华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
简介：
胃肠肿瘤外科治疗。
主任医师
胃癌治疗需依据肿瘤分期、病理类型及患者身体状况制定个体化方案，核心目标是控制肿瘤进展、延长生存期并改善生活质量，主要治疗手段包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及支持治疗。 一、手术治疗 1. 根治性手术：适用于早期（Ⅰ-Ⅱ期）及部分中期（Ⅲa期）胃癌，需完整切除原发灶、区域淋巴结及周围受侵犯组织，术后5年生存率可达早期患者90%以上（临床数据支持）。手术方式根据肿瘤位置选择远端胃切除、近端胃切除或全胃切除，需结合腹腔镜技术降低创伤。 2. 姑息性手术：针对无法根治切除的晚期患者（如Ⅳ期或广泛转移），通过切除病灶缓解梗阻、出血等症状，如胃空肠吻合术解决进食困难，或化疗联合靶向治疗作为后续方案基础。 二、药物治疗 1. 化疗：作为术后辅助或新辅助手段，用于清除微小残留病灶。辅助化疗以氟尿嘧啶类（如卡培他滨）联合铂类（如顺铂）为主，新辅助化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率（数据显示可使30%无法切除患者转化为可切除）。 2. 靶向治疗：针对HER2阳性（约15%-30%患者），使用曲妥珠单抗联合化疗延长生存期；VEGF/VEGFR抑制剂（如阿帕替尼）用于二线治疗，需通过免疫组化检测HER2状态。 3. 免疫治疗：适用于微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者，PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）可通过激活自身免疫杀伤肿瘤，需通过NGS检测确定生物标志物。 三、放疗与局部治疗 1. 放疗：用于局部进展期（Ⅲb期）或术后残留患者，通过高能射线控制局部肿瘤生长，降低复发风险，与化疗联合可提高中位生存期约3-6个月（临床研究数据）。 2. 热疗：作为辅助手段，通过局部加热增强化疗敏感性，适用于无法手术的局部晚期患者，需在三甲医院肿瘤科实施。 四、特殊人群治疗调整 1. 老年患者：需通过血常规、肝肾功能及心肺功能评估身体耐受，优先选择腹腔镜手术，化疗周期可适当延长（如每4周1次），避免过度治疗。 2. 儿童患者：罕见（占儿童恶性肿瘤1%），以手术切除为核心，禁用蒽环类药物（如多柔比星），需多学科协作制定保守治疗方案，关注生长发育影响。 3. 合并基础疾病者：糖尿病患者需术前控糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），高血压患者稳定血压后手术，心衰患者优先姑息治疗（如支架植入）。 五、支持治疗 1. 营养支持：通过肠内营养管或口服营养制剂（如短肽型营养液）维持体重，晚期患者每日热量需达25-30kcal/kg。 2. 疼痛管理：采用WHO三阶梯止痛原则，首选非甾体抗炎药（如塞来昔布），必要时联合阿片类药物（如羟考酮），避免长期单一用药。 以上治疗需由肿瘤内科、外科、放疗科等多学科团队协作，依据最新《NCCN胃癌临床实践指南》及中国临床肿瘤学会（CSCO）指南实施，患者需定期复查胃镜及肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）监测疗效。
