首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科
简介：
妇产保健，孕期体重管理。
副主任医师妇产科
怀孕期出血的常见原因包括先兆流产、宫外孕、胎盘异常等，不同阶段风险因素不同，需结合症状及时就医。早期妊娠（<12周）以先兆流产和宫外孕为主，中晚期妊娠（≥12周）需警惕胎盘早剥、前置胎盘等问题。 一、早期妊娠出血的主要原因 1. 先兆流产：因胚胎染色体异常（占早期流产的50%以上）、母体激素不足（孕酮水平<5ng/ml提示妊娠失败风险高）或子宫异常（如子宫肌瘤）导致，表现为少量暗红或粉色出血伴轻微腹痛，超声显示宫内妊娠且胚胎存活。 2. 宫外孕：受精卵着床于子宫外（以输卵管最常见，占90%），典型症状为停经后不规则出血（量少色暗）、单侧下腹痛，血HCG增长缓慢（48小时上升<66%），超声检查无宫内孕囊。 二、中晚期妊娠出血的关键病因 1. 胎盘位置异常：前置胎盘（胎盘覆盖宫颈内口）表现为无痛性阴道出血，孕晚期（≥28周）发生率约1/200，低置胎盘（胎盘边缘距宫颈内口<20mm）需动态监测至孕晚期；胎盘早剥（胎盘提前剥离）常伴随突发持续性腹痛、血压下降，超声可见胎盘与子宫壁间液性暗区。 2. 宫颈病变：孕期激素刺激导致宫颈息肉或宫颈炎，出血多为接触性（如性生活后），色鲜红、量少，妇科检查可见宫颈口红色肿物。 三、应急处理与就医流程 出现以下情况需立即就医：出血量≥月经量、伴随血块或组织物排出、剧烈腹痛（尤其单侧撕裂样痛）、头晕、面色苍白、心慌（提示休克前期症状）。就医后检查包括超声（明确妊娠位置及胚胎发育）、血HCG动态监测（每48小时对比）、孕酮测定（指导保胎）、宫颈检查（排除宫颈病变）。治疗原则：先兆流产以休息为主，避免性生活及腹压增加；难免流产需终止妊娠；宫外孕需根据HCG水平及包块大小选择保守治疗或手术；胎盘异常以抑制宫缩、预防感染为主，严重时需紧急剖宫产。 四、高危人群管理要点 1. 高龄孕妇（≥35岁）：孕期出血风险升高，需增加超声检查频次（孕11-13周、20-24周、32-34周），重点排查胎盘异常及胎儿畸形。 2. 有流产史者（≥2次）：建议孕前评估宫颈机能（孕12-14周可行宫颈环扎术），孕期提前1-2周预防性使用黄体酮（100-200mg/d）。 3. 慢性病患者（高血压、甲状腺疾病）：需孕前控制血压（<140/90mmHg）及甲状腺功能（TSH维持0.1-2.5mIU/L），孕期每4周监测凝血功能。 4. 不良生活方式者（吸烟、酗酒）：戒烟（孕期吸烟导致胎盘早剥风险增加2倍）、限酒，避免剧烈运动。 五、预防措施与长期健康管理 规律产检：孕早期（6-8周）超声确认宫内妊娠，孕中期（20周）筛查胎盘位置，孕晚期（36周）明确胎盘状态。控制基础疾病：糖尿病患者需将糖化血红蛋白维持在<6.5%，预防微血管病变。心理调节：每日进行15-30分钟放松训练（如呼吸调节），降低焦虑情绪诱发宫缩风险。营养支持：补充叶酸（400-800μg/d）及铁剂（孕中期开始），均衡饮食中增加蛋白质及维生素C（促进铁吸收）。
开宫口过程中，疼痛主要集中在下腹部及腰骶部区域。子宫位于盆腔中央，开宫口时子宫平滑肌节律性收缩（宫缩），牵拉宫颈组织并使其逐渐扩张，刺激盆腔神经及盆底组织，导致疼痛集中于下腹部（双侧或正中）及腰骶部（臀部上方区域），疼痛性质为阵发性，随宫口扩张逐渐加剧。 一、疼痛的主要部位及特点 1. 下腹部区域：子宫体收缩时，子宫肌纤维缩短、变宽，牵拉子宫圆韧带、阔韧带，刺激分布于子宫肌层的神经末梢（T10-L1脊神经），引发下腹部疼痛，初期为隐痛或酸胀感，宫口扩张活跃期（宫口扩张≥3cm后）转为持续性痉挛痛，伴随腹部发紧、发硬。 2. 