北京大学人民医院疝与腹壁外科
简介：钟朝辉，北京大学医学部外科学博士，美国普渡-印第安纳医学院博士后，现为北京大学人民医院主任医师。临床工作： 2005年9月获北京大学医学部临床外科（肝胆外科专业）博士学位，进行了原发性肝癌、肝硬化门静脉高压症的基础研究。在北京大学人民医院普外科先后担任住院总医师、主治医师、副主任医师和主任医师，2010年1月-2011年8月在美国普渡-印第安纳州医学院从事博士后工作。
减重肥胖相关腹壁疝、减重及代谢疾病外科治疗
主任医师
疝气是体内器官或组织通过腹壁薄弱区域、缺损或孔隙突出至异常部位形成的异常肿块，典型症状以可复性肿块、疼痛、压迫不适及并发症表现为主。 一、可复性肿块表现 1. 典型特征：站立、咳嗽、用力排便或行走时肿块突出，平卧、放松或休息后缩小甚至消失，此为“可复性”核心特点。不同部位疝气肿块位置不同：腹股沟疝多见于腹股沟区（大腿根与下腹部交界处）或阴囊内，儿童单侧多见；股疝常位于大腿根部内侧（卵圆窝处），女性发病率相对较高；脐疝表现为肚脐周围或正下方的半球形肿块，成人多为后天性，儿童可因腹壁发育未完善出现。 2. 特殊情况：儿童疝气肿块体积较小，可能仅在哭闹或剧烈活动时明显，安静时不易察觉；老年患者因腹壁肌肉萎缩，肿块可能长期存在且形态更明显，部分患者伴随轻微坠胀感。 二、疼痛症状特点 1. 非嵌顿时：多为间歇性隐痛或胀痛，活动或长时间站立后加重，平卧休息后缓解，疼痛程度较轻。 2. 嵌顿时：肿块突然增大、变硬，无法回纳至腹腔，伴随剧烈疼痛、触痛明显，疼痛可放射至下腹部、会阴部或大腿内侧，常合并恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现，需立即就医（嵌顿可能导致肠缺血、坏死，甚至感染性休克）。 三、压迫相关症状 1. 局部压迫：腹股沟疝压迫精索（男性）可引起患侧阴囊坠胀、牵拉感；股疝压迫股静脉时，可导致同侧下肢静脉回流受阻，出现下肢水肿、皮肤颜色变深或静脉曲张；脐疝较大时压迫腹腔内脏器，可能引起腹胀、嗳气、消化不良等消化道症状。 2. 神经压迫：少数患者因疝囊压迫周围神经（如股神经），出现大腿内侧或腹股沟区麻木、刺痛，平卧后症状可部分缓解。 四、特殊人群症状差异 1. 儿童疝气：先天性斜疝多见，肿块多位于腹股沟或阴囊，哭闹、咳嗽时明显，安静时缩小，嵌顿发生率约5%～10%，若肿块突然变硬、疼痛，需警惕肠管嵌顿风险，避免延误处理。 2. 老年疝气：多为后天性直疝或斜疝，常合并慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等增加腹压的疾病，肿块长期存在且嵌顿风险高，疼痛较青壮年更剧烈，易因漏诊导致疝囊粘连、肠梗阻。 3. 女性疝气：股疝占女性腹股沟疝的30%，早期症状隐匿，可能仅表现为大腿根部轻微不适，随病情进展出现明显肿块，因女性股管较窄、股静脉靠近，嵌顿后疼痛更明显，易被误诊为妇科疾病或静脉血栓。 五、并发症警示症状 1. 嵌顿性疝：肿块持续增大、无法回纳，伴随剧烈腹痛、恶心呕吐、停止排便排气，需紧急手术解除嵌顿。 2. 绞窄性疝：嵌顿未及时处理，肠管缺血坏死，表现为持续性腹痛、发热、白细胞显著升高，皮肤破溃后出现脓性分泌物，需立即手术探查。 3. 局部感染：切口疝（手术瘢痕处）或脐疝因皮肤破溃，可出现红肿、渗液、异味，伴随发热、寒战，需抗感染治疗。
