武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
心绞痛应挂心内科（心血管内科）。心绞痛是冠状动脉供血不足导致心肌缺血引发的胸痛症状，属于心血管系统疾病，心内科是主要诊疗科室。若症状剧烈或持续不缓解，应立即挂急诊科。 一、首选科室：心内科 心内科主要负责冠心病、心绞痛、心力衰竭等心血管疾病的诊断与治疗。对心绞痛患者，心内科通过心电图、心肌酶检测、冠状动脉CT或造影等检查明确病情，常用药物包括硝酸酯类（如硝酸甘油）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、他汀类（如阿托伐他汀）等，以缓解症状、改善心肌供血并降低心血管事件风险。同时，心内科会根据患者病史（如高血压、糖尿病史）、生活方式（如吸烟、高脂饮食）制定长期管理方案，包括调整饮食、规律运动及定期复查。 二、急诊情况：急诊科 当心绞痛伴随以下表现时，需立即前往急诊科：胸痛持续超过20分钟且无缓解趋势，伴有大汗淋漓、呼吸困难、恶心呕吐，或疼痛放射至下颌、背部、左臂内侧；高血压患者血压骤降或糖尿病患者血糖异常波动。急诊科可通过床旁心电图、肌钙蛋白检测等快速评估是否为急性心肌梗死，必要时启动介入手术或溶栓治疗，避免延误救治时机。 三、特殊人群注意事项 1. 老年患者：血管弹性降低易发生血管硬化，心绞痛症状可能不典型（如仅表现为胸闷、乏力），尤其合并高血压、血脂异常者，需在出现任何胸部不适时12小时内就医，避免因症状隐匿延误诊断。 2. 女性患者：女性心绞痛发作时可能伴随非典型症状（如背痛、牙痛、气短），且绝经后女性因雌激素水平下降，冠心病风险升高，应重视症状变化，建议每年进行血脂、血压筛查。 3. 糖尿病患者：高血糖可加速血管内皮损伤，糖尿病病程超过10年者心绞痛风险增加2-3倍，建议每3-6个月心内科随访，严格控制糖化血红蛋白＜7%。 4. 儿童患者：罕见，但如青少年出现运动后胸痛、晕厥，需排查先天性冠状动脉畸形或心肌病，建议先由心内科评估，必要时转诊小儿心脏科。 四、其他科室诊疗方向 心外科主要针对药物或介入治疗效果不佳的复杂病例，如多支血管严重狭窄（尤其是左主干病变）、分叉病变或慢性完全闭塞病变，需行冠状动脉旁路移植术（搭桥手术）或经皮冠状动脉介入治疗（支架植入）。心内科医生在完成病情评估后，会与心外科协作制定手术方案，并在术后进行心内科随访管理。 五、日常预防与就医提示 避免心绞痛诱因，如避免过度劳累、情绪激动、暴饮暴食及寒冷刺激，戒烟限酒，控制体重在BMI 18.5-24.9范围内。如近期心绞痛发作频率从每周1次增至每日发作，或疼痛程度加重、休息时也发作，即使非紧急情况，也应在24小时内预约心内科门诊。同时，合并高血压者需将血压控制在140/90 mmHg以下，血脂异常者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，以降低血管病变进展风险。
一、遗传因素 1. 家族性高胆固醇血症：由低密度脂蛋白受体、载脂蛋白B等基因突变导致，患者低密度脂蛋白胆固醇显著升高，早发心血管事件风险增加，18岁以下患者若家族史明确，应尽早筛查血脂。 2. 其他遗传性代谢病：如家族性载脂蛋白B缺陷症等，影响脂蛋白代谢相关蛋白功能，致甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇异常升高。 二、疾病与药物因素 1. 甲状腺功能减退症：甲状腺激素不足致胆固醇合成增加、分解减少，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，同时伴有甲状腺功能指标异常（促甲状腺激素升高、游离T4降低）。 2. 糖尿病：2型糖尿病患者胰岛素抵抗引发脂蛋白代谢紊乱，甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，糖化血红蛋白与血脂异常程度相关。 3. 慢性肾病：肾功能不全时脂蛋白清除障碍，血脂水平上升，尤其甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇升高，伴随蛋白尿和肾功能指标异常。 4. 