腰骶部区域：子宫骶韧带与宫颈相连，宫缩时子宫向上牵拉，骶韧带受牵拉刺激S2-S4脊神经，导致腰骶部（臀上1/3区域）出现放射性疼痛，常伴随酸胀、沉重感，尤其在宫口近开全时（9-10cm）疼痛加剧，可能放射至大腿内侧。 二、疼痛的生理机制与产程关联 1. 疼痛机制：宫缩时子宫肌层血管受压，局部血流减少引发缺氧，刺激前列腺素（PGF2α）合成与释放，激活痛觉感受器；宫颈组织扩张过程中，牵拉宫颈旁韧带及盆底肌群，刺激神经末梢产生牵涉痛。 2. 产程差异：第一产程潜伏期（宫口扩张0-3cm）疼痛较轻，间隔10-20分钟，持续30-45秒；活跃期（宫口扩张3-10cm）疼痛加剧，间隔2-3分钟，持续60-90秒，经产妇因宫颈组织弹性较好，疼痛强度较初产妇低20%-30%。 三、影响疼痛感受的关键因素 1. 个体生理差异：胎儿体重≥4000g（巨大儿）或胎位异常（如持续性枕后位）会增加宫颈扩张阻力，延长产程，疼痛持续时间增加1-2小时；骨盆狭窄（入口/中骨盆径线<正常值2cm）者疼痛程度显著升高。 2. 心理与社会因素：焦虑、恐惧情绪会降低疼痛耐受阈值，研究显示产前焦虑评分≥7分者，分娩疼痛VAS评分（视觉模拟评分）平均提高2.3分；而导乐陪伴、家属支持可使疼痛评分降低15%-20%。 四、疼痛管理与特殊人群提示 1. 非药物干预：采用拉玛泽呼吸法（宫缩时深呼吸-屏气-放松循环）、自由体位（跪趴位、侧卧位）、温水浸泡（水温37-39℃，浸泡15-20分钟）可降低疼痛评分；分娩球辅助产妇主动调整骨盆倾斜角度，促进胎头下降，减少宫颈牵拉。 2. 特殊人群注意事项：高龄产妇（≥35岁）需提前评估宫颈成熟度（Bishop评分≥6分可缩短产程），妊娠期高血压患者避免过度屏气，必要时采用分娩镇痛（椎管内阻滞），但需排除凝血功能障碍、穿刺部位感染等禁忌症；瘢痕子宫产妇若出现宫缩痛突然加剧，需警惕子宫破裂风险（发生率约0.1%-0.5%），需立即联系产科医生。 五、异常疼痛的警示信号 若疼痛伴随以下情况需紧急就医：①宫缩间隔<2分钟且持续>90秒，宫口扩张停滞；②下腹部疼痛剧烈且固定一侧，伴随阴道出血（非分娩正常出血）；③腰骶部疼痛与下腹部疼痛分离，可能提示胎盘早剥（疼痛程度与剥离面积正相关，Ⅲ度剥离者疼痛评分常>8分）。
哺乳期妇女需从多方面进行饮食调理以保证泌乳及自身健康，要增加水分摄入，保证营养均衡，摄入富含维生素的食物，食用丝瓜、茭白等促进泌乳的食物，特殊人群如糖尿病、高血压患者需注意相应饮食，且要避免食用影响婴儿的食物、保持心情舒畅。 一、增加水分摄入 哺乳期妇女应保证充足的水分摄入，每天饮水1500-2000毫升左右。水分是乳汁的重要组成部分，充足的水分能维持乳汁的正常分泌。可以选择白开水、牛奶、汤类等，如每天喝2-3碗鱼汤、鸡汤、排骨汤等，汤类不仅能补充水分，其中的营养物质也有助于泌乳。 二、保证营养均衡 1.蛋白质： 每日应摄入足够的蛋白质，例如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类及豆制品等。每100克瘦肉中约含有20克左右的蛋白质，鱼类的蛋白质含量也较为丰富且易于吸收，像鲫鱼，含有优质蛋白质，有助于提高乳汁质量和促进乳汁分泌。建议每天摄入蛋白质70-90克左右。 2.碳水化合物： 主食如大米、面粉等提供碳水化合物，是身体能量的主要来源，每天应保证200-300克的摄入量，以维持身体正常代谢和泌乳所需的能量。 3.脂肪： 适量摄入脂肪，如食用油、坚果等，每日可摄入25-30克左右的食用油，坚果如核桃，每天吃2-3个即可，脂肪是乳汁合成的原料之一，但要注意适量，避免摄入过多导致肥胖等问题。 三、摄入富含维生素的食物 1.