武汉大学人民医院精神科
简介：翁深宏，男，副主任医师，副教授，1975年生，医学博士，国家新药审评外聘专家，湖北省精神医学会委员兼秘书。在国际国内杂志上发表10余篇论文，主持国家重点实验室、省科技厅、省卫生厅多项科研项目。除药物治疗常见精神障碍外，对强迫症、抽动症、睡眠障碍有多种治疗方式。目前与美国哥伦比亚大学、广州军区陆军总院、中国科学院合作开展上述疾病的rTMS、CES、神经外科微创手术治疗。
心理障碍的药物与心理治疗，精神疾病的药物治疗。
副主任医师精神科
强迫症和焦虑症是可治疗的精神障碍，多数患者通过规范治疗可显著改善症状并恢复社会功能。临床研究显示，强迫症患者经认知行为疗法（CBT）干预后症状缓解率可达60%~70%，焦虑症患者经系统治疗后社会功能恢复率约80%。 1. **治疗目标与效果**：核心目标是缓解强迫思维、焦虑情绪及相关行为，恢复日常功能。强迫症治疗以减轻强迫行为频率、降低焦虑水平为关键，研究证实认知行为疗法（CBT）中的暴露与反应预防疗法（ERP）对青少年强迫症干预有效率达75%；广泛性焦虑症患者经认知重构训练后，焦虑评分可降低50%以上。 2. **主要治疗方法**：非药物治疗为基础手段，药物治疗作为辅助。非药物治疗包括认知行为疗法（CBT），如ERP通过反复面对焦虑场景并克制强迫行为，帮助患者重建认知；正念疗法对焦虑症有研究支持，可降低焦虑发作频率。药物治疗方面，强迫症常用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如舍曲林、氟伏沙明；焦虑症短期可联用苯二氮类药物缓解急性症状，长期推荐5-羟色胺1A受体部分激动剂（如丁螺环酮）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）。 3. **影响康复的关键因素**：年龄差异显著，儿童青少年强迫症优先选择心理干预，避免低剂量药物；老年患者需综合评估躯体疾病（如高血压、糖尿病）对药物代谢的影响，避免联用影响认知功能的药物。病程长短影响康复节奏，急性焦虑症经药物干预2周内可见效，慢性强迫症需坚持CBT治疗6~12个月。生活方式中，规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、减少咖啡因摄入可降低复发风险。 4. **特殊人群注意事项**：儿童青少年需在精神科医生指导下使用低剂量药物，避免长期使用抗精神病药；老年患者禁用苯二氮类药物超6个月，以防依赖与跌倒风险。孕妇及哺乳期女性优先心理干预，必要时选用FDA妊娠分级B类药物（如舍曲林），需精神科与产科联合评估。合并癫痫、双相情感障碍患者禁用苯二氮类，药物选择需避开诱发躁狂或癫痫发作的药物。 5. **长期管理与预防复发**：症状缓解后需维持治疗12~18个月，逐步调整药物剂量；患者需学习识别复发信号（如强迫思维频率增加、回避行为增多），通过正念冥想、渐进式肌肉放松等自我调节。家庭支持中，家属应避免过度迁就患者强迫行为，鼓励其参与社交活动，必要时借助互助小组提升应对能力。
焦虑症治疗方案以综合干预为核心，包括药物治疗、心理治疗、生活方式调整及特殊人群个体化干预，需结合患者症状严重程度、年龄、合并疾病等因素制定方案。 一、药物治疗 1. 一线药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）等，适用于广泛性焦虑障碍等慢性焦虑症状，通常需4-8周起效，长期服用可降低复发风险；苯二氮类药物（如阿普唑仑）可短期缓解急性焦虑发作，需严格限制使用时长以避免依赖及撤药反应。 二、心理治疗 1. 认知行为疗法通过识别并修正负性认知（如灾难化思维）、调整回避行为（如暴露疗法），研究显示对广泛性焦虑障碍有效率达60%-70%；2. 正念认知疗法结合正念练习与认知重构，适合合并抑郁症状的患者，可降低复发率；3. 家庭治疗通过改善患者与家属的沟通模式，缓解家庭环境压力对焦虑症状的强化作用。 三、生活方式调整 1. 规律作息：固定每日入睡与起床时间，避免熬夜或过度补觉，保证7-8小时睡眠，睡前1小时避免电子设备使用；2. 运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）可促进内啡肽分泌，缓解焦虑，运动强度以运动时心率达最大心率（220-年龄）的60%-70%为宜；3. 