胰腺癌患者化疗期间呕吐的管理需结合呕吐风险分级，通过预防性药物、非药物干预及多学科协作减轻症状。高致吐性化疗方案建议预防性使用5-HT3受体拮抗剂联合NK-1受体拮抗剂，低中风险方案可优先单药或减少药物种类，同时配合饮食调整、心理支持等非药物措施。 一、预防性药物干预 根据化疗方案致吐风险（高致吐性方案定义为急性呕吐发生率＞90%），推荐预防性用药组合：① 5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼），通过阻断中枢和外周5-HT3受体抑制呕吐反射，多项Ⅲ期研究显示其在高致吐性化疗中急性呕吐控制率达75%~85%；② NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦），通过阻断NK-1受体增强5-HT3拮抗剂效果，尤其适用于蒽环类、顺铂等药物；③ 地塞米松，可增强NK-1受体拮抗剂和5-HT3拮抗剂协同作用，降低迟发性呕吐风险。用药需覆盖化疗前、中、后关键时间窗，避免因漏服导致呕吐反复。 二、非药物干预措施 1. 饮食管理：化疗前2~4小时至化疗后1小时采用低脂、清淡、易消化饮食，避免高脂、辛辣、产气食物，少量多餐（每2~3小时进食1次），避免空腹诱发胃部不适。研究表明，低脂肪饮食可降低恶心触发阈值，减少呕吐发生率约20%。 2. 环境与心理干预：保持病房空气清新、温度适宜（22~24℃），避免异味刺激（如消毒水、油烟）；通过渐进式肌肉放松训练、正念冥想等缓解焦虑，临床研究证实心理干预可使化疗呕吐发生率降低15%~20%。 3. 物理干预：化疗期间可配合穴位按摩（内关穴、足三里），每次按压1~2分钟，每日3次，部分研究显示该方法对轻度恶心呕吐有一定缓解作用。 三、特殊人群管理 1. 老年患者：胰腺癌患者年龄多＞60岁，可能合并肝肾功能减退（如慢性肝病导致药物代谢减慢），需优先选择半衰期短、副作用小的药物（如帕洛诺司琼），避免地塞米松长期使用引发电解质紊乱；饮食以温凉流质（如米汤、藕粉）为主，减少胃部负担。 2. 合并基础疾病者：糖尿病患者需监测血糖，避免低血糖诱发恶心；心功能不全患者慎用地塞米松，防止水钠潴留加重症状；肠梗阻患者应暂停口服药物，采用静脉营养支持减少胃肠道刺激。 3. 低龄青少年患者：胰腺癌罕见于＜18岁人群，若发生需严格控制药物剂量（根据体表面积计算），避免使用甲氧氯普胺（有锥体外系反应风险），优先非药物干预，如冰袋冷敷颈部、听舒缓音乐分散注意力。 四、多学科协作与动态监测 1. 呕吐分级与方案调整：采用WHO呕吐分级标准（0~4级）动态评估，若1级以上呕吐未缓解，24小时内由肿瘤内科、临床营养科联合调整方案，避免单一药物耐受； 2. 营养支持：呕吐导致进食不足时，通过肠内营养（如短肽型营养液）维持能量，必要时静脉补液纠正电解质紊乱，研究显示营养支持可使呕吐持续时间缩短40%； 3. 症状记录与随访：建议患者每日记录呕吐次数、量及伴随症状，肿瘤科定期复查血常规、肝肾功能，及时发现药物不良反应并调整用药。
食道癌术后五年仍频繁出现症状，可能涉及肿瘤复发、治疗后遗症、消化功能异常、基础疾病或心理因素等多方面原因，需结合具体症状及检查明确。 ### 一、肿瘤复发或转移 术后五年内仍有10%~20%的患者可能出现肿瘤复发，尤其是中晚期患者（临床分期Ⅲ~Ⅳ期）。局部复发多发生于食管吻合口或原发病灶部位，表现为吞咽困难加重、胸骨后疼痛、体重下降；远处转移以肺、肝、骨转移常见，可伴随咳嗽、咯血、肝区不适、骨痛等症状。需通过内镜、CT等影像学检查明确肿瘤复发或转移证据，及时启动后续治疗。 ### 二、手术及放化疗后遗症 1. **食管功能障碍**：手术切除部分食管后，剩余食管与胃重建连接，可能导致食管缩短、蠕动功能减弱，引起吞咽疼痛、食物滞留感；吻合口瘢痕增生可引发食管狭窄，尤其在术后1~3年内症状明显，需通过食管镜评估狭窄程度并干预。 2. **胃食管反流**：手术破坏贲门正常结构，抗反流屏障功能丧失，胃酸持续反流刺激食管黏膜，表现为烧心、反酸、胸骨后烧灼感，长期可诱发反流性食管炎、Barrett食管等并发症。 