维生素A： 可通过食用动物肝脏、橙色蔬菜（如胡萝卜、南瓜等）来获取，胡萝卜中每100克约含有4010微克维生素A，每天摄入100-150克左右的胡萝卜等富含维生素A的食物，有助于维持乳腺上皮组织的健康，促进乳汁分泌。 2.B族维生素： 全谷类食物、豆类、瘦肉等富含B族维生素，例如全麦面包、豆类每天摄入50-100克左右，B族维生素参与体内能量代谢等多种生理过程，对哺乳期妇女的泌乳有积极作用。 3.维生素C： 新鲜的水果如橙子、草莓等富含维生素C，橙子每100克约含有33毫克维生素C，每天可摄入100-150克的水果，维生素C有助于提高机体免疫力，也对乳汁分泌有一定的促进作用。 四、其他促进泌乳的食物 1.丝瓜： 丝瓜具有通乳的功效，可炒食或煮汤。例如丝瓜鸡蛋汤，丝瓜中含有防止皮肤老化的B族维生素，增白皮肤的维生素C等成分，对哺乳期妇女通乳有帮助。 2.茭白： 茭白性味甘冷，有解热毒、防烦渴、利二便和催乳功效。如茭白炒虾仁，不仅味道鲜美，还能为哺乳期妇女补充营养，促进乳汁分泌。 五、特殊人群注意事项 哺乳期妇女若有特殊病史，如糖尿病，在饮食上要注意控制碳水化合物的摄入，选择低升糖指数的食物来保证泌乳所需能量，同时要密切监测血糖情况，确保在保证泌乳的同时血糖稳定；高血压患者则要注意控制盐分摄入，每天盐的摄入量应控制在6克以下，避免因盐分摄入过多导致血压波动，影响自身健康和泌乳。另外，哺乳期妇女应避免食用可能通过乳汁影响婴儿的食物，如含有酒精的食物等，同时要保持心情舒畅，避免焦虑等不良情绪，因为情绪也会影响乳汁分泌。
孕妇胆红素高可能与生理性代谢变化或病理性肝胆疾病相关，常见于妊娠期肝内胆汁淤积症、病毒性肝炎等情况，需结合检查明确诊断。 1. 生理性胆红素升高常见于孕期激素变化 1.1 雌激素水平升高影响胆红素代谢：孕期胎盘合成雌激素量显著增加，雌激素可降低肝脏对胆红素的摄取能力，同时抑制毛细胆管排泄功能，导致血清胆红素轻度升高，多在孕晚期出现，通常总胆红素＜34μmol/L，无明显症状。 1.2 胆汁排泄功能暂时性改变：孕期子宫增大压迫胆道系统，可能造成胆汁排泄延迟，胆红素排泄不畅，此类情况多伴随轻微皮肤发黄，无瘙痒、腹痛等不适，产后随激素水平下降可自行恢复。 2. 病理性因素主要包括妊娠期肝内胆汁淤积症 2.1 典型表现为皮肤瘙痒与黄疸：发生率约0.01%~1.0%，多发生于孕中晚期，瘙痒多始于腹部或四肢，夜间加重，黄疸常伴随胆红素升高（总胆红素多＜85.5μmol/L），但肝功能其他指标（如转氨酶）多正常或轻度升高。 2.2 血清胆汁酸水平显著升高为诊断核心指标：胆汁酸＞10μmol/L时可确诊，胆汁酸升高是引发早产、胎儿宫内窘迫的主要危险因素，需通过动态监测胆汁酸水平评估病情进展。 3. 需排除的肝胆疾病包括病毒性肝炎与妊娠期急性脂肪肝 3.1 病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，可通过母婴传播风险，表现为胆红素升高伴转氨酶显著升高（ALT＞200U/L）、乏力、食欲减退等，需结合病毒标志物（HBsAg、HCV-RNA）确诊。 3.2 妊娠期急性脂肪肝：罕见但严重，多发生于孕晚期（28~40周），表现为黄疸快速加重、恶心呕吐、凝血功能障碍（血小板＜100×10/L），需紧急终止妊娠，死亡率较高。 4. 诊断检查需结合多维度指标 4.1 肝功能检测：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素及转氨酶（ALT、AST）是基础指标，胆红素升高时需区分肝细胞性（ALT/AST升高）或梗阻性（碱性磷酸酶、γ-GT升高）黄疸。 4.2 胆汁酸定量分析：ICP诊断的金标准，血清甘胆酸＞2.1μmol/L或牛磺胆酸＞0.7μmol/L即可支持诊断。 