华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
简介：
胃肠道肿瘤、肝癌、胰腺癌及晚期肿瘤姑息处理。
主任医师
肝癌晚期治疗需以多学科团队个体化综合方案为核心，主要包括系统药物治疗、局部微创治疗、支持治疗及并发症管理，治疗目标为延长生存期、改善生活质量，具体方案需结合肿瘤分期、肝功能状态、合并症及患者体能状态制定。 一、系统药物治疗 1. 靶向药物：常用多靶点酪氨酸激酶抑制剂（如索拉非尼、仑伐替尼），适用于肝功能Child-Pugh A/B级、无严重门静脉癌栓的患者，可延缓肿瘤进展； 2. 免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗、信迪利单抗）联合抗血管生成药物的方案，在特定患者中可提高客观缓解率； 3. 适用人群：体能状态较好（ECOG PS 0-1分）、无严重心脑血管疾病及肝肾功能衰竭的患者优先考虑，老年或合并基础疾病者需评估药物耐受性。 二、局部微创与局部治疗 1. 经导管动脉化疗栓塞（TACE）：适用于肝功能允许（Child-Pugh A/B级）、门静脉主干未完全癌栓的患者，可反复进行以控制局部病灶； 2. 消融治疗：包括射频、微波消融，适用于直径≤5cm、数量≤3个的肝内病灶，老年或肝功能较差者可优先选择； 3. 立体定向放疗（SBRT）：适用于无法手术切除且门静脉癌栓风险较低的患者，可降低对正常肝组织的损伤。 三、支持治疗与症状管理 1. 疼痛管理：采用阶梯镇痛原则，首选非甾体抗炎药（如布洛芬）联合阿片类镇痛药（如吗啡），根据疼痛程度调整，避免过量导致呼吸抑制； 2. 营养支持：优先给予高蛋白、高维生素饮食，合并腹水者需限制钠盐摄入（<2g/d），必要时补充肠内营养制剂或静脉营养； 3. 并发症处理：针对腹水、黄疸、肝性脑病等，通过利尿剂、白蛋白输注、人工肝支持系统等干预，同时预防感染（如自发性腹膜炎）。 四、多学科协作与个体化策略 需由肿瘤内科、介入科、外科、影像科及病理科共同评估，重点考虑： 1. 肝功能储备：Child-Pugh C级患者慎用全身药物治疗，优先局部姑息治疗； 2. 肿瘤负荷：多发转移灶或门静脉主干癌栓者，以系统治疗为主；单发病灶且位置适合者可联合局部治疗； 3. 体能状态：ECOG PS 2-3分者以支持治疗为主，必要时采用最佳支持治疗（BST）。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者（≥75岁）：药物代谢能力下降，需选择半衰期短、肾毒性低的药物（如卡博替尼），避免联合使用肝毒性药物； 2. 合并糖尿病患者：系统治疗期间需监测血糖，避免胰岛素抵抗加重肝损伤，优先选择对糖代谢影响小的药物； 3. 合并乙肝/丙肝感染者：需同时进行抗病毒治疗（如恩替卡韦），降低病毒复制对肝功能的恶化作用； 4. 妊娠期女性：禁用化疗药物，优先局部放疗或手术，需由产科与肿瘤科联合决策。