3. **放化疗损伤**：若术后接受过放化疗，可能遗留放射性食管炎（食管黏膜充血水肿）、气管-食管瘘（罕见但严重，可表现为进食呛咳）、骨髓抑制（长期白细胞/血小板减少）等，症状持续6个月以上时需警惕慢性损伤。 ### 三、基础疾病与营养代谢异常 1. **消化吸收障碍**：术后胃容量减小、消化酶分泌不足，易出现营养不良、贫血（缺铁性或巨幼细胞性）、低蛋白血症，表现为乏力、体重下降、下肢水肿。老年患者（≥65岁）因胃肠功能退化，症状更明显，需定期监测血常规、电解质及血清白蛋白水平。 2. **合并症影响**：糖尿病、高血压等基础病可延缓组织修复，增加感染风险（如肺炎、尿路感染）；糖尿病神经病变可能引发躯体感觉异常，表现为肢体麻木、烧灼感，易被误认为食管症状。 ### 四、心理社会因素与躯体化症状 长期患病导致的焦虑、抑郁情绪可能引发“心身疾病”，表现为躯体化症状：如持续性咽部异物感、胸骨后不适，但客观检查（内镜、影像学）无明显器质性异常。此类症状在情绪波动、压力增大时加重，需通过心理量表评估（如PHQ-9抑郁量表）明确，结合认知行为疗法改善。 ### 五、生活方式与健康管理 不良生活习惯（如长期吸烟、饮酒、高盐饮食）可刺激食管黏膜，增加复发风险；缺乏运动导致胃肠动力不足，加重反流症状。建议患者坚持低脂高蛋白饮食，少食多餐，餐后保持直立位30分钟，避免睡前进食；戒烟戒酒并控制体重（BMI维持18.5~24.9），降低并发症概率。 建议患者定期复查（术后1~3年每3个月1次，4~5年每6个月1次），通过胃镜、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）、全身PET-CT等排查器质性问题；同时重视营养支持与心理干预，必要时联合营养科、心理科制定综合管理方案。
浸润性导管癌二级伴原位癌需通过病理诊断确认并经影像学分期，治疗方案包括根据情况选择乳房切除术或保乳手术，辅助治疗有放疗、化疗、内分泌治疗等，治疗后需定期复查及进行健康管理，治疗需多学科团队个体化综合考虑患者多因素以提高预后和生活质量。 一、疾病诊断与分期评估 1.病理诊断确认：浸润性导管癌二级伴原位癌通过病理活检明确诊断，病理检查能精准确定肿瘤的组织学分级等特征，这对于后续治疗方案的制定至关重要。 2.影像学分期：需进行乳腺超声、乳腺X线摄影、磁共振成像（MRI）等影像学检查来评估肿瘤的大小、有无区域淋巴结转移以及远处转移情况，如胸部CT等检查用于排查肺部等远处器官转移。对于不同年龄患者，影像学检查的选择和解读需考虑其生理特点，例如年轻患者乳腺组织致密，可能更倾向于选择MRI检查。 二、治疗方案选择 1.手术治疗 乳房切除术：适用于肿瘤较大、多中心病变或患者有强烈保乳意愿但不适合保乳手术的情况。对于不同年龄患者，乳房切除术对其心理和身体的影响不同，年轻患者可能面临更大的心理压力，需要更多的心理支持和术后重建咨询。 保乳手术：如果肿瘤较小、单发，且患者有保乳意愿，可考虑保乳手术，即切除肿瘤及周围部分正常组织，术后需进行放疗。保乳手术需要严格把握适应证，确保切缘阴性等。 2.辅助治疗 放疗：保乳手术后通常需要进行全乳放疗，以降低局部复发风险。放疗的时机和剂量等需根据患者的具体病理情况、年龄等因素综合制定，例如年轻患者进行放疗时需注意对生长发育和长期辐射影响的评估。 化疗：根据肿瘤的分子病理特征（如激素受体状态、人表皮生长因子受体2（HER2）状态等）决定是否进行化疗。如果是HER2过表达的肿瘤，可能需要使用抗HER2靶向药物联合化疗；对于激素受体阳性的肿瘤，可能需要内分泌治疗。不同年龄患者对化疗的耐受性不同，年轻患者可能更关注化疗对卵巢功能的影响等。 内分泌治疗：对于激素受体阳性的患者，内分泌治疗是重要的辅助治疗手段，可选择他莫昔芬等药物，治疗疗程一般较长，需关注药物的不良反应及患者的依从性，尤其是不同年龄患者的用药管理差异。 