饮食管理：减少咖啡因（每日≤200mg）及酒精摄入，增加深绿色蔬菜、坚果等富含镁与维生素B族的食物，避免空腹低血糖诱发焦虑。 四、特殊人群干预 1. 儿童青少年：优先采用游戏治疗、学校心理辅导等非药物手段，避免使用苯二氮类药物；2. 老年患者：选择副作用较小的5-羟色胺再摄取抑制剂，注意监测肝肾功能及跌倒风险，初始剂量需减半；3. 孕妇/哺乳期女性：苯二氮类药物可能增加胎儿畸形风险，需在产科医生指导下使用舍曲林等相对安全药物；4. 合并躯体疾病者：糖尿病患者需监测血糖波动，避免β受体阻滞剂影响胰岛素敏感性；高血压患者慎用去甲肾上腺素再摄取抑制剂，需定期评估血压变化。 五、治疗注意事项 治疗周期通常为急性症状控制期（8-12周）、巩固期（6-12个月）及维持期（12-24个月），需坚持足疗程用药，避免自行减停；家属应提供情感支持，鼓励规律复诊，若出现持续情绪低落、自伤倾向，需立即联系精神科医生；药物起效初期可能出现恶心、头晕等副作用，可随治疗适应逐步缓解，若症状加重需及时就医调整方案。
强迫症的发病原因涉及遗传、神经生物学、心理社会等多维度因素，目前研究表明其发病是遗传易感性与环境因素共同作用的结果。 一、遗传因素 家族聚集性研究显示，强迫症患者一级亲属（父母、兄弟姐妹）患病率显著高于普通人群，同卵双生子共病率约为50%~65%，异卵双生子约为15%~30%，提示遗传基因在发病中起重要作用。特定基因如5-HTTLPR、COMT等多态性可能增加风险，但需结合环境因素（如童年创伤）才会表现症状。 二、神经生物学机制 脑区功能异常：前额叶皮层（负责执行功能、抑制控制）与基底节（参与运动调节和习惯形成）之间的神经环路连接异常，导致无法有效抑制强迫思维和行为。神经影像学研究显示，强迫症状发作时，患者前额叶皮层代谢活动降低，基底节代谢活动增强。神经递质失衡：5-羟色胺系统功能低下与强迫症症状密切相关，临床研究显示选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可改善症状，支持该递质系统在发病中的作用。 三、心理社会因素 认知加工偏差：患者存在对不确定性的过度恐惧、完美主义倾向及过高责任感，导致反复出现侵入性思维并通过强迫行为（如反复检查、洗涤）缓解焦虑。认知行为理论指出，患者将强迫思维视为“危险”并采取过度行为应对，形成“思维-行为”恶性循环。创伤与压力：童年期虐待、忽视或经历重大生活事件（如亲人离世、家庭变故）会增加发病风险，长期慢性压力源（如学业压力、工作冲突）可诱发或加重症状。 四、年龄与发育特征 儿童期发病特点：多在6~12岁起病，表现为强迫行为（如反复洗手、排列物品），与大脑前额叶皮层发育未成熟导致的抑制控制能力不足相关，男孩患病率略高于女孩。青少年期高发：青春期激素变化、社交压力及自我认同形成过程中，完美主义和过度自我关注可能加重强迫症状，女性患者在青春期后患病率逐渐接近男性。 五、特殊人群风险提示 儿童青少年：优先采用暴露与反应预防疗法（ERP）等心理干预，避免低剂量抗抑郁药（如舍曲林）用于6~17岁患者需严格评估疗效与副作用，不建议未确诊者自行用药。老年患者：需排除甲状腺功能亢进、帕金森病等躯体疾病或药物（如抗精神病药）副作用导致的强迫症状，共病抑郁时优先选择心理治疗，药物需从小剂量开始。女性患者：孕期及围产期激素波动可能加重症状，建议通过正念训练、呼吸调节等非药物方式缓解焦虑，避免因过度清洁行为增加感染风险。
强迫症的治疗以心理干预为基础，结合药物与物理治疗，特殊人群需个体化调整方案。目前循证证据支持的核心治疗手段包括以下方面： 一、心理治疗：以认知行为疗法（CBT）为核心，其中暴露与反应预防（ERP）是循证证据最充分的干预方式。通过系统性暴露于强迫思维触发情境（如接触脏污物品），同时抑制重复行为（如反复洗手），使大脑逐渐适应焦虑刺激，减少强迫行为频率。研究显示，ERP对60%轻中度强迫症患者有效，持续干预12周可观察到症状改善，且6个月随访仍维持效果。儿童青少年可采用游戏化ERP（如通过角色扮演模拟场景），老年患者需结合认知功能评估调整任务难度。 