首都医科大学宣武医院普外科
简介：
胰腺炎，胰腺癌，胰腺囊肿及神经内分泌肿瘤。
副主任医师普外科
治疗结石的方法包括药物治疗、手术治疗、内镜微创治疗和自然通道取石。药物治疗针对较小结石，依成分选药；手术治疗有体外冲击波碎石术（适用于特定大小结石及特殊人群需评估）、输尿管镜取石术（适用于中下段输尿管结石及不同生活方式和基础病史患者需注意相关事项）、经皮肾镜取石术（适用于较大肾结石及老年、糖尿病等特殊患者需评估和护理）；内镜微创治疗的腹腔镜输尿管取石术适用于特定输尿管结石情况且不同年龄人群需考虑相关因素；自然通道取石的输尿管软镜取石术适用于复杂肾结石且不同生活方式和有泌尿系统感染病史患者需评估和控制相关情况 一、药物治疗 1.适用情况：对于较小的结石，可在医生指导下使用药物促进结石排出。例如，尿酸结石可使用别嘌醇等药物抑制尿酸生成；胱氨酸结石可使用青霉胺等药物降低胱氨酸含量。但药物治疗需根据结石的成分等具体情况选择，且药物作用有一定局限性，需依据科学研究确定适用的药物种类及相应依据。 二、手术治疗 1.体外冲击波碎石术： 原理：利用体外产生的冲击波聚焦后击碎体内的结石，使结石随尿液排出体外。 适用情况：适用于直径一般在2-2.5厘米以下的肾结石、输尿管上段结石等。对于不同年龄、性别等人群，需评估身体状况等因素。比如儿童进行体外冲击波碎石术需特别谨慎，要充分考虑其身体发育等情况，因为儿童各器官功能相对不成熟，冲击波可能对其造成的潜在影响需要更严格评估；女性在妊娠等特殊生理时期一般不适合该手术。 2.输尿管镜取石术： 原理：通过尿道、膀胱进入输尿管，利用输尿管镜找到结石后取出或击碎结石。 适用情况：适用于中下段输尿管结石等。对于不同生活方式人群，如长期久坐、缺乏运动的人群，在术后恢复等方面需注意适当运动促进恢复，但要避免过度劳累；有基础病史如高血压等的患者，需在围手术期控制好基础疾病，以保障手术安全及术后恢复。 3.经皮肾镜取石术： 原理：经腰部皮肤穿刺建立通道进入肾脏，利用肾镜取出结石。 适用情况：适用于较大的肾结石等。对于老年人群，其身体机能相对下降，手术风险可能相对较高，术前需全面评估心肺功能等情况，术后要加强护理，注意预防感染等并发症；有糖尿病病史的患者，需严格控制血糖，因为高血糖不利于术后伤口愈合等。 三、内镜微创治疗 1.腹腔镜输尿管取石术： 原理：通过腹腔镜技术取出输尿管内的结石。 适用情况：适用于输尿管结石且其他方法难以治疗的情况等。对于不同年龄人群，儿童由于腹腔结构等与成人不同，手术操作需更加精细；女性患者在手术中需考虑到盆腔解剖结构等因素对手术操作的影响，选择合适的手术入路等。 四、自然通道取石 1.输尿管软镜取石术： 原理：利用输尿管软镜通过尿道、膀胱、输尿管进入肾脏，可到达更广泛的肾盏部位，取出结石。 适用情况：适用于一些复杂的肾结石等。对于有不同生活方式的患者，如长期大量饮酒的患者，可能存在肝脏等器官功能影响，需在术前评估其对手术的耐受性；有泌尿系统感染病史的患者，需在术前积极控制感染，以降低手术相关感染风险。
病原体方面细菌属原核生物有特定形态结构真菌属真核生物含酵母菌霉菌等；临床表现细菌局部呈红肿热痛等典型炎症反应伴脓性分泌物全身症状明显呼吸道感染有脓性痰，真菌局部表现多样有瘙痒红斑脱屑等全身症状隐匿有长期用抗生素或免疫低下诱因皮肤真菌见环状红斑伴边缘脱屑；实验室检查细菌血常规白细胞及中性粒细胞比例升高标本涂片经革兰染色可见细菌形态，真菌涂片或培养可发现菌丝或孢子血常规嗜酸性粒细胞可能升高有血清学真菌标志物检测辅助；治疗药物细菌用抗生素通过抑制细胞壁合成等机制杀菌抑菌，真菌用抗真菌药物通过抑制细胞膜麦角固醇合成等机制；不同人群中儿童免疫未完全发育真菌感染风险高用抗生素需严格遵循安全原则，老年人身体机能衰退免疫下降感染后病情变化快需密切监测病情注意药物相互作用及肝肾功能影响，免疫低下人群更易真菌感染需加强预防措施感染后需综合考虑免疫状态调整治疗方案。 