北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
风湿性疾病检查项目主要包括炎症指标、自身抗体检测、关节影像学检查、遗传标记物检测及其他辅助检查，这些项目从不同维度评估疾病活动度、结构损伤及免疫异常情况。 一、炎症指标检测 1. 血沉（ESR）：正常成年男性参考范围0~15mm/h，女性0~20mm/h，反映红细胞聚集性与血浆蛋白变化，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等活动期常显著升高，可辅助判断炎症进展。 2. C反应蛋白（CRP）：正常＜10mg/L，作为急性时相反应蛋白，升高速度快、特异性强，类风湿关节炎活动期常＞50mg/L，治疗后随病情控制逐步下降，可动态监测疗效。 二、自身抗体检测 1. 类风湿因子（RF）：类风湿关节炎阳性率约70%，需结合滴度（＞20IU/ml提示临床意义），在干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病中也可阳性，但其特异性较低。 2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：类风湿关节炎特异性＞90%，可在症状出现前3~5年检测到，阳性者骨侵蚀风险显著增加，是早期诊断的重要指标。 3. 抗核抗体谱：系统性红斑狼疮患者抗核抗体（ANA）阳性率＞95%，抗dsDNA抗体与狼疮活动度密切相关；干燥综合征患者抗SSA/SSB抗体阳性率分别为60%~70%、40%~50%；抗Sm抗体特异性达99%，是系统性红斑狼疮的特异性指标。 三、关节影像学检查 1. X线检查：主要观察关节骨质破坏，类风湿关节炎可见关节间隙狭窄、关节面侵蚀，晚期出现关节畸形；强直性脊柱炎可见骶髂关节骨质增生、间隙狭窄。 2. 超声检查：可显示滑膜增厚、关节腔积液、肌腱炎，尤其对早期类风湿关节炎滑膜炎症敏感，且可实时引导关节穿刺。 3. 磁共振成像（MRI）：对滑膜充血、骨髓水肿等早期病变敏感，类风湿关节炎患者MRI可见滑膜增强信号、骨髓水肿，特异性优于X线。 四、遗传标记物检测 HLA-B27基因检测：强直性脊柱炎患者阳性率＞90%，但正常人群也有5%~10%阳性，需结合临床症状及影像学（如骶髂关节MRI）综合判断，避免假阳性。 五、其他辅助检查 1. 血常规：类风湿关节炎活动期可见轻度贫血，儿童风湿热患者白细胞常显著升高伴核左移。 2. 肝肾功能：长期使用生物制剂需定期监测转氨酶、肌酐，避免药物毒性损伤。 3. 关节液检查：穿刺液外观（脓性提示感染，血性提示创伤或类风湿关节炎），镜下可见尿酸盐结晶（痛风）、焦磷酸钙结晶（假性痛风），细菌培养可排除化脓性关节炎。 特殊人群提示：儿童患者优先选择超声检查（低辐射），避免骨龄发育受影响；老年类风湿关节炎患者需增加骨密度检测，预防糖皮质激素导致的骨质疏松；女性系统性红斑狼疮患者妊娠前需评估抗磷脂抗体，降低流产风险。
红斑狼疮患者适合选择富含维生素C、抗氧化剂且低钾、低升糖指数的水果，如蓝莓、草莓、苹果等，同时需结合肾功能、血糖等个体情况调整。 一、推荐食用的水果及科学依据 1. 富含维生素C的水果：猕猴桃、橙子、草莓等。维生素C作为水溶性抗氧化剂，可清除体内自由基，减少氧化应激对免疫系统的损伤，临床研究显示每日摄入200mg维生素C（约1个中等橙子）可降低患者血清IL-6等促炎因子水平，有助于减轻炎症反应。 2. 抗氧化浆果类：蓝莓、黑莓。这类水果富含花青素，具有抑制NF-κB炎症通路激活的作用，动物实验表明蓝莓提取物可降低狼疮小鼠肾脏组织中免疫复合物沉积，改善肾功能指标。 3. 低GI水果：苹果、梨。其果胶可调节肠道菌群，减少促炎代谢物生成，同时低升糖指数特性适合合并代谢异常的患者，膳食纤维还能延缓糖分吸收，避免血糖波动。 二、需谨慎食用的水果及注意事项 1. 高钾水果：香蕉、橙子。红斑狼疮患者若出现肾功能不全（血肌酐＞133μmol/L），需限制钾摄入（每日＜2000mg），此类水果钾含量约200-300mg/100g，单次食用建议不超过100g，且需与其他低钾水果交替食用。 2. 酸性刺激性水果：柠檬、菠萝。柠檬酸可能加重口腔溃疡疼痛，菠萝含有的蛋白酶可能刺激胃黏膜，建议榨汁后稀释至1：1比例饮用，每日食用量不超过20g果肉（约1/4个柠檬或1/2杯菠萝汁）。 三、特殊人群的个体化建议 1. 肾功能不全患者：优先选择桃子（钾含量166mg/100g）、李子（144mg/100g），避免牛油果（485mg/100g）、橙子，每日总量控制在200g以内，每周不超过3次，且需监测血钾水平。 