淋巴炎症主要由病原体感染、免疫异常、肿瘤及局部刺激等因素引发，不同病因在不同人群中表现存在差异。 一、感染性因素导致的淋巴炎症 1. 细菌感染：金黄色葡萄球菌、链球菌等革兰阳性菌感染是最常见病因，常继发于皮肤疖肿、扁桃体炎、中耳炎等局部感染。例如，皮肤软组织感染引发的淋巴管炎，病理可见中性粒细胞浸润及淋巴管内皮细胞增生，导致局部淋巴结肿大、压痛。 2. 病毒感染：EB病毒感染可引发传染性单核细胞增多症，表现为颈部、腋下淋巴结对称性肿大，伴发热、咽痛及异型淋巴细胞增多；HIV感染早期因免疫激活，可出现全身性无痛性淋巴结肿大，CD4+T细胞计数动态监测可辅助诊断。 3. 其他病原体感染：孢子丝菌等真菌引起的皮肤淋巴管炎，可伴皮肤溃疡及沿淋巴管分布的结节；丝虫寄生导致的淋巴丝虫病，因寄生虫阻塞淋巴管引发下肢象皮肿，病理可见嗜酸性粒细胞浸润及淋巴管壁增厚。 二、非感染性炎症及免疫相关因素 1. 自身免疫性疾病：类风湿关节炎患者因免疫复合物沉积，可出现对称性多部位淋巴结肿大，常伴血沉增快及类风湿因子阳性；系统性红斑狼疮患者的淋巴结受累率约30%-50%，病理可见生发中心增生及免疫球蛋白沉积。 2. 结节病：20-40岁人群高发，病理特征为非干酪性肉芽肿，常见于肺门、纵隔淋巴结，胸部CT可见典型的“淋巴结蛋壳样钙化”，血清血管紧张素转换酶水平可升高。 3. 异物刺激：纹身颜料、手术植入物等异物引发的局部炎症反应，表现为接触部位淋巴结肿大，超声检查可见淋巴结皮髓质分界清，穿刺病理可见异物巨细胞及淋巴细胞浸润。 三、肿瘤相关的淋巴炎症 1. 淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤以颈部无痛性淋巴结肿大为首发症状，病理可见里-施细胞及混合性炎症细胞浸润；非霍奇金淋巴瘤如弥漫大B细胞淋巴瘤，淋巴结结构完全破坏，免疫组化显示B细胞标志物阳性。 2. 实体瘤转移：乳腺癌腋窝淋巴结转移表现为质硬、无痛性肿大，MRI可见淋巴结皮质增厚伴异常强化；肺癌纵隔淋巴结转移可压迫气管引发咳嗽，PET-CT显示高代谢灶。 四、特殊人群的易感性与诱因 1. 儿童群体：2-10岁儿童因免疫功能未成熟，上呼吸道感染继发颈部淋巴结炎占比70%以上，表现为单侧淋巴结肿大、质地中等、活动度好，需与颈部淋巴结结核鉴别，后者常伴低热、盗汗等症状。 2. 老年人群：70岁以上人群因免疫衰退，慢性感染（如非典型分枝杆菌）及隐匿性肿瘤占比升高，糖尿病患者因高血糖环境促进金黄色葡萄球菌繁殖，易并发下肢淋巴管炎，需动态监测血糖及感染指标。 3. 免疫低下者：长期使用糖皮质激素、器官移植术后患者，感染风险增加，如结核分枝杆菌感染可表现为淋巴结冷脓肿，病理需抗酸染色及核酸检测明确诊断。
胰母细胞瘤是一种罕见的胰腺外分泌和内分泌混合起源的恶性肿瘤，主要发生于儿童和青少年（10岁以下儿童占比约70%），成人病例罕见。肿瘤起源于胰腺多能干细胞，组织学兼具腺泡、导管上皮及胰岛细胞特征，具有侵袭性生长特性，临床以手术切除为主要治疗手段，但整体预后取决于肿瘤分期与治疗时机。 一、定义与发病特点： 该肿瘤属于胰腺神经内分泌肿瘤范畴，WHO（2020）分类将其归为“具有多潜能分化特征的未成熟神经内分泌肿瘤”。发病率极低，年发病率约为1/100万儿童，男女比例约1.3：1。病因尚未明确，部分病例与家族性胰母细胞瘤综合征相关，已发现TP53、SMAD4等抑癌基因杂合性缺失，但无明确遗传模式。 二、病理组织学特征： 肿瘤细胞呈圆形或梭形，排列成腺泡状、小梁状或实性巢团，含黏液分泌空泡及糖原颗粒。免疫组化显示同时表达神经内分泌标志物（如Synaptophysin、Chromogranin A）和外分泌标志物（如CK19、胰蛋白酶原），Ki-67指数通常＞10%提示恶性程度。分子遗传学研究发现约60%病例存在KRAS基因突变，50%有SMAD4失活突变，与肿瘤增殖和侵袭相关。 