华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
简介：
胃肠肿瘤外科治疗。
主任医师
癌症患者临终前通常经历意识模糊与认知障碍期、肢体功能丧失与吞咽困难期、生命体征不稳定期、濒死期及死亡确认期五个阶段，各阶段生理与心理特征存在个体差异，受年龄、基础健康状况、病史等因素影响。 一、意识模糊与认知障碍期。患者出现定向力障碍，无法正确识别时间、地点和人物，思维逻辑混乱，可能伴随幻觉（如看到不存在的场景）或错觉（如将床单褶皱误认为昆虫）。情绪波动明显，老年患者因认知功能基础衰退，症状更易被忽视；有精神疾病史者可能出现原有症状复发，如抑郁加重或躁狂倾向。年轻患者因对死亡的恐惧，常表现为焦虑或愤怒，家属需通过陪伴与轻柔沟通稳定其情绪。 二、肢体功能丧失与吞咽困难期。肢体肌力显著下降，自主活动能力丧失，需长期卧床，关节僵硬风险增加。吞咽反射减弱导致进食困难，液体摄入不足时需通过鼻饲或静脉营养维持，但可能引发呛咳与误吸。女性患者因激素水平波动，可能出现更明显的肌肉萎缩；有骨科基础疾病者（如类风湿关节炎），肢体功能障碍进展更快。需每日进行被动关节活动，避免深静脉血栓形成。 三、生命体征不稳定期。体温调节异常，老年患者可能出现低体温（＜35℃），而合并感染的患者可能高热；血压波动明显，收缩压常低于90mmHg，心率＞100次/分钟或＜60次/分钟。呼吸模式改变，浅快呼吸或出现周期性呼吸（Cheyne-Stokes呼吸），提示呼吸中枢衰竭。有心脏基础疾病者（如冠心病），易诱发心律失常或急性心衰，需持续监测心电图变化。 四、濒死期（临终前数小时至数天）。意识大部分丧失，仅对强烈疼痛刺激有微弱反应，瞳孔散大且对光反射迟钝，肌肉张力显著下降，大小便失禁。疼痛管理需优先采用非药物干预（如冷敷、按摩），避免过度镇静影响生命体征评估。老年患者对疼痛耐受降低，需密切关注疼痛评分（如NRS评分），有药物过敏史者禁用阿片类药物。 五、死亡确认期。呼吸、心跳逐渐停止，瞳孔固定散大，角膜反射消失。此时抢救措施主要为维持尊严与生理舒适，需避免不必要操作。家属需注意不同文化背景下的哀伤辅导需求，儿童患者若存在意识，需通过玩具、故事等方式缓解恐惧。临终前需完成病历资料整理，确保医疗记录完整，为后续治疗提供参考。
心肌病患者一般无需常规化疗，化疗仅在特定类型或严重并发症时作为辅助治疗手段。心肌病是一组异质性心肌疾病，其治疗策略需基于病因、病理类型及心功能状态综合制定，多数类型以非化疗的药物或器械干预为主。 1. 心肌病类型与化疗的关联性：扩张型心肌病以心肌收缩功能减退为特征，治疗以改善心功能（如利尿剂、β受体阻滞剂）、延缓心室重构为主，无需化疗；肥厚型心肌病多为基因突变导致的心肌肥厚，主要采用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或手术（如室间隔消融）缓解流出道梗阻，化疗无明确获益；限制型心肌病中，部分与心肌浸润性病变（如淀粉样变）相关，治疗以对症支持为主，仅在合并严重炎症反应时短期使用糖皮质激素，不常规应用化疗药物。 2. 化疗的特殊适用场景：仅在特定病因引发的心肌病中作为辅助手段。如嗜酸性粒细胞增多综合征相关心肌病，需通过化疗药物（如羟基脲）控制嗜酸性粒细胞过度增殖；合并恶性肿瘤（如淋巴瘤）的患者，若需化疗（如蒽环类药物），需在肿瘤科与心内科联合评估心脏毒性风险，必要时调整化疗方案或联用心脏保护药物。 3. 非化疗基础治疗策略：以改善心肌结构与功能为核心。