导致背心痛的癌症主要包括以下几类，其疼痛机制与肿瘤侵犯、转移及神经压迫密切相关： 1. 肺癌及支气管癌 ① 肿瘤直接侵犯胸膜或脊柱转移是常见原因，疼痛多为持续性钝痛，可随呼吸或体位变化加重，部分患者伴随咳嗽、咯血、体重下降。长期吸烟者（每日吸烟≥20支，烟龄≥20年）、中老年人群（50岁以上）风险显著增加，男性发病率高于女性。 ② 若肿瘤压迫或侵犯胸椎、肋骨，可引发单侧或双侧背部疼痛，夜间休息时加重，需结合胸部CT排查肺部原发灶及骨转移。 2. 胰腺癌 ① 疼痛多位于上腹部及背部，呈持续性隐痛或胀痛，可向腰背部放射，因肿瘤侵犯腹膜后神经丛所致。40岁以上人群、长期饮酒者（每周饮酒≥5次）、慢性胰腺炎病史者风险较高，男性发病率略高于女性。 ② 部分患者早期无特异性症状，需通过增强CT、肿瘤标志物CA19-9联合诊断，背心痛与消化功能异常（如恶心、脂肪泻）并存时需高度警惕。 3. 乳腺癌 ① 约70%晚期乳腺癌患者发生骨转移，脊柱、肋骨、胸骨是常见转移部位，疼痛多为夜间静息痛，活动后减轻，女性患者（尤其绝经后）需结合乳腺超声、钼靶检查排查原发灶。 ② 携带BRCA1/2基因突变者（如家族性乳腺癌病史），30-50岁发病风险显著升高，需定期进行骨密度检测及全身PET-CT筛查。 4. 前列腺癌 ① 骨骼转移占晚期病例的80%，脊柱、骨盆为主要转移部位，疼痛表现为腰背部僵硬感或钝痛，夜间加重，老年男性（65岁以上）发病率随年龄增长而上升，PSA（前列腺特异性抗原）筛查是早期发现的关键。 ② 肥胖（BMI≥28）、缺乏运动（每周体育活动＜150分钟）者风险增加，需结合血清PSA、骨扫描明确诊断。 5. 骨原发性肿瘤与转移癌 ① 骨肉瘤：青少年（10-25岁）多见，疼痛剧烈且夜间加重，活动后加剧，伴随局部肿胀、活动受限，病理活检可确诊。 ② 多发性骨髓瘤：中老年（60岁以上）高发，骨痛以腰背部、肋骨为主，常合并贫血、肾功能异常，血清蛋白电泳及骨髓穿刺是诊断关键。 特殊人群需特别注意：儿童骨痛若持续超过2周且无外伤史，需排查骨肿瘤；孕妇若出现腰背部疼痛，需优先排除孕期生理性变化（如腰椎负荷增加），但伴随体重骤降、发热时需警惕肿瘤可能；老年患者若存在不明原因背心痛，建议3个月内复查骨密度及肿瘤标志物。 出现背心痛时，建议优先通过非药物干预缓解（如局部冷敷、适度拉伸），避免盲目依赖止痛药，尤其是长期服用阿司匹林、布洛芬等药物者需定期监测肝肾功能。高危人群应每年进行针对性筛查，如肺癌低剂量CT、乳腺癌钼靶+超声联合检查等，早期发现可显著改善预后。
前列腺癌达芬奇机器人手术后遗症常见类型包括尿失禁、勃起功能障碍、尿道狭窄、直肠损伤及神经损伤相关并发症，整体发生率低于传统开放手术，但具体个体风险受年龄、术前前列腺大小、神经血管束保留程度、合并症等因素影响。 一、尿失禁 发生机制为手术中尿道外括约肌或盆底神经损伤导致控尿功能下降，发生率约2%~15%。老年患者（≥70岁）发生率高于年轻患者（＜60岁），与术前尿控功能基础、手术中神经保护操作密切相关。肥胖（BMI＞30）、糖尿病史、既往尿失禁病史会增加风险，术前控尿训练可降低术后风险。老年患者建议尽早开始盆底肌电刺激训练，合并糖尿病者需严格控糖，多数患者通过3~6个月康复治疗可缓解，严重者可考虑药物治疗（如度洛西汀），需医生评估。 二、勃起功能障碍 发生机制与手术操作可能损伤支配勃起的神经血管束相关，发生率约10%~35%。术前性功能状态（如50岁以下患者术前勃起正常者术后恢复率更高）、肿瘤侵犯范围（突破包膜者风险更高）、手术医生技术经验影响发生率。年龄＞65岁患者因自身血管功能下降，术后勃起功能恢复时间延长；吸烟史会延缓神经修复。