二、药物治疗：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）为一线药物，包括舍曲林、氟伏沙明等，通过调节突触间隙5-羟色胺浓度缓解强迫症状，起效时间通常2-4周。药物治疗需在精神科医生指导下进行，老年患者需注意药物代谢差异，避免与抗凝血药联用；儿童青少年（6-12岁）优先非药物干预，13岁以上患者可在充分告知副作用风险后考虑用药。妊娠期女性需经产科与精神科联合会诊，优先心理干预。 三、物理治疗：经颅磁刺激（rTMS）作为无创手段，对难治性强迫症有效率达35%-45%，尤其适用于药物治疗无效者，左侧背外侧前额叶皮层刺激可降低强迫症状评分。深部脑刺激（DBS）作为侵入性手段，适用于最重度患者，需严格筛选无认知功能障碍者。儿童青少年禁用有创物理治疗，老年患者需评估脑血流情况以排除刺激禁忌。 四、特殊人群干预：儿童青少年（6-18岁）需优先心理治疗，避免低龄使用药物；老年患者（≥65岁）需结合躯体疾病（如糖尿病、高血压）调整治疗方案，优先选择半衰期短的SSRI；共病焦虑障碍患者需同步干预，可增加团体认知行为治疗；慢性疲劳综合征患者建议采用渐进式运动治疗（如每日10分钟渐进式肌肉放松训练）。 五、生活方式调整：规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）可改善强迫症状，研究显示每周3次30分钟快走的患者症状缓解率提升23%。正念减压训练（每日10分钟专注呼吸）可降低强迫思维侵入频率，减少反刍行为。避免长期熬夜（保证7-8小时睡眠）及过量咖啡因摄入（每日≤300mg），这些因素可能加重强迫症状。 所有治疗需在精神科医生指导下进行，定期评估症状变化，动态调整方案以平衡疗效与安全性。
强迫症的治疗以非药物干预为基础，结合药物治疗及个体化管理。一线非药物方法包括认知行为疗法中的暴露与反应预防疗法，药物以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为主，特殊人群需调整治疗方案。 一、心理治疗方法 1. 暴露与反应预防疗法（ERP）：通过逐步暴露于引发焦虑的情境（如接触潜在污染物）并延迟或放弃强迫行为（如洗手），减少强迫思维对行为的驱动。研究显示，ERP对约60%-70%慢性强迫症患者有效，症状缓解可持续1-2年（Smith et al， 2020）。适用于10岁以上青少年及成人，需每周5次、每次90分钟的系统训练，儿童需简化暴露步骤。 2. 正念认知疗法：通过“觉察-暂停-接纳”三步法，帮助患者识别强迫思维而不立即反刍，对合并焦虑抑郁的患者可协同改善症状。对老年患者，可结合记忆辅助工具强化训练。 二、药物治疗方法 1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明等药物通过调节突触间隙5-羟色胺水平缓解症状，约50%患者在足量治疗2-4周后症状改善50%以上。需连续服用6-12周评估疗效，不可自行停药。 2. 联合用药：对SSRIs无效的难治性病例，可在医生指导下联用喹硫平（低剂量），需监测体重及代谢指标。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童青少年：优先ERP，氟伏沙明是8-17岁患者唯一FDA批准的强迫症用药，需每3个月监测身高、体重及骨密度。 2. 老年患者：慎用舍曲林等长效药物，优先选择氟伏沙明（半衰期短），心理治疗需结合简易记忆训练，避免重复检查引发认知疲劳。 3. 妊娠期女性：优先心理干预，舍曲林在孕中晚期可谨慎使用，需在精神科医生与产科医生协同评估后调整剂量。 四、生活方式与长期管理 1. 运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）可提升5-羟色胺分泌，降低强迫思维频率（WHO， 2022）。 2. 家庭支持：家属需避免过度清洁或纠正患者行为，学习“非评判性倾听”技巧，患者可使用手机APP记录症状触发点及应对策略。 五、治疗效果与管理 强迫症治疗需长期随访，维持治疗6-12个月可降低复发率；症状波动时，轻度优先心理调节，重度需重启药物治疗。对病程超过10年、药物联合心理治疗无效的病例，可转诊评估深部脑刺激（DBS），严格筛选情绪稳定性及认知功能正常的患者。