三、临床表现与症状特点： 儿童患者以腹部包块（右上腹多见）、腹痛、腹胀为主要表现，30%伴随低血糖（因肿瘤分泌胰岛素样物质），部分出现黄疸（胆道压迫）或消化道梗阻。成人患者症状隐匿，多表现为体重下降、食欲减退，易因误诊延误治疗。特殊人群中，婴幼儿可能因低血糖导致发育迟缓，需通过血糖监测早期识别。 四、诊断方法与检查手段： 影像学检查：超声显示胰腺不均质低回声占位，增强CT/MRI呈“快进快出”强化模式，MRI可清晰显示肿瘤边界及周围侵犯。肿瘤标志物中，CA19-9常升高（65%病例），CEA、胰岛素等激素水平异常提示内分泌功能异常。病理活检为确诊金标准，需结合免疫组化和基因检测明确分型，鉴别诊断包括神经母细胞瘤、腺泡细胞癌等。 五、治疗策略与预后情况： 手术完整切除是唯一根治可能，儿童患者推荐扩大切除联合淋巴结清扫，无法手术时可行姑息减瘤术。辅助治疗包括顺铂、依托泊苷等化疗方案（仅提及药物名称），局部进展或转移病例可尝试mTOR抑制剂（如西罗莫司）靶向治疗。放疗在儿童患者中谨慎使用，以避免生长发育障碍。预后与分期相关，Ⅰ期患者5年生存率＞70%，Ⅳ期仅15%。儿童患者需长期随访监测血糖、生长发育及肿瘤复发。 特殊人群注意事项：儿童患者术后需加强营养支持（避免低血糖）及心理干预（降低治疗焦虑）；成人患者需评估合并糖尿病风险，因肿瘤可能分泌胰高血糖素样物质导致高血糖；有家族史者建议进行肿瘤基因筛查，直系亲属需定期影像学监测。
淋巴结肿大的消退时间取决于病因及个体差异，通常感染性因素导致的淋巴结肿大在规范干预后1~4周内可逐渐消退，而非感染性因素或特殊人群可能延长至4周以上，部分需长期随访。 1. 病因决定消退周期：感染性因素中，急性细菌感染（如金黄色葡萄球菌引起的淋巴结炎）通常在抗生素治疗后1~2周消退；病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒感染）因病毒复制周期长，肿大消退时间多为2~4周；结核分枝杆菌感染导致的淋巴结肿大病程迁延，规范抗结核治疗后需3~6个月逐渐缩小。反应性增生（如局部炎症刺激，如牙龈炎引发的颌下淋巴结）在原发病控制后1~2周消退。非感染性因素中，肿瘤性淋巴结肿大（如淋巴瘤、转移癌）需通过抗肿瘤治疗后逐步缩小，通常需1~3个月；自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）导致的淋巴结肿大持续时间与原发病控制程度相关，可能持续数月。 2. 特殊人群的消退差异：儿童免疫系统活跃，急性感染性淋巴结肿大经规范护理后多在1~2周消退，但若合并免疫缺陷（如先天性低丙种球蛋白血症）或反复感染，病程可能延长至3周以上。老年人因免疫功能衰退，感染性肿大消退时间常延长至2~4周，合并糖尿病、高血压等慢性病者，因微循环及代谢能力下降，恢复周期更久，建议加强血糖、血压监测。免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用糖皮质激素者），感染性肿大可能持续不消退，甚至进展为全身播散性感染，需尽早明确病原体。 3. 非药物干预对消退时间的影响：充足休息可减少免疫细胞耗竭，每日保证7~8小时睡眠能缩短病程；补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼类）及维生素C（新鲜果蔬）可增强免疫细胞活性，促进炎症吸收；避免反复按压肿大淋巴结，防止局部刺激加重炎症扩散；颈部淋巴结肿大者建议减少低头动作，选择宽松衣领，避免局部压迫。 4. 