药物影响：利尿剂、糖皮质激素、β受体阻滞剂等长期使用，可能干扰脂蛋白代谢，降低高密度脂蛋白胆固醇，升高低密度脂蛋白胆固醇。 三、生活方式因素 1. 饮食结构：高饱和脂肪酸（红肉、黄油）、反式脂肪酸（油炸食品、植脂末）及高胆固醇摄入，直接升高低密度脂蛋白胆固醇，饱和脂肪酸每增加1%总热量摄入，低密度脂蛋白胆固醇可升高2%-3%。 2. 缺乏运动：长期久坐导致脂肪堆积，高密度脂蛋白胆固醇降低，低密度脂蛋白胆固醇升高，每周运动＜150分钟者血脂异常风险较规律运动者高2倍。 3. 肥胖：尤其是腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm），内脏脂肪释放游离脂肪酸，诱发胰岛素抵抗和血脂代谢异常，体重指数每增加1kg/m2，甘油三酯可升高5%-10%。 四、年龄与性别差异 1. 年龄增长：随年龄增加代谢率下降，胆固醇合成与清除失衡，中老年人群（≥40岁）血脂异常风险升高，60岁以上人群低密度脂蛋白胆固醇升高者占比达35%-40%。 2. 性别差异：女性绝经前雌激素保护血脂谱（低密度脂蛋白胆固醇低、高密度脂蛋白胆固醇高），绝经后雌激素水平下降，低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，心血管疾病风险增加。 五、特殊人群风险 1. 儿童青少年：长期高糖高脂饮食、缺乏运动易致肥胖及血脂异常，10-17岁儿童肥胖率超20%时，约15%-20%发展为血脂异常，需每年监测血脂。 2. 孕妇：孕期雌激素水平波动及营养需求增加，若饮食不当（如高糖高脂摄入），可能引发妊娠性高脂血症，尤其孕中晚期甘油三酯升高风险增加2-3倍。 3. 老年人群：合并高血压、糖尿病等慢性病时，用药种类多（平均合并4-5种药物），血脂异常风险叠加，70岁以上人群血脂正常者不足30%，需综合管理多种危险因素。
血浆同型半胱氨酸水平检测是评估同型半胱氨酸情况的关键，正常成年人空腹在5-15μmol/L，超15μmol/L为高同型半胱氨酸血症与多种疾病相关；年龄方面儿童青少年及老年人需关注，性别一般无显著差异但孕期女性要留意；生活方式中饮食缺B族维生素、吸烟饮酒会影响其水平；病史方面心血管疾病和肾脏疾病病史者易出现同型半胱氨酸代谢异常需关注其水平变化。 年龄因素的影响 对于儿童和青少年，同型半胱氨酸的代谢与成年人有所不同，但一般也会通过检测血浆同型半胱氨酸水平来评估。不同年龄段的正常参考范围可能会有差异，随着年龄增长，身体的代谢功能等发生变化，同型半胱氨酸的代谢也可能受到影响，所以不同年龄阶段都需要关注血浆同型半胱氨酸水平是否在正常范围内。 老年人由于身体机能衰退，肝脏、肾脏等器官的代谢功能下降，更容易出现同型半胱氨酸代谢异常，导致血浆同型半胱氨酸水平升高的风险增加，因此老年人更需要定期检测血浆同型半胱氨酸水平来早期发现异常情况。 性别因素的影响 在一般人群中，目前并没有发现明显的性别差异导致同型半胱氨酸正常参考范围有显著不同，但在一些特殊情况下，如女性在孕期等生理阶段，同型半胱氨酸的代谢可能会发生变化，需要关注血浆同型半胱氨酸水平的变化，因为孕期高同型半胱氨酸血症可能会对母婴健康产生不良影响，如增加妊娠期高血压疾病等的发生风险。 生活方式因素的影响 饮食方面：如果日常饮食中缺乏B族维生素（如叶酸、维生素B6、维生素B12等），会影响同型半胱氨酸的代谢，导致血浆同型半胱氨酸水平升高。例如长期素食且不注意补充B族维生素的人群，更容易出现高同型半胱氨酸血症。所以保持均衡的饮食，摄入富含B族维生素的食物（如绿叶蔬菜、豆类、全麦制品等）对于维持正常的同型半胱氨酸代谢非常重要。 吸烟饮酒：吸烟和过量饮酒也会影响同型半胱氨酸的代谢。吸烟会损伤血管内皮细胞，影响同型半胱氨酸的代谢过程；过量饮酒会加重肝脏的负担，影响肝脏对同型半胱氨酸的代谢处理，从而可能导致血浆同型半胱氨酸水平升高。因此，戒烟限酒有助于维持同型半胱氨酸的正常代谢水平。 病史因素的影响 心血管疾病病史：患有冠心病、脑卒中等心血管疾病的患者，往往更容易出现同型半胱氨酸代谢异常，高同型半胱氨酸血症会进一步加重血管损伤，促进动脉粥样硬化的发生发展，所以这类患者需要密切监测血浆同型半胱氨酸水平，以便采取相应的干预措施来降低心血管疾病的复发风险等。 肾脏疾病病史：肾脏是同型半胱氨酸代谢和排泄的重要器官，患有慢性肾脏病的患者，肾脏的代谢和排泄功能受损，会导致同型半胱氨酸在体内蓄积，使血浆同型半胱氨酸水平升高，因此这类患者需要关注血浆同型半胱氨酸水平的变化，并根据情况进行相应的处理。