2. 糖尿病患者：柚子（GI25）、草莓（GI41）是替代高糖水果的优选，单次食用量≤100g，建议分早/午/晚三次食用，避免与主食同餐，以降低餐后血糖峰值。 3. 老年患者：选择去皮软质水果如木瓜（需去籽）、熟香蕉（7-8分熟），避免过硬或过酸水果，每日摄入量控制在150g以内，防止过量引起腹胀或消化不良。 四、食用安全与监测 1. 清洁与卫生：采用流动水冲洗15-30秒去除表面农药残留，或用淡盐水浸泡5分钟，生食水果前确保清洗工具干净，避免交叉污染。 2. 过敏监测：食用芒果、菠萝等热带水果后若出现皮肤红斑扩散、瘙痒或关节痛加重，需立即停用并就医，未成熟水果（如青苹果、生香蕉）含鞣酸较多，可能加重胃肠道不适。 五、食用原则 每日水果总量控制在300-400g（约1-2个中等大小水果），分次食用更佳；避免空腹食用酸性水果，建议餐后1-2小时食用；食用前观察水果成熟度，过熟软烂或霉变部分需完全剔除。
风湿热由A组乙型溶血性链球菌感染引发致机体免疫攻击自身组织累及多部位，临床表现有心脏受累现心悸气短等、关节受累为游走性多发性大关节红肿胀痛、皮肤现环形红斑和皮下结节、中枢神经系统现舞蹈症，诊断依据是依修订琼斯标准结合链球菌感染证据、临床表现及实验室检查，治疗原则包括用青霉素等消除链球菌感染灶、针对受累器官用激素等治疗、一般治疗需休息调整活动量，预防措施为预防链球菌感染保持卫生规范治疗感染、重点关注儿童青少年加强健康宣教。 一、病因 风湿热主要由A组乙型溶血性链球菌感染引发，当人体咽部感染该菌后，机体免疫系统被激活，产生的抗体可能错误攻击自身组织，进而累及心脏、关节、中枢神经系统等多个部位。 二、临床表现 （一）心脏受累 可出现心肌炎，表现为心悸、气短等，严重时可能影响心脏功能，出现心力衰竭等情况，儿童患风湿性心脏炎的概率相对较高，需密切关注其心脏功能变化。 （二）关节受累 多为游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘等大关节为主，局部有红、肿、热、痛的表现，不同年龄人群关节受累的具体表现可能因个体差异有一定不同，但基本遵循上述特点。 （三）皮肤表现 可出现环形红斑、皮下结节，环形红斑多为淡红色、环形或半环形，边缘稍隆起；皮下结节一般为无痛性、质地较硬的小结节。 （四）中枢神经系统受累 可表现为舞蹈症，出现不自主、无目的的快速运动，多见于儿童，女性相对多见。 三、诊断依据 依据修订的琼斯标准，结合病史中有链球菌感染证据（如咽拭子培养阳性、抗链球菌溶血素O等抗体升高）、临床表现及实验室检查等综合判断。例如，若患者有链球菌感染病史，同时出现相应的关节、心脏等临床表现，再结合实验室相关指标异常，就可能诊断为风湿热。 四、治疗原则 （一）消除链球菌感染灶 常用青霉素等抗生素来清除A组乙型溶血性链球菌，以防止病情反复或加重。 （二）针对受累器官治疗 若为心脏炎患者可能需要使用糖皮质激素等药物进行相应治疗；对于关节受累者，可根据情况采取合适措施缓解症状，但需遵循循证医学原则选择合理方案；舞蹈症患者也需进行相应的对症处理等。 （三）一般治疗 患者需注意休息，根据病情严重程度调整活动量，儿童患者在休息和活动安排上需格外谨慎，以保证身体处于合适的恢复状态。 五、预防措施 （一）预防链球菌感染 保持良好的个人卫生，避免接触A组乙型溶血性链球菌感染患者，若发生链球菌性咽炎等感染情况，应尽早规范治疗，及时使用抗生素等进行干预，降低风湿热发生风险。 （二）重点人群关注 儿童及青少年是风湿热的易感人群，需尤其加强关注，家长应留意儿童咽部健康等情况，学校等场所也可加强相关健康宣教，做到早发现、早干预。
痛风患者需重点关注尿酸水平控制、饮食调整、生活方式改善、急性发作应对及特殊人群管理。 1. 尿酸水平长期控制：痛风的核心病理基础是持续高尿酸血症，需通过药物（如抑制尿酸生成或促进排泄的药物）与生活方式结合将尿酸稳定控制在目标值。一般患者建议＜360μmol/L，合并痛风石或慢性关节炎者需＜300μmol/L，合并肾功能不全者需＜480μmol/L。定期监测血尿酸（每3~6个月1次）及肝肾功能，调整治疗方案以避免药物不良反应。 2. 饮食结构调整：严格限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、海鲜（虾蟹贝类）、浓肉汤等，每周食用不超过1次；适量选择中低嘌呤食物，如新鲜蔬菜（每日500g以上）、全谷物、低脂奶及鸡蛋；避免高果糖饮料（如含糖汽水、蜂蜜水）及酒精，尤其是啤酒与白酒（酒精代谢产生的乳酸会抑制尿酸排泄）。增加樱桃、草莓等低升糖指数水果摄入，有研究显示樱桃提取物可通过抗氧化作用降低尿酸水平。