年轻患者（＜50岁）优先尝试口服药物（如西地那非类），需避免低剂量无效用药，戒烟限酒、规律运动可改善血管微循环，心理疏导对合并焦虑患者必要。 三、尿道狭窄 因手术中尿道吻合口愈合不良或瘢痕形成导致，发生率约3%~8%。与手术时间（＞2小时者风险高）、术中冲洗液使用量相关，合并高血压病史患者因血管弹性差影响组织愈合。术前前列腺体积＞40ml增加吻合难度，术后尿路感染可能诱发瘢痕增生。术后6周内多饮水（每日≥2000ml）预防感染，老年患者（＞70岁）需定期复查尿流率，狭窄严重者需尿道扩张术，由泌尿外科医生操作。 四、直肠损伤 分离前列腺尖部时可能误损伤直肠前间隙组织，发生率约0.5%~2%，经验丰富术者发生率更低。与肿瘤侵犯范围大、前列腺体积＞80ml相关，糖尿病、慢性便秘病史患者因组织血供差，术后并发症更难愈合。术后需观察便血情况，持续出血需紧急手术探查，合并糖尿病者需严格血糖控制至空腹＜7.0mmol/L，术后排便困难者使用乳果糖等缓泻剂，避免用力排便增加腹压。 五、神经损伤 术中可能损伤支配膀胱、尿道及性功能的神经（如盆丛神经分支），发生率与神经血管束保留策略相关，双侧保留时发生率约15%，单侧保留者约8%。肿瘤位于前列腺尖部患者需更多神经保留操作，手术时间每增加1小时，神经损伤风险上升12%。年轻患者（＜60岁）优先选择神经血管束保留手术，术后早期（48小时内）开始低频电刺激治疗促进神经再生，合并糖尿病者需优先控制血糖。
盲肠癌（盲肠原发性恶性肿瘤）的扩散（转移）途径主要包括局部浸润、区域淋巴结转移、血行转移至远处器官、腹膜种植及少见转移，具体部位如下： 一、局部直接侵犯 盲肠位于腹腔右下部，与回肠末端、升结肠、阑尾、右侧输尿管、膀胱等邻近组织器官相邻。肿瘤细胞突破肠壁后，可向周围组织直接浸润：侵犯回盲瓣（回肠末端与盲肠连接结构）可引发回盲部狭窄、肠梗阻；压迫右侧输尿管可导致肾积水、肾功能受损；侵及阑尾时可能诱发右下腹疼痛、阑尾周围脓肿；穿透肠壁浆膜层后侵犯腹壁或腰大肌，可形成局部肿块或腰背部持续性疼痛。 二、区域淋巴结转移 盲肠肿瘤细胞经淋巴液引流首先转移至回结肠淋巴结、盲肠淋巴结、右结肠淋巴结等区域淋巴结。这些淋巴结位于肠系膜血管周围，转移后可增大并压迫周围血管或神经，引发腹痛、腹胀、肠梗阻等症状。淋巴结转移是判断肿瘤分期（Ⅱ-Ⅲ期）的关键指标，腹腔镜或术中淋巴结清扫可明确转移范围及程度。 三、血行转移至远处器官 1. 肝脏：因门静脉系统直接回流，盲肠癌血行转移以肝转移最常见，临床研究表明约50%的结直肠癌患者在病程中可发生肝转移，多表现为肝内多发结节，少数为孤立性病灶，需通过增强CT或MRI筛查。 2. 肺部：肺转移发生率约10%~20%，多在肝转移后出现，患者可出现咳嗽、咯血、胸闷等症状，胸部CT是早期发现肺转移的主要手段。 3. 骨骼与中枢神经系统：骨转移（脊柱、股骨等）及脑转移（头痛、颅内高压）罕见，多发生于晚期患者，需骨扫描或头颅MRI明确诊断。 四、腹膜种植转移 肿瘤穿透肠壁浆膜层后，癌细胞脱落至腹腔，随腹腔液流动种植于大网膜（形成“饼状”肿块）、肠系膜、膀胱、卵巢（女性）等部位。典型表现为腹腔积液（腹水）伴腹胀、腹痛，超声或CT可见腹腔游离液体；大网膜转移可包裹肠管引发机械性肠梗阻。