一、病原体类型 细菌属于原核生物界，常见致病菌如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等，其形态、结构有特定特征；真菌属于真核生物界，包括酵母菌（如白色念珠菌）、霉菌（如曲霉）等，具有细胞核等真核细胞结构，与细菌在细胞生物学层面存在本质差异。 二、临床表现差异 细菌感染：局部多表现为红、肿、热、痛、功能障碍等典型炎症反应，可伴有脓性分泌物，全身症状较明显，常出现高热、寒战、乏力等，感染部位若为呼吸道，可能有咳嗽、咳痰且痰液多为脓性； 真菌感染：局部表现相对多样，可出现瘙痒、红斑、脱屑等，全身症状通常较隐匿，严重时才出现发热等，且往往有长期使用抗生素、免疫低下（如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者）等诱因，皮肤真菌感染常见环状红斑伴边缘脱屑表现。 三、实验室检查区别 细菌感染：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，脓液、血液等标本涂片经革兰染色可观察到阳性或阴性细菌形态； 真菌感染：真菌涂片或培养可发现菌丝或孢子，血常规中嗜酸性粒细胞可能升高，血清学真菌标志物检测（如半乳甘露聚糖试验、1，3-β-D-葡聚糖试验等）有助于辅助诊断。 四、治疗药物差异 细菌感染：主要使用抗生素治疗，如青霉素类（青霉素G等）、头孢菌素类（头孢呋辛等）等，通过抑制细菌细胞壁合成、干扰细菌蛋白质合成等机制发挥杀菌或抑菌作用； 真菌感染：常用抗真菌药物，如氟康唑、伊曲康唑等，作用机制包括抑制真菌细胞膜麦角固醇合成、干扰真菌核酸合成等。 五、不同人群特点 儿童：免疫功能尚未完全发育成熟，真菌感染风险相对较高，且儿童使用抗生素需严格遵循安全原则，避免因滥用导致菌群失调引发真菌感染，若发生感染需更谨慎评估用药； 老年人：身体机能衰退，免疫功能下降，感染后病情变化较快，无论是细菌还是真菌感染，均需密切监测病情，注意药物相互作用及肝肾功能影响； 免疫低下人群（如艾滋病患者、器官移植后长期使用免疫抑制剂者）：更易发生真菌感染，需加强预防措施，如保持皮肤清洁、避免接触传染源等，感染后治疗需综合考虑免疫状态调整治疗方案。
真菌阳性定义与标本来源为痰液等常见标本且不同标本临床意义需结合情况分析，临床意义评估分免疫功能正常人群痰、尿液及免疫低下人群血液、组织的不同情形，进一步辅助检查包含真菌培养鉴定、血清学检查、影像学检查，处理原则分无感染证据者定期复查和考虑感染时选抗真菌药及治基础病等，特殊人群儿童优先非药物干预、老年人用抗真菌药需评估肝肾功能、免疫抑制人群高度警惕尽早评估治疗。 一、定义与标本来源 单个真菌阳性是指在痰液、血液、尿液、组织等标本检测中仅检出单一种类的真菌，常见标本如呼吸道分泌物（痰液）、血液、无菌体液（如脑脊液）、组织活检标本等。不同标本中真菌阳性的临床意义需结合具体情况分析。 二、临床意义评估 1.免疫功能正常人群：痰标本中偶见真菌可能为口腔或上呼吸道定植，若无咳嗽、发热等感染相关症状，多无临床意义，需结合影像学等排除肺部感染；尿液标本中单个真菌阳性需排除标本污染可能，结合患者有无尿频、尿急等尿路刺激症状判断。 2.免疫低下人群：血液中单个真菌阳性高度提示侵袭性真菌感染，如白血病、长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素患者；组织标本中真菌阳性则强烈支持组织侵袭性感染，需警惕播散风险。 