药物方面，ACEI/ARB类药物抑制心室重构，β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧；生活方式干预包括低盐饮食（每日钠摄入＜5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒；对终末期心衰患者，可植入植入型心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT）。 4. 特殊人群化疗注意事项：儿童心肌病患者优先非药物干预，因化疗药物（如蒽环类）可能引发不可逆心肌损伤（累积剂量＞450mg/m2时风险显著增加）；老年患者若合并肾功能不全或冠心病，化疗耐受性差，需缩小药物剂量范围并加强心电监护；孕妇患者因化疗药物的致畸风险，仅在危及生命的并发症时短期使用，且需权衡母婴预后。 5. 化疗的潜在风险与替代方案：化疗药物（如多柔比星）可能加重心肌损伤，导致充血性心力衰竭或心律失常，需严格控制累积剂量；替代方案包括生物制剂（如抗TNF-α抑制剂）用于自身免疫性心肌病，新型免疫抑制剂（如钙调磷酸酶抑制剂）替代传统化疗药物，以降低毒性。
乳腺癌“阳性”与“阴性”无绝对优劣，需结合具体分子指标判断治疗策略与预后 明确“阳性/阴性”的核心指标 乳腺癌的“阳性”“阴性”主要指激素受体（ER/PR）及HER2状态：ER（雌激素受体）阳性表示肿瘤细胞表面有雌激素受体，对内分泌治疗敏感；PR（孕激素受体）阳性同理；HER2阳性提示HER2蛋白过度表达，需靶向干预；三阴乳腺癌（ER/PR/HER2均阴性）无上述靶点，恶性程度相对较高。 不同阳性类型的治疗策略差异 ER/PR阳性：首选内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂），联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）可延长无病生存期； HER2阳性：需靶向药物（曲妥珠单抗）联合化疗，部分患者可考虑双靶（如帕妥珠单抗）+免疫治疗； 三阴乳腺癌：以化疗为主，BRCA突变者可考虑PARP抑制剂（如奥拉帕利）维持治疗，近年PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）在部分患者中显示疗效。 预后特点的临床差异 ER/PR阳性：预后较好，5年生存率超90%，复发风险低，尤其绝经后患者内分泌治疗效果显著； HER2阳性：未经靶向治疗预后较差，但靶向药物联合化疗后，5年生存率提升至70%-80%； 三阴乳腺癌：复发率高（早期约30%-40%），需更密切随访，免疫组化Ki-67＞30%者需强化治疗。 特殊人群注意事项 老年患者：ER阳性者需权衡内分泌治疗（如芳香化酶抑制剂）与血栓、骨质疏松风险，优先选择低剂量方案； HER2阳性者：定期监测左心室射血分数，避免蒽环类药物累积心脏毒性； 妊娠哺乳期患者：三阴乳腺癌需终止妊娠后尽快化疗，ER/PR阳性者可保留妊娠，需内分泌治疗至哺乳期结束。 动态监测与个体化治疗 分子分型可能随疾病进展改变（如部分三阴乳腺癌出现HER2转化），需每1-2年复查ER/PR/HER2状态；高龄或合并基础疾病者需调整治疗强度，如HER2阳性患者可选择单靶联合化疗，避免过度治疗。 乳腺癌“阳性”“阴性”是治疗和预后的重要参考，但需结合年龄、基因检测（如BRCA突变）及身体状况制定方案，定期随访与多学科协作是关键。