每日饮水量保持2000~3000ml，以白开水、淡茶水或苏打水（含碳酸氢钠）为主，促进尿酸排泄。 3. 生活方式管理：肥胖是痛风重要危险因素，需通过饮食+运动将BMI控制在18.5~23.9kg/m2，减重速度以每周0.5~1kg为宜，避免快速减重引发酮症导致尿酸升高。选择中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车，每周3~5次，每次30分钟，运动后补充水分但避免剧烈运动（如短跑、举重）及关节受凉（低温易诱发尿酸盐结晶沉积）。避免熬夜、过度劳累，保持规律作息，减少精神压力，情绪波动可能通过神经内分泌影响尿酸代谢。 4. 急性发作期处理：急性痛风性关节炎发作时需遵循“早期干预、优先非药物”原则。立即休息并抬高患肢，局部冷敷（每次15~20分钟，每日3~4次）缓解疼痛。药物治疗以快速缓解症状为主，可选用非甾体抗炎药（如布洛芬）、秋水仙碱或短期糖皮质激素（如泼尼松），用药需在医生指导下进行，避免自行调整剂量。发作超过24小时再用药可能影响疗效，发作期间避免使用阿司匹林等升高尿酸的药物。 5. 特殊人群注意事项：老年患者需优先考虑肾功能状态，避免使用影响肾功能的降尿酸药物（如肾功能不全者禁用丙磺舒），用药期间加强肾功能监测。儿童痛风罕见，若确诊需以饮食控制为主（避免高嘌呤零食、碳酸饮料），不建议使用降尿酸药物（如别嘌醇），优先非药物干预。女性患者（尤其是绝经后）因雌激素水平下降可能导致尿酸排泄减少，需严格控制尿酸在300μmol/L以下，避免长期服用利尿剂类降压药（如氢氯噻嗪）升高尿酸。孕妇及哺乳期女性急性发作时优先冷敷、休息等非药物处理，如需用药需由医生评估对母婴的安全性。
类风湿性关节炎治疗以控制炎症、缓解症状、延缓关节结构破坏、保护关节功能为核心目标，主要通过药物干预、非药物干预及个体化管理实现。 一、药物治疗。类风湿性关节炎药物治疗遵循早期、联合、个体化原则。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）用于短期缓解疼痛和炎症，常见药物包括布洛芬、双氯芬酸等，但长期使用可能增加胃肠道损伤、心血管及肾功能风险，需严格控制疗程。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）为病情控制核心，常用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，需长期规律服用，起效较缓慢，通常需2~3个月显效，可联合其他DMARDs或生物制剂增强疗效。3.生物制剂针对特定炎症通路，如TNF-α抑制剂（依那西普、阿达木单抗）、IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）等，适用于传统DMARDs疗效不佳或病情进展快的患者，需评估感染风险后使用。4.糖皮质激素短期用于急性炎症控制，如泼尼松，短期小剂量（≤10mg/d）可快速缓解症状，但长期使用可能导致骨质疏松、血糖升高、感染风险增加等，需逐步减量避免反跳。 二、非药物干预。1.患者教育：需明确疾病慢性病程特点，掌握自我管理技能，如关节保护、药物副作用识别及就医指征。2.物理与作业治疗：物理治疗包括关节活动度训练（如腕关节屈伸）、肌力训练（如握力器锻炼）、热疗/冷疗（急性期冷敷减轻肿胀，慢性期热敷缓解僵硬）；作业治疗通过辅助器具（如手杖、助行器）及日常活动调整（避免长时间负重），提升生活自理能力。3.运动疗法：低强度有氧运动（如游泳、骑自行车）可改善关节周围肌肉耐力，减少关节负担，但需避免剧烈运动（如跑步、登山）及过度负重关节活动（如深蹲）。 三、特殊人群治疗考量。1.老年患者：多合并高血压、糖尿病等基础病，用药需优先选择对心肾影响小的药物，避免NSAIDs与降压药、降糖药相互作用，定期监测肝肾功能及心血管指标。2.女性患者：妊娠及哺乳期需严格评估药物安全性，甲氨蝶呤、来氟米特等有致畸风险，妊娠早期禁用，哺乳期建议暂停使用生物制剂及糖皮质激素，优先选择低风险药物。3.儿童患者：儿童RA罕见，治疗以非药物干预为主，避免使用甲氨蝶呤等影响生长发育的药物，需在专科医生指导下短期使用低剂量糖皮质激素控制症状。4.合并严重感染患者：慎用生物制剂，避免感染扩散，优先选择口服DMARDs联合小剂量激素，待感染控制后评估免疫抑制剂使用必要性。 四、治疗过程监测与调整。治疗需定期评估疾病活动度（如DAS28评分）、炎症指标（血沉、C反应蛋白）及药物副作用（血常规、肝肾功能），每3~6个月复查一次，根据病情变化调整方案，避免过度抑制免疫或治疗不足。