山东大学齐鲁医院妇产科
简介：
卵巢早衰,复发性流产,妇科内分泌疾病诊治。
副主任医师妇产科
绒毛膜癌与侵蚀性葡萄胎同属妊娠滋养细胞肿瘤，主要区别在于疾病来源、病理特征、临床表现及治疗策略。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎妊娠，病理可见完整绒毛结构；绒毛膜癌可继发于各种妊娠结局，病理无绒毛结构，转移风险更高。 1. 疾病来源与继发妊娠类型 1.1 侵蚀性葡萄胎：仅继发于葡萄胎妊娠，即良性葡萄胎清宫术后，滋养细胞异常增殖并侵入子宫肌层，属于妊娠滋养细胞疾病的进展阶段，无明确证据显示与非妊娠相关因素相关。 1.2 绒毛膜癌：可继发于葡萄胎、流产、足月产、宫外孕等妊娠结局，部分患者无明确妊娠史，其发生与滋养细胞在妊娠后未完全退化、异常增殖直接相关，且无妊娠基础的病例占比约10%~15%。 2. 病理组织学特征 2.1 侵蚀性葡萄胎：镜下可见绒毛结构，滋养细胞增生伴轻度异型性，绒毛间质存在水肿或坏死，仍保留部分绒毛轮廓，细胞分化程度相对较好，肿瘤组织中可见完整或退化的绒毛样结构。 2.2 绒毛膜癌：镜下无绒毛结构，为两种滋养细胞（细胞滋养细胞与合体滋养细胞）高度增生且显著异型，无绒毛形成，肿瘤组织以大片出血坏死为主要特征，仅见散在滋养细胞浸润子宫肌层或血管，病理切片中无典型绒毛组织成分。 3. 临床表现与转移特点 3.1 侵蚀性葡萄胎：多在葡萄胎清宫后3~6个月发病，表现为子宫异常增大、HCG水平异常升高且持续不降（通常<100，000 U/L），常见转移部位为肺（占比约70%），转移灶多为单个或少量，直径常<1 cm，临床症状较轻微，多数患者对化疗敏感。 3.2 绒毛膜癌：发病时间跨度大（妊娠后数月至数年），HCG水平常显著升高（多>100，000 U/L），子宫增大伴不规则阴道出血、腹痛，转移以肺（占比约80%）、阴道、脑、肝为主，转移灶进展迅速，可出现肺内大咯血、阴道转移结节破溃出血、脑转移昏迷等急症症状，部分患者因转移灶累及重要器官预后不良。 4. 诊断与鉴别 4.1 影像学：侵蚀性葡萄胎超声显示子宫肌层内局灶性强回声或低回声结节，彩色多普勒血流显像可见丰富血流信号；绒毛膜癌超声常显示子宫肌层内不规则低回声区，血流紊乱，MRI或PET-CT更易发现远处转移灶，如肺部多发结节、肝内占位等。 4.2 病理诊断：病理切片中是否存在绒毛结构是核心鉴别点，侵蚀性葡萄胎可见绒毛残留或退化，绒毛膜癌无绒毛结构，滋养细胞异型性显著。 5. 治疗与预后 5.1 侵蚀性葡萄胎：以化疗为主，常用药物包括甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等，多数患者对单一化疗方案敏感，子宫切除仅用于化疗无效或耐药者，5年生存率>90%，无复发转移风险。 5.2 绒毛膜癌：高危患者需联合化疗（如EMA-CO方案），脑、肝等重要器官转移者预后差，5年生存率约70%~80%，需长期随访HCG直至连续6个月正常，随访期间建议避免再次妊娠至少1年。 育龄期女性（20~35岁）为高发人群，有葡萄胎清宫史、流产史或宫外孕史者需密切监测HCG水平及子宫超声，以早期发现异常。生活方式上建议避孕期间采用避孕套，避免反复妊娠刺激滋养细胞异常增殖。
习惯性流产需通过多种检查明确病因，包括染色体、内分泌、解剖、免疫等因素，针对不同病因进行针对性治疗，如内分泌异常补充相应激素、解剖异常手术矫正、免疫因素采取免疫治疗等，孕前要补充叶酸、评估身体状况等，孕期要尽早产检、注意休息等，还需给予心理支持和健康宣教。 一、明确病因诊断 习惯性流产的病因较为复杂，需通过多种检查明确病因。