4.3 病毒标志物与影像学检查：乙肝五项、丙肝抗体排查病毒性肝炎，肝胆超声可排除胆道梗阻、胆囊结石等。 5. 处理原则以非药物干预为主 5.1 定期监测肝功能与胆汁酸水平：孕晚期每2周检测一次，ICP患者需增加监测频率，动态观察胆红素变化趋势。 5.2 饮食调整建议：低脂饮食，避免油腻食物，增加蛋白质（如鸡蛋、鱼类）摄入，补充维生素C促进胆红素代谢。 5.3 药物干预需严格遵医嘱：ICP患者可使用熊去氧胆酸改善胆汁淤积，但需在医生指导下用药，禁用未经证实的退黄药物。 特殊人群提示：有肝病病史或家族史的孕妇需提前告知产科医生，加强孕中晚期肝功能监测；出现不明原因瘙痒、黄疸加重、恶心呕吐等症状时，应立即就医，避免延误病情。
怀孕38周属孕晚期应继续按时产检监测胎儿等情况自我监测胎动胎位关注宫缩身体不适生活方式上保证休息适量活动均衡饮食控制体重增长心理上保持舒畅家人支持做好分娩物品准备了解分娩知识特殊病史孕妇需更密切监测相关指标确保母婴安全。 一、产前检查方面 怀孕38周已属于孕晚期，应继续按时进行产前检查。通过产检可以监测胎儿的生长发育情况、胎位、胎心等。例如超声检查能了解胎儿双顶径、股骨长等指标，评估胎儿大小是否与孕周相符；胎心监护可以观察胎儿在宫内的储备能力，及时发现胎儿是否存在缺氧等情况。不同孕妇的产检频率可能因个体差异有所不同，但一般来说此时仍需按照医生安排定期前往医院进行检查。 二、胎儿状况监测方面 孕妇要注意自我监测胎儿的胎动情况。正常胎动每小时约3-5次，如果发现胎动过于频繁或明显减少，可能提示胎儿在宫内出现异常，如缺氧等情况，需及时就医。同时，要关注胎儿的胎位情况，虽然38周时胎位相对固定，但仍需确定胎位是否正常，为分娩方式的选择提供依据。 三、身体状况方面 1.宫缩情况：孕晚期可能会出现不规律的宫缩，即假性宫缩。孕妇要注意区分假性宫缩和真正的临产宫缩。真正的临产宫缩是有规律且逐渐增强的，间隔时间逐渐缩短，持续时间逐渐延长。如果出现规律宫缩，伴有宫颈管缩短、宫口扩张等情况，可能即将分娩，需及时前往医院。 2.身体不适：孕妇可能会出现腰酸、耻骨联合疼痛等情况，这是由于胎儿下降、骨盆受压等原因引起的。要注意休息，避免长时间站立或行走，可以采取左侧卧位等舒适的姿势来缓解不适。同时，要注意观察是否有阴道流血、流水等情况，如果出现阴道大量流水，可能是胎膜早破，需立即平卧并及时就医。 四、生活方式方面 1.休息与活动：保证充足的休息，每天睡眠时间应保持在7-8小时左右。但也不宜过度休息，可进行适量的轻度活动，如散步等，这有助于分娩，但要避免剧烈运动和长时间劳累。 2.饮食方面：饮食要均衡营养，保证摄入足够的蛋白质、维生素、矿物质等。可以多吃一些富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等，预防便秘。同时，要控制体重的过度增长，避免胎儿过大影响分娩。 五、心理方面 孕妇可能会因为即将分娩而产生紧张、焦虑等情绪。要保持心情舒畅，可以通过与家人朋友交流、听音乐等方式来缓解心理压力。家人也应给予孕妇足够的关心和支持，帮助孕妇保持良好的心态迎接分娩。 六、分娩准备方面 1.物品准备：提前准备好住院所需的物品，如产妇的洗漱用品、换洗衣物、婴儿的衣物、尿布等。 2.了解分娩知识：可以通过阅读书籍、参加产前课程等方式了解分娩的过程和相关知识，减轻对分娩的恐惧心理，做好心理准备。 对于有特殊病史的孕妇，如合并妊娠期高血压、糖尿病等，需要更加密切地监测相关指标。例如合并妊娠期高血压的孕妇，要严格按照医生要求监测血压，控制血压在合适范围；合并糖尿病的孕妇，要注意血糖的控制，合理饮食和适当运动等，以确保母婴安全。