：BMI维持在18.5~23.9kg/m2，肥胖患者每月减重不超过2kg，避免快速减重诱发急性发作。 3. 运动与饮水：每日饮水2000ml以上，优先白开水或淡茶水，避免剧烈运动（如短跑、举重），推荐游泳、快走等低强度运动，每周3~5次。 四、特殊人群治疗调整 1. 儿童：罕见，需排查继发性病因（如肾功能异常、遗传性高尿酸血症），优先非药物干预，避免使用降尿酸药物。 2. 孕妇：急性发作首选NSAIDs（妊娠早中期可短期使用，晚期禁用），秋水仙碱需严格遵医嘱，禁用苯溴马隆。 3. 老年人：合并肾功能减退者，降尿酸药物从小剂量开始，每2周监测肾功能，避免别嘌醇过量导致皮疹或骨髓抑制。 4. 合并慢性病患者：高血压患者优先选择氯沙坦（兼具降尿酸作用），糖尿病患者避免噻嗪类利尿剂，高脂血症患者慎用贝特类药物。 五、预防复发与定期监测 1. 治疗依从性：避免突然停用降尿酸药物，症状缓解后维持治疗至少6个月，再根据尿酸水平调整剂量。 2. 定期复查：每1~3个月检测血尿酸、肝肾功能，每年复查尿常规评估尿尿酸排泄情况，有痛风石者每半年超声检查评估晶体沉积。 3. 诱发因素规避：避免熬夜、受凉、过度劳累，急性发作期前避免食用高嘌呤火锅、啤酒等诱因。
痛风患者饮食管理核心是通过控制嘌呤摄入、促进尿酸排泄、调整营养结构降低尿酸水平，预防急性发作。具体需注意以下事项： 一、严格控制嘌呤摄入 1. 区分食物嘌呤等级：根据嘌呤含量分为三类，高嘌呤食物（每100g含嘌呤150~1000mg，如动物内脏、海鲜、浓肉汤、火锅汤等）应严格避免；中嘌呤食物（每100g含嘌呤50~150mg，如肉类、豆类、部分鱼类）需限量；低嘌呤食物（每100g含嘌呤＜50mg，如大多数蔬菜、水果、全谷物、牛奶、鸡蛋）可适量食用。 2. 避免酒精与高果糖饮料：酒精中乙醇会抑制尿酸排泄，啤酒含大量嘌呤，白酒、红酒虽嘌呤低但可能升高尿酸；高果糖饮料（如可乐、果汁饮料）会促进尿酸生成，需完全避免。 二、保证充足水分摄入 1. 每日饮水量建议：每日饮水2000~2500ml（约8~10杯），以白开水、淡茶水、苏打水为宜，可促进尿酸溶解与排泄。 2. 分次饮用：避免一次性大量饮水，建议分次少量饮用，避免夜间过量饮水影响睡眠。 三、限制高果糖食物与调整营养结构 1. 控制高果糖食物：高果糖水果（如荔枝、龙眼、芒果）果糖含量高，每日摄入量建议不超过200g；蜂蜜、糖浆等需严格避免。 2. 增加低嘌呤蔬菜与膳食纤维：多数蔬菜（如芹菜、西兰花、黄瓜）嘌呤低且富含水分与纤维，每日建议摄入300~500g；全谷物（燕麦、糙米）可替代部分精制主食，帮助控制体重。 3. 控制总热量：痛风常伴随肥胖，需将每日热量控制在基础代谢率~1500kcal（根据年龄、性别调整），避免高糖高脂食物，如油炸食品、奶油蛋糕等。 四、特殊人群的饮食调整 1. 老年患者：合并高血压、糖尿病时，需同时低盐（＜5g/日）低脂饮食，避免腌制食品、动物油脂；肾功能不全者需限制蛋白质总量（0.6~0.8g/kg体重），优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）。 2. 儿童患者：保证营养均衡，以低嘌呤、高钙、高维生素食物为主（如牛奶、豆制品、绿叶菜），避免高嘌呤零食（如薯片、加工肉），控制总热量避免肥胖。 3. 女性患者：更年期女性激素变化可能影响尿酸代谢，可适量增加樱桃摄入（含花青素可能降低尿酸），避免过度节食导致酮症加重尿酸升高。 五、营养补充与个体化调整 1. 避免盲目依赖保健品：非药物干预优先，不建议服用降尿酸保健品，如需补充维生素C（每日500~1000mg）需在医生指导下进行。 2. 合并高尿酸肾病者：需严格限制嘌呤与蛋白质，避免使用影响肾功能的药物，同时增加水分摄入预防尿路结石。