染色体异常是常见原因之一，夫妻双方可进行染色体核型分析，若存在染色体平衡易位、倒位等异常，可能导致胚胎发育异常而引发流产；内分泌因素方面，如黄体功能不全，可通过检测孕激素水平、基础体温测定等进行评估，甲状腺功能异常也与习惯性流产相关，需检查甲状腺激素水平；解剖因素包括子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、宫腔粘连等，可通过子宫输卵管造影、宫腔镜检查等明确；免疫因素涉及自身免疫异常和同种免疫异常，自身免疫异常可检测抗磷脂抗体等，同种免疫异常可进行封闭抗体等检查。 二、针对性治疗措施 1.内分泌异常治疗 黄体功能不全者，可补充孕激素，如口服黄体酮等，但需在医生指导下进行，根据个体情况调整用药。甲状腺功能减退者需补充左甲状腺素钠片，将甲状腺功能调整至正常范围，一般需要定期监测甲状腺功能指标并调整药物剂量。 2.解剖异常治疗 子宫畸形者，如符合手术指征可考虑手术矫正，如双角子宫可行子宫整形术；宫腔粘连者需行宫腔镜下粘连分解术，术后放置宫内节育器防止再次粘连，并给予雌激素促进子宫内膜修复。 3.免疫因素治疗 对于同种免疫异常，可采用淋巴细胞免疫治疗，抽取丈夫外周血淋巴细胞免疫妻子，刺激产生封闭抗体，增加妊娠成功率；自身免疫异常伴有抗磷脂抗体阳性者，可使用小剂量阿司匹林联合低分子肝素抗凝治疗，但需严格掌握适应证和禁忌证。 三、孕前及孕期管理 1.孕前管理 夫妻双方应提前3个月开始补充叶酸，每日0.4-0.8mg，降低胎儿神经管畸形的发生风险。有习惯性流产史的女性，孕前需全面评估身体状况，积极治疗基础疾病，将血糖、血压等控制在合适范围。生活方式上要保持规律作息，避免熬夜，戒烟戒酒，适度运动，保持健康体重。 2.孕期管理 确诊妊娠后应尽早进行产检，密切监测孕酮、人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平以及超声检查胚胎发育情况。孕期要注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，孕早期和孕晚期应禁止性生活。对于有免疫因素等特殊情况的孕妇，需在医生指导下进行定期的免疫相关指标监测和相应治疗调整。高龄孕妇（年龄≥35岁）更要加强孕期产检，密切关注胎儿发育情况，因为高龄孕妇发生习惯性流产及胎儿染色体异常等风险相对较高。 四、心理支持与健康宣教 习惯性流产会给患者及其家属带来较大的心理压力，应给予心理支持。医护人员要与患者充分沟通，了解其心理状态，进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。同时，向患者及家属进行健康宣教，讲解习惯性流产的相关知识、治疗过程及预后情况，提高患者对疾病的认知，使其积极配合治疗。生活中要注意保持良好的心态，家人也要给予充分的关心和支持，营造良好的家庭氛围，有利于孕妇顺利度过孕期。
醋酸甲地孕酮分散片是半合成孕激素衍生物，用于治疗晚期乳腺癌、子宫内膜癌等，作用机制是作用于雌激素受体等抑制肿瘤细胞生长，有改善晚期肿瘤患者生活质量等疗效，常见不良反应有体重增加、胃肠道反应、血栓栓塞风险等，特殊人群需注意，还与一些药物有相互作用，使用时要关注不良反应和相互作用，合理使用。 一、基本信息 醋酸甲地孕酮分散片是一种半合成孕激素衍生物，主要用于治疗晚期乳腺癌和晚期子宫内膜癌，对肾癌、前列腺癌和卵巢癌也有一定疗效，并可改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。 二、药理作用 醋酸甲地孕酮分散片的作用机制主要是作用于雌激素受体，干扰雌激素对肿瘤细胞的刺激作用。它能通过对垂体促性腺激素分泌的影响，控制卵巢滤泡的发育及生长，从而减少雌激素的产生。此外，还可以作用于激素依赖性肿瘤细胞的胞浆，并与孕激素受体结合形成复合物，进入细胞核内，影响DNA的转录过程，从而抑制肿瘤细胞的生长。 三、临床疗效 1.对乳腺癌的疗效：多项临床研究表明，醋酸甲地孕酮分散片可改善晚期乳腺癌患者的生活质量，延长生存期。例如，在一些临床试验中，使用醋酸甲地孕酮分散片治疗的晚期乳腺癌患者，其肿瘤进展时间有所延长，且患者的食欲、体重等一般状况得到改善。 