强化CT主要用于辅助癌症诊断，但并非唯一用途。以下从关键维度说明： 1. 定义与原理：强化CT即增强CT，通过静脉注射含碘造影剂，使血管及病变组织与正常组织的密度差异更显著，清晰显示组织血供状态、结构层次及细微病变，而普通CT主要依靠解剖结构差异成像。临床研究表明，增强扫描对肿瘤血供变化的敏感性是平扫CT的3-5倍，尤其对富血供肿瘤（如甲状腺癌、肾细胞癌）识别更优。 2. 癌症诊断中的核心价值：在肺癌、肝癌、胰腺癌等实体瘤诊断中，强化CT可发现直径≤5mm的微小病灶，评估肿瘤边界、内部坏死及与周围血管关系。例如，《Journal of Clinical Oncology》研究显示，增强CT对Ⅰ期肺癌检出率较平扫CT提高27%，且能通过淋巴结强化形态（如环形强化、边缘不规则）预判转移风险。此外，对已确诊癌症的患者，增强CT可评估肿瘤治疗后疗效（如消融术后血供缺失提示肿瘤灭活）。 3. 扩展适用范围：除癌症外，还用于血管性疾病（如脑动脉瘤、肺栓塞）、炎症性病变（如活动性结核、胰腺炎）及创伤（如脑出血、骨折隐匿性损伤）。其中，在急性脑卒中诊断中，增强CT可快速识别脑梗死区“缺血半暗带”，指导溶栓治疗时机。 4. 特殊人群检查禁忌：儿童需严格控制造影剂剂量（按1.0-1.5ml/kg计算），优先采用单次低剂量扫描减少肾损伤；孕妇仅在急救情况下使用，造影剂可能通过胎盘影响胎儿甲状腺发育；肾功能不全者需术前评估肾小球滤过率（GFR），GFR<30ml/min者禁用非离子型造影剂，检查后需4小时内静脉补液（如生理盐水500ml）降低造影剂肾病风险；对碘过敏者需提前预处理（如激素+抗组胺药），并改用非离子型造影剂。 5. 诊断局限性：强化CT无法单独确诊癌症，需结合病理活检（如支气管镜刷检、肝穿刺活检）。部分乏血供肿瘤（如肺腺癌黏液亚型、胆管细胞癌）可能因造影剂摄取不足导致漏诊，需结合PET-CT（代谢活性成像）或MRI（软组织分辨率更高）综合判断。此外，造影剂可能引发短暂过敏反应（如皮肤瘙痒）或迟发性肾功能损伤，检查后需留观30分钟以上。
74岁男性中央型肺鳞癌是一种发生于肺门附近、鳞状上皮细胞分化的恶性肿瘤，多与长期吸烟相关，其诊断与治疗需结合老年患者生理特点制定个体化方案。 1. 疾病特点与诊断依据：① 解剖位置靠近大气道，易因肿瘤阻塞引起阻塞性肺炎、肺不张，常见症状为刺激性咳嗽、咯血、胸闷；② 病理确诊需通过支气管镜获取肿瘤组织，或经皮肺穿刺活检，老年患者若肺功能较差，可考虑低剂量CT引导下穿刺；③ 肿瘤标志物如鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）可辅助评估病情，其升高幅度与肿瘤负荷相关。 2. 治疗策略：① 早期（Ⅰ-Ⅱ期）：优先手术切除，若肿瘤侵犯纵隔或血管，需联合术前新辅助放化疗；② 局部晚期（Ⅲ期）：同步放化疗是标准方案，鳞癌对放疗敏感性较高，可有效缓解气道梗阻症状；③ 晚期（Ⅳ期）：以姑息化疗、免疫治疗（PD-L1高表达者获益）为主，需结合老年患者体力状态（ECOG评分0-2分）调整方案强度，避免增加心肺负担。 3. 老年患者特殊管理：① 术前评估：完善心肺功能检查（如6分钟步行试验、肺功能FEV1/FVC比值），优化高血压、糖尿病等合并症控制；② 治疗耐受性：化疗药物剂量按体表面积调整，优先选择培美曲塞二钠、紫杉醇等低骨髓毒性方案，每周期需监测血常规；③ 症状管理：针对气道梗阻采用支气管支架置入或冷冻消融术，疼痛管理以非甾体抗炎药（如塞来昔布）或弱阿片类药物（如氨酚羟考酮）为主，避免强阿片类药物对呼吸中枢的抑制。 4. 生活方式与康复：① 严格戒烟：彻底戒烟，避免二手烟及油烟暴露，减少呼吸道刺激；② 呼吸功能锻炼：每日进行腹式呼吸训练（10-15分钟/次），增强膈肌力量；③ 营养支持：增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉）与高纤维食物摄入，必要时补充肠内营养制剂；④ 心理支持：家人陪伴参与社区康复活动，降低抑郁风险。 5. 预后与监测：① 5年生存率因分期差异显著，Ⅰ期约50%-60%，Ⅳ期不足10%；② 定期随访：每3个月复查胸部增强CT，每6个月评估肿瘤标志物及肺功能，及时发现复发或进展，老年患者建议增加骨扫描、脑MRI等检查频率以排查转移。