三、随访监测 1.定期复查：治疗后需要定期进行复查，包括乳腺检查、影像学检查（如乳腺超声、乳腺X线等）以及血液检查等，一般前2-3年每3-6个月复查一次，之后可适当延长复查间隔。不同年龄患者的复查频率和具体检查项目可能根据其个体情况有所调整，例如老年患者可能更关注全身状况的评估。 2.健康管理：患者需要保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动等。对于有心理压力的患者，尤其是年轻患者，需要进行心理疏导，关注其心理健康，因为疾病和治疗可能对患者的心理产生较大影响。 浸润性导管癌二级伴原位癌的治疗需要多学科团队根据患者的具体情况进行个体化综合治疗，在整个治疗过程中要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式等因素，以提高患者的生活质量和预后。
肺癌晚期仍可通过综合治疗延长生存期并改善生活质量。当前医学通过控制疾病进展、缓解症状、优化生存体验等策略，已显著提升患者生存预期，部分患者经规范治疗后中位总生存期可达12-36个月。 1. 治疗目标以延长生存期与改善生活质量为核心。治疗需结合患者身体机能状态制定个体化方案，优先选择副作用小、耐受性好的方式，如体能状态良好者可接受积极治疗，体能状态较差者以姑息治疗为主。目标调整需与患者及家属充分沟通，确保治疗决策符合患者舒适度需求，避免过度治疗增加痛苦。 2. 主要治疗手段包括药物治疗、局部治疗与支持治疗。药物治疗中，化疗通过抑制肿瘤细胞增殖发挥作用，适用于无靶向/免疫治疗指征的患者；靶向治疗针对特定基因突变（如EGFR、ALK突变），可使部分患者中位无进展生存期延长至10-14个月；免疫治疗通过激活免疫系统杀伤肿瘤，适用于PD-L1高表达或MSI-H/dMMR患者，部分患者总生存期可达3年以上。局部治疗中，放疗可缓解骨转移、脑转移等部位疼痛，介入治疗（如支气管动脉栓塞）用于控制咯血等急症。支持治疗涵盖营养干预（每日蛋白质摄入≥1.2g/kg）、疼痛管理（阶梯止痛原则）、心理干预（家属陪伴与专业疏导），可显著提升生存质量。 3. 影响预后的关键因素包括肿瘤特性与患者基础状况。肿瘤类型方面，非小细胞肺癌（如腺癌、鳞癌）较小细胞肺癌预后更佳，其中EGFR突变阳性患者接受靶向治疗后中位总生存期可达30个月以上；转移部位单一（如肝转移）比多器官转移（脑+骨+肝）预后好。患者基础状况中，ECOG体力状态评分0-1分者可耐受积极治疗，中位生存期较PS≥2分者延长2-3倍；合并严重基础疾病（如重度心衰、慢性肾衰竭）会降低治疗耐受性，需调整方案。治疗依从性方面，规范完成全程治疗的患者中位生存期比自行停药者延长15-20个月。 4. 特殊人群需个体化调整治疗策略。老年患者（≥75岁）优先选择副作用小的治疗方式，如EGFR突变者一线靶向治疗，安全性更高；合并糖尿病患者需监测血糖波动，避免使用糖皮质激素加重血糖升高；脑转移患者需预防性使用甘露醇降低颅内压，避免化疗药物神经毒性叠加风险。女性患者若携带BRCA突变，可优先考虑PARP抑制剂维持治疗，中位无进展生存期达16.6个月，优于化疗方案。 5. 生活方式与基础护理对生存质量至关重要。营养支持需保证每日蛋白质摄入≥1.2g/kg，合并吞咽困难者调整为流质/半流质饮食，必要时使用鼻饲管；呼吸功能锻炼建议每日进行腹式呼吸训练（每次10-15分钟），缩唇呼吸可改善通气效率，降低呼吸困难发生率。感染预防需避免人群密集场所，秋冬季节接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗，降低感染诱发病情恶化风险。疼痛管理采用多模式干预，如非药物方法（音乐疗法）联合药物，阿片类药物按需使用时需注意便秘、恶心等副作用，优先非药物干预，避免低龄儿童使用。