2.对子宫内膜癌的疗效：对于晚期子宫内膜癌患者，醋酸甲地孕酮分散片也有一定的治疗作用。它可以抑制肿瘤细胞的生长和增殖，在一些研究中显示出能够控制病情进展，提高患者的生存质量。 四、安全性方面 1.常见不良反应： 体重增加：这是较为常见的不良反应之一，可能与食欲改善以及体内水钠潴留等因素有关。一般来说，停药后部分患者体重可恢复，但对于本身有肥胖相关基础疾病的患者需要密切关注体重变化。 胃肠道反应：少数患者可能出现恶心、呕吐等胃肠道不适症状，一般症状较轻，不影响继续用药，但对于有严重胃肠道疾病病史的患者，需谨慎使用。 血栓栓塞风险：虽然相对较少见，但仍有发生静脉血栓栓塞的报道，对于有静脉血栓病史或存在高血栓风险因素的患者，使用时需要评估风险收益比。 2.特殊人群注意事项： 老年患者：老年患者使用时需密切监测不良反应，因为老年患者各器官功能有所减退，对药物的代谢和耐受能力可能下降。 肝肾功能不全患者：肝肾功能不全患者使用醋酸甲地孕酮分散片时，药物的代谢和排泄可能受到影响，需要调整用药剂量或密切观察，因为肝脏是药物代谢的主要器官，肾脏是排泄的主要途径，肝肾功能不全可能导致药物在体内蓄积，增加不良反应发生的风险。 五、药物相互作用 目前已知醋酸甲地孕酮分散片与其他一些药物存在相互作用。例如，与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等合用，可能会加速醋酸甲地孕酮的代谢，降低其疗效，所以在同时使用这些药物时需要谨慎评估。而与华法林等抗凝药物合用时，可能会影响凝血功能，需要密切监测凝血指标。 总之，醋酸甲地孕酮分散片在治疗某些晚期肿瘤方面有一定的临床疗效，但在使用过程中需要关注其不良反应以及与其他药物的相互作用，根据患者的具体情况合理使用，特殊人群更需要谨慎对待。
怀孕时出现囊肿的原因主要分为生理性和病理性两类，其中生理性囊肿多与妊娠相关激素变化有关，病理性囊肿则可能与既往疾病或孕期并发症相关。 一、生理性囊肿 1. 黄体囊肿：妊娠早期，卵巢在促黄体生成素作用下形成黄体，若妊娠黄体功能持续存在且未自然退化，可能形成囊肿，称为生理性黄体囊肿。临床研究显示，约10%~15%的孕妇会出现生理性卵巢囊肿，多数直径＜5cm，无明显症状，多在孕12周后随激素水平稳定逐渐缩小或消失，超声检查表现为单侧、壁薄、无分隔的囊性结构。 2. 滤泡囊肿：卵泡发育过程中因促性腺激素调节异常，未正常排卵而持续增大形成滤泡囊肿。孕期雌激素水平升高刺激卵泡发育，可能诱发此类囊肿，多为单侧、孤立性，直径通常＜8cm，多数无症状，随月经周期或妊娠进展可自行吸收，超声特征为圆形无回声区，囊壁光滑。 3. 妊娠相关性卵巢组织增生：孕期卵巢受激素影响出现充血、水肿或间质增生，部分可形成暂时性囊肿样改变，此类情况多为双侧，无明确病理结构，多随分娩后激素回落逐渐恢复正常形态。 二、病理性囊肿 1. 既往卵巢病变：孕前存在卵巢囊肿病史（如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤等）的孕妇，孕期雌激素、孕激素水平升高可能刺激囊肿进一步增大，尤其交界性卵巢肿瘤患者孕期需加强监测。临床数据表明，有卵巢囊肿史的孕妇中，约23%会出现囊肿增大，需通过超声动态观察囊壁厚度、血流信号及分隔情况。 2. 孕期并发症相关囊肿：妊娠高血压综合征（子痫前期）患者可能伴随卵巢间质水肿或囊肿形成，多为单侧、直径＞5cm，超声可见卵巢体积增大伴囊性改变，需结合血压、蛋白尿等指标综合评估；输卵管妊娠（宫外孕）虽非典型囊肿，但未破裂时可表现为附件区混合性包块，需与卵巢囊肿鉴别，此类情况需紧急处理以避免腹腔内出血。 3. 宫颈囊肿（纳氏囊肿）：宫颈柱状上皮异位修复过程中，腺管开口被新生鳞状上皮覆盖或分泌物堵塞，形成潴留性囊肿。