药物干预的关键原则：细菌感染性淋巴结炎需遵医嘱使用抗生素（如头孢类），规范用药后肿大通常1~2周内缩小，未完成疗程可能导致病程反复。病毒感染性淋巴结炎以对症治疗为主，无需抗生素，肿大消退时间与病毒清除同步，伴高热者可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解症状。非感染性疾病需针对病因治疗，如淋巴瘤需化疗（如CHOP方案），肿大缩小多在2~3个疗程后显现，期间需定期复查评估疗效。 5. 需警惕的持续不消退情况：若淋巴结肿大持续超过2周无缩小趋势，或质地硬、活动度差、无痛性增大，需排查肿瘤可能；伴随不明原因发热（＞38.5℃持续3天以上）、夜间盗汗、体重下降（＞5%/月）等症状时，应尽快通过超声、病理活检等明确病因。特殊人群如糖尿病患者，需将血糖控制在空腹＜7.0mmol/L、餐后＜10.0mmol/L，以促进感染控制及淋巴结恢复。
疝气可能引起腹痛，尤其是当疝内容物发生嵌顿时，突出的组织因无法回纳导致血液循环障碍，引发剧烈疼痛，同时长期压迫周围组织也可能导致慢性隐痛。 一、疝气引发腹痛的核心机制： 疝气本质是腹壁薄弱区域的组织或器官（如肠管、网膜）通过缺口突出形成包块，腹压突然增加（如剧烈咳嗽、用力排便）或持续升高时，突出物可能卡在腹壁缺口处（嵌顿），局部血管受压导致组织缺血，刺激神经末梢引发疼痛。临床数据显示，嵌顿疝占所有疝气病例的5%~10%，若不及时处理，可能进展为肠坏死、感染性休克等严重并发症。 二、不同类型疝气的疼痛特点： 1. 腹股沟疝：最常见，疼痛多位于腹股沟区或下腹部，站立或行走时加重，平卧休息后可能缓解；嵌顿时疼痛剧烈且持续，可伴有恶心、呕吐、腹胀，部分患者疼痛可放射至阴囊（男性）或大阴唇（女性）。 2. 脐疝：成人脐疝较少见，儿童脐疝多为生理性，若疼痛局限于脐周，伴随包块增大、质地变硬，需警惕嵌顿风险，可能因肠管粘连或压迫腹膜引起隐痛。 3. 股疝：多见于40岁以上女性，疼痛位于股部卵圆窝处，因股管狭窄易发生嵌顿，疼痛可能伴随下肢放射痛，平卧后包块不明显缩小，需紧急鉴别。 三、特殊人群的疼痛表现与风险： 1. 儿童疝气：疼痛症状较隐匿，婴幼儿常因哭闹时包块增大就诊，家长易误认为“腹股沟包块”，但疼痛多不明显；少数嵌顿患儿可因肠管受压出现阵发性哭闹、呕吐，需与肠套叠等疾病鉴别。 2. 老年疝气：因腹壁肌肉萎缩、长期便秘、前列腺增生等导致腹压增高，疼痛常表现为慢性隐痛或坠胀感，易被忽视，若突发剧烈疼痛提示嵌顿，需优先排查是否合并肠梗阻。 3. 孕妇疝气：孕期腹压逐渐增加，腹壁张力增高，可能出现腹股沟区或下腹部疼痛，若伴随包块无法回纳、胎动异常，需警惕嵌顿导致的胎儿宫内缺氧风险，建议尽早就诊。 四、疼痛的鉴别与紧急处理： 若出现突发性剧烈腹痛、包块无法回纳、恶心呕吐、停止排气排便等症状，需立即就医，可能为嵌顿疝或肠梗阻；慢性隐痛伴随包块增大、质地变硬、体重下降者，需通过超声或CT明确疝内容物性质（如肠管、网膜）。嵌顿疝诊断明确后，需尽快解除嵌顿，恢复血液循环，避免肠坏死等严重后果。 五、非手术与手术干预建议： 1. 非手术干预：儿童疝可暂时观察至1~2岁，成人无明显症状者使用疝气带（白天佩戴，夜间取下）缓解症状；同时控制腹压增高因素（如戒烟、治疗慢性咳嗽、规律排便），避免剧烈运动或重体力劳动。 2. 手术干预：疼痛频繁发作、嵌顿史、包块持续增大者，建议行无张力疝修补术或腹腔镜疝修补术，术后短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，避免儿童使用强效止痛药（如阿片类药物）。