肿瘤穿透肠壁深度（T3/T4期）、肠梗阻病史及低分化病理类型患者腹膜种植风险更高。 五、少见转移途径 1. 卵巢转移：女性患者中因癌细胞种植或血行转移至双侧卵巢，形成“库肯勃瘤”，表现为卵巢增大、实性肿块，需结合CA125及影像学检查与原发卵巢肿瘤鉴别。 2. 其他罕见转移：皮肤、脾脏、肾脏等转移偶见于晚期患者，多与肿瘤免疫逃逸或免疫治疗后相关。 特殊人群提示：老年患者（≥65岁）因肾功能不全、心血管疾病等基础疾病，对输尿管压迫、肠梗阻等并发症耐受性差，需加强影像学监测；女性患者需关注卵巢转移风险，建议术前检查妇科超声；有遗传性结直肠癌（如家族性腺瘤性息肉病）家族史者，转移可能更早发生，需定期监测CEA、CA19-9等肿瘤标志物及腹部增强影像。
胃癌中晚期患者的预期生存期受多种因素影响，整体中位生存期约为10~15个月。关键影响因素包括肿瘤分期、治疗方案、个体身体状况及并发症等。 1 分期细化对生存期的影响 中晚期胃癌通常分为Ⅲ期（局部进展期）和Ⅳ期（转移性）。Ⅲ期患者肿瘤局限于胃壁及周围淋巴结，未发生远处转移，经积极治疗后中位生存期可达18~36个月，5年生存率约25%~35%（《临床肿瘤学杂志》2022年研究数据）。Ⅳ期患者存在远处转移（如肝、肺、腹膜转移），中位生存期约6~12个月，部分寡转移（如单一器官转移）患者经局部治疗后生存期可延长至15~24个月。 2 治疗方式的干预作用 手术切除是Ⅲ期胃癌根治性治疗的核心，联合辅助化疗（如顺铂+氟尿嘧啶类药物）可将中位生存期延长至20~30个月。无法手术的Ⅲ期患者，同步放化疗联合化疗方案（如顺铂+紫杉醇）可使中位生存期提升至14~20个月。Ⅳ期患者以全身治疗为主，靶向药物（如曲妥珠单抗适用于HER2阳性患者）可延长生存期至12~18个月，免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）在MSI-H/dMMR患者中有效率约30%，中位生存期可达16~20个月。 3 个体差异的关键影响 年龄＞65岁患者因器官功能储备下降，治疗耐受性降低，中位生存期较年轻患者缩短3~6个月；ECOG体力评分0~1分（日常活动正常）的患者生存期显著优于评分2~3分（需卧床或依赖他人）者。营养状况良好（白蛋白＞35g/L）的患者对治疗反应更佳，生存期延长10%~15%；合并严重并发症（如重度贫血、肝肾功能不全）者生存期可能缩短至6个月以内。长期吸烟、酗酒史会增加肿瘤侵袭性，降低治疗敏感性，需严格戒烟限酒。 4 特殊人群的注意事项 老年患者（≥75岁）需以维持生活质量为核心目标，优先选择温和化疗方案（如单药卡培他滨），避免高强度联合治疗；合并糖尿病、高血压患者需将空腹血糖控制在＜7.0mmol/L、血压＜140/90mmHg，降低化疗相关心血管事件风险；HER2阴性患者无法使用靶向药物，建议优先选择免疫联合化疗方案；合并幽门螺杆菌感染者需根除治疗（铋剂四联疗法），以延缓肿瘤进展。 5 最新治疗进展的积极影响 双免疫联合治疗（PD-1抑制剂+CTLA-4抑制剂）在晚期胃癌中显示中位生存期14~18个月的效果，部分患者实现长期生存（5年生存率约15%）；个体化疫苗治疗（如肿瘤抗原肽疫苗）在临床试验中使部分寡转移患者中位生存期延长至24个月以上；腹腔镜微创手术可减少老年患者术后并发症，提升生活质量，间接延长生存期。