孕期宫颈腺体分泌功能增强，若原有腺管堵塞基础上出现分泌物淤积，可导致囊肿数量增多或体积增大，多为多发性、散在分布，直径多＜1cm，一般无恶变风险，无需特殊治疗。 三、特殊人群风险因素 1. 有既往病史者：年龄＞35岁、孕前体检发现卵巢囊肿或盆腔炎病史的孕妇，病理性囊肿发生率增加，需在孕早期（12周前）完成首次超声检查，明确囊肿性质及大小基线。 2. 生活方式相关：长期高雌激素饮食（如蜂王浆、激素类保健品）、肥胖（BMI≥28）或缺乏运动的孕妇，可能因内分泌紊乱诱发生理性囊肿持续存在或增大，建议孕期保持均衡饮食，适当进行散步等低强度运动。 3. 多胎妊娠：双胎或多胎妊娠孕妇因激素水平更高，生理性囊肿发生率较单胎妊娠增加约8%，需在孕中期（20周后）复查超声评估囊肿变化趋势。 生理性囊肿通常无需特殊干预，定期超声监测即可；病理性囊肿需根据类型（如交界性肿瘤、恶性可能）及孕周决定治疗方案，多数良性囊肿可在分娩后处理。孕妇无需过度焦虑，应遵循产检计划，若出现腹痛、阴道出血等症状需立即就医。
怀孕4个月时，孕妇身体逐渐适应激素变化和子宫增大，多数会出现腹部隆起、乳房变化、孕吐缓解、胎动初现等感觉，同时可能伴随便秘、腰酸等不适，不同孕妇感受存在个体差异。 一、腹部与身体形态变化 1. 子宫增大：孕12周后子宫超出盆腔，4个月时宫底通常位于肚脐下1～2指（约耻骨联合上缘15～18厘米），腹部逐渐隆起，孕妇自觉腰围增加，部分孕妇可在腹部触摸到轻微增大的子宫轮廓，尤其在站立或平躺时更明显。 2. 体重变化：孕中期（4～6个月）每周体重增长约0.3～0.5千克，孕妇因子宫和胎儿发育、乳房增大等原因，体重开始稳步上升，部分孕妇可能出现腹部紧绷感，尤其在弯腰、转身时，需注意避免突然动作。 二、生理感受变化 1. 孕吐状态：多数孕妇孕早期（1～3个月）的剧烈恶心、呕吐症状逐渐缓解，少数敏感孕妇可能因激素波动仍有轻微恶心，饮食宜清淡，少食多餐，避免空腹或油腻食物刺激。 2. 胎动初现：孕16～20周首次胎动，经产妇可能在孕16周左右感知，初产妇多在18～20周，胎儿活动时孕妇常感觉腹部有轻微“扑动”“气泡破裂”或“蝴蝶振翅”感，胎动频率和强度随孕周增加而变化，需记录胎动规律。 3. 疲劳感缓解：孕早期的严重疲劳症状减轻，但因子宫增大消耗能量、血容量增加，仍需保证每日7～9小时睡眠，避免长时间站立或久坐，可每小时起身活动5～10分钟。 三、乳房与生殖系统变化 1. 乳房增大：乳腺腺泡和导管增生导致乳房体积明显增加，乳头、乳晕色素沉着加深，部分孕妇乳房胀痛感减轻，但仍对触碰敏感，可能出现少量无色透明初乳，需穿宽松无钢圈内衣减少压迫。 2. 生殖器官分泌物：阴道黏膜充血变软，分泌物增多，呈白色或淡黄色糊状，无异味、无瘙痒属正常生理现象；若分泌物颜色异常、伴随腥臭味或外阴瘙痒，需排查念珠菌感染等问题。 四、常见身体不适 1. 便秘：子宫压迫肠道、孕期活动减少、膳食纤维摄入不足等因素导致肠道蠕动减慢，约60%孕妇出现便秘，建议每日饮水1500～2000毫升，增加芹菜、燕麦等富含膳食纤维食物，适当散步促进肠道蠕动。 2. 腰酸与腰背不适：子宫增大使重心前移，腰椎负荷增加，部分孕妇因缺乏运动或原有腰椎问题出现腰酸，可通过热敷腰部、佩戴孕妇托腹带减轻腰部压力，避免弯腰搬重物。 五、特殊人群注意事项 1. 高龄孕妇（35岁以上）：需关注4个月时的唐筛或无创DNA检测，若出现腹部剧烈疼痛、阴道出血或胎动异常，需立即就医，因高龄妊娠并发症（如妊娠期高血压、胎儿染色体异常）风险相对增加。 2. 有妊娠并发症史者：如前置胎盘、妊娠糖尿病史，需严格遵医嘱复查，监测胎动、血压、血糖变化，若出现下肢水肿、头痛、视物模糊等症状，提示可能存在血压异常或胎盘功能异常，需及时联系产科医生。 3. 低龄孕妇（＜20岁）：身体仍在发育，需增加优质蛋白（如瘦肉、鱼类）和钙（每日1000毫克）摄入，避免因营养不足加重孕期负担，每周体重增长控制在0.5千克左右，定期监测体重曲线，避免过度增重。