三、进一步辅助检查 1.真菌培养及鉴定：对阳性标本进行真菌培养，明确具体真菌种类（如白色念珠菌、曲霉菌等），为针对性治疗提供依据。 2.血清学检查：如G试验（检测1，3-β-D-葡聚糖，可提示真菌细胞壁成分）、GM试验（检测曲霉菌半乳甘露聚糖，辅助曲霉菌感染诊断），结合临床症状综合判断是否为侵袭性真菌感染。 3.影像学检查：肺部感染时行胸部CT检查，观察有无肺部浸润影、结节等改变；中枢神经系统感染时行头颅MRI等，评估脑部病变情况。 四、处理原则 1.无感染证据者：若患者无发热、咳嗽等感染症状，免疫功能正常，可定期复查标本，动态观察真菌变化，无需立即抗真菌治疗，但需注意避免标本污染因素。 2.考虑感染时：根据真菌种类及患者病情选择抗真菌药物，如念珠菌感染可选用氟康唑等，曲霉菌感染可选用伏立康唑等。同时积极治疗基础疾病，如纠正免疫抑制状态、控制糖尿病等，加强营养支持。 五、特殊人群注意事项 1.儿童：儿童免疫功能尚未完善，出现单个真菌阳性时需优先考虑非药物干预，如加强口腔护理（针对呼吸道标本阳性）、清洁尿路（针对尿液标本阳性），密切监测体温、感染相关症状及真菌动态变化，避免低龄儿童盲目使用抗真菌药物。 2.老年人：老年人常合并多种基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等），肝肾功能减退，使用抗真菌药物时需充分评估肝肾功能，选择对肝肾功能影响较小的药物，并密切观察药物不良反应，同时积极控制基础疾病以改善免疫状态。 3.免疫抑制人群：如器官移植术后、恶性肿瘤化疗患者，出现单个真菌阳性时需高度警惕侵袭性感染，尽早启动抗真菌评估，必要时经验性抗真菌治疗，并严格遵循个体化治疗方案，加强感染防控措施。
结石患者需保证充足水分摄入，可通过多饮富含水分的水来稀释尿液中结石相关成分浓度促小结石排出，还可食用含水量高且助尿液生成的西瓜（儿童适量、孕妇关注血糖、老人选新鲜）、水分丰富且抑结石形成的黄瓜（各类人群适量，儿童洗净去皮、孕老据消化调量）、具利尿作用的冬瓜（各类人群纳入饮食，烹饪清淡），吃富含膳食纤维的燕麦（促肠道蠕动降尿液钙浓度，儿童易消化形式、孕妇营养均衡、老人煮软）、糙米（调节肠道减少结石物质生成积聚，据自身消化调烹饪），以及柑橘类水果的枸橼酸盐可抑制结石结晶预防生成增大（儿童避吞籽控量、孕妇新鲜且妊娠糖尿病慎、老人榨汁稀释饮控糖分），不同人群食用各有注意事项。 一、富含水分的饮品 1.水：每日应保证充足水分摄入，一般建议结石病患者每天饮用1500~2000毫升水，充足的尿量可稀释尿液中结石相关成分的浓度，促进小结石随尿液排出。对于儿童结石患者，需根据年龄、体重合理调整饮水量，保证尿液稀释状态；孕妇结石患者在医生指导下维持合适饮水量，既不影响母婴健康又利于排石；老年人结石患者需注意避免因口渴感减退而饮水不足，可定时少量饮水。 二、富含水分的蔬果 1.西瓜：含水量极高，且其中含有的成分有助于促进尿液生成，增加尿量，从而帮助冲刷泌尿系统，促进小结石排出。儿童食用时需注意适量，避免因过量导致腹泻等问题；孕妇可适当食用，但需关注自身血糖情况；老年人食用时注意选择新鲜西瓜，避免过凉刺激肠胃。 2.黄瓜：水分含量丰富，还含有丙醇二酸等成分，不仅能补充水分，还对抑制结石形成有一定帮助。各类人群均可适量食用，儿童注意洗净去皮，孕妇和老年人根据自身消化功能调整食用量。 3.冬瓜：具有良好的利尿作用，能帮助排出体内多余水分和代谢废物，减少尿液中结石相关物质的积聚，降低结石形成风险。儿童、孕妇、老年人均可将冬瓜纳入日常饮食，可煮汤、清炒等，但烹饪方式需清淡，避免添加过多油腻调料。 三、富含膳食纤维的食物 1.燕麦：富含膳食纤维，可促进肠道蠕动，减少肠道对钙质的吸收，进而降低尿液中钙的浓度，减少草酸钙等结石成分的形成机会。儿童可将燕麦制作成糊状等易消化形式食用；孕妇食用时需注意搭配其他营养物质，保证营养均衡；老年人食用燕麦时可选择煮软的方式，便于消化吸收。 2.糙米：相较于精制米，糙米保留了更多膳食纤维等营养成分，能调节肠道功能，辅助减少结石相关物质的生成与积聚。各类人群食用糙米时可根据自身消化情况调整烹饪时间和方式，如适当延长煮饭时间使其更软烂。 四、柑橘类水果 1.橙子、柠檬：富含枸橼酸盐，这种物质能抑制尿液中结石形成物质的结晶，例如有效抑制草酸钙结晶的形成，从而预防结石的生成与增大。儿童食用柑橘类水果需注意避免误吞籽，且因糖分较高，需控制摄入量；孕妇食用时要注意选择新鲜水果，若有妊娠糖尿病需谨慎；老年人食用时可选择榨汁但稀释后饮用，避免过多糖分摄入。
打结石所需时间受多种因素影响，结石大小方面较小结石处理时间短，大结石需多次治疗时间长；结石部位上肾盂内结石处理时间相对短，肾下盏及输尿管中下段结石处理时间长；治疗方式中体外冲击波碎石单次时间短但复杂结石需多次治疗时间累加，输尿管镜取石术一般1-3小时，复杂情况延长，经皮肾镜取石术处理大结石等时间长，具体时间因人而异由多种因素综合决定，治疗前医生会评估大致时间并调整。 一、结石的相关情况 1.结石的大小 较小的结石相对容易处理，所需时间较短。一般来说，直径小于2厘米的肾结石，如果采用体外冲击波碎石，通常单次治疗时间可能在30分钟左右。但如果结石较大，直径大于2厘米，体外冲击波碎石可能需要多次治疗，每次治疗间隔一定时间，总体花费的时间就会延长。对于输尿管结石，较小的结石通过输尿管镜取石术等方式，可能在1-2小时内完成手术操作。而较大的输尿管结石，手术难度增加，时间可能会延长至2-3小时甚至更久。 2.结石的部位 肾结石中，肾盂内的结石相对容易操作，处理时间可能相对较短。而肾下盏的结石由于解剖位置特殊，碎石或取石难度较大，所需时间可能会更长。输尿管结石中，输尿管上段的结石处理相对较容易，时间可能在1-2小时，而输尿管中下段的结石，由于位置相对更靠下，操作时可能需要更精细的操作，时间也可能相应延长。 二、治疗方式的不同 1.体外冲击波碎石 这是一种非侵入性的治疗方式，对于合适的结石患者，单次治疗时间较短，一般在30分钟至1小时左右。但如果结石情况复杂，可能需要多次治疗，每次治疗间隔通常为1-2周，那么总的时间就会是多次治疗时间的累加。例如，对于一些顽固的较大结石，可能需要进行3-5次体外冲击波碎石，每次间隔1-2周，那么整个治疗过程可能需要1-2个月左右。 2.输尿管镜取石术 这是一种微创的手术方式，一般手术时间在1-3小时左右。如果患者的输尿管情况较为复杂，比如存在输尿管狭窄等情况，手术时间可能会延长。对于儿童患者，由于其输尿管相对较细，操作难度更大，手术时间可能会比成人更长，但一般也会在安全的时间范围内完成手术，同时需要特别注意儿童的生理特点，确保手术过程的安全和顺利。 3.经皮肾镜取石术 对于较大的肾结石，经皮肾镜取石术是常用的治疗方法，手术时间相对较长，一般在1-4小时左右。如果结石数量较多、分布复杂，手术时间会相应延长。对于老年患者，由于可能存在心肺功能等方面的基础疾病，手术过程中需要更加谨慎，手术时间可能会根据患者的具体情况有所调整，但一般也会在合理的时间范围内完成手术，同时要密切关注老年患者的身体耐受情况。 总之，打结石所需的时间因人而异，受到结石本身的大小、部位以及所采用的治疗方式等多种因素的综合影响。在治疗前，医生会根据患者的具体情况进行评估，以确定大致的治疗时间，并在治疗过程中根据实际情况进行调整。