心脏下方疼痛可能涉及消化系统、心血管系统、胸壁肌肉骨骼及呼吸系统等多种疾病，需结合具体症状及风险因素综合判断。以下是常见原因及特点： 一、消化系统疾病 1. 胃食管反流病：疼痛多位于胸骨下至心窝部，餐后或平卧时加重，伴反酸、烧心，夜间可能因反流呛咳影响睡眠，长期吸烟、饮酒及肥胖人群风险更高。 2. 胃炎与消化性溃疡：胃溃疡疼痛多在餐后半小时至1小时出现，十二指肠溃疡疼痛常在空腹或夜间发作，伴随恶心、嗳气，长期幽门螺杆菌感染或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）者高发。 3. 急性胰腺炎：疼痛为持续性剧痛，位于上腹部正中或偏左，可向腰背部放射，常因暴饮暴食、酗酒诱发，伴恶心呕吐、腹胀，严重时出现休克，多见于青壮年及有胆石症病史者。 4. 胆囊炎/胆石症：疼痛多位于右上腹，可放射至右肩或背部，进食油腻食物后诱发，急性发作时伴发热、黄疸，女性及40岁以上肥胖者风险较高。 二、心血管系统疾病 1. 不典型心绞痛/心肌梗死：冠状动脉供血不足时，疼痛可能放射至上腹部，表现为闷痛、隐痛，而非典型胸骨后压榨感，伴随胸闷、气短、出汗，活动后加重，中老年及糖尿病、高血压患者症状更隐匿。 2. 心包炎：炎症累及心包时，疼痛位于胸骨下或心前区，随呼吸、咳嗽或体位变化加重，可伴发热、心包摩擦音，病毒感染或自身免疫性疾病患者易患。 三、胸壁与肌肉骨骼疾病 1. 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经走行，呈刺痛或灼痛，转身、深呼吸时加重，无器质性病变，常与带状疱疹感染、胸椎病变或长期伏案工作导致的肌肉紧张相关。 2. 肋软骨炎：第2-4肋软骨处疼痛，按压时明显，活动时加重，多见于年轻人或免疫力低下者，可能与病毒感染或胸壁外伤有关。 3. 胸壁肌肉拉伤：长期姿势不良或突然剧烈运动后出现，疼痛局限于局部，休息后缓解，按压痛阳性，无放射痛及其他全身症状。 四、呼吸系统疾病 1. 胸膜炎：炎症累及胸膜时，疼痛随呼吸、咳嗽加重，呈刺痛，伴发热、咳嗽、咳痰，结核性胸膜炎多见于青壮年，癌性胸膜炎多见于中老年肿瘤患者。 2. 下叶肺炎：疼痛可放射至上腹部，伴随高热、咳嗽、咳脓痰，中老年或免疫力低下者症状不典型，需结合血常规、胸片明确诊断。 五、特殊情况 长期精神压力大、焦虑状态者可能出现心前区或上腹部不适，疼痛部位不固定，伴胸闷、失眠，需排除器质性病变后考虑自主神经功能紊乱。 特殊人群注意事项：儿童出现心脏下方疼痛需警惕先天性心脏病或呼吸道感染，优先通过心电图、胸片排查；孕妇因子宫增大压迫膈肌及激素变化易诱发胃食管反流，建议少食多餐；老年高血压、糖尿病患者突发上腹痛，需优先排除急性心梗或主动脉夹层，避免延误抢救；长期酗酒者出现持续性上腹痛，应立即排查胰腺炎或肝硬化。
血脂异常的诊断标准以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）四项核心指标为依据，结合国内外临床指南建立参考范围。以下是具体诊断标准及相关要求。 一、主要诊断指标及参考标准 1. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，正常参考值为<3.4 mmol/L；边缘升高范围3.4~4.1 mmol/L；升高≥4.1 mmol/L，需结合临床风险综合干预。 2. 总胆固醇（TC）：正常参考值<5.2 mmol/L；边缘升高5.2~6.2 mmol/L；升高≥6.2 mmol/L，提示动脉粥样硬化风险增加。 3. 甘油三酯（TG）：正常参考值<1.7 mmol/L；边缘升高1.7~2.3 mmol/L；升高≥2.3 mmol/L，需警惕胰腺炎等代谢性疾病风险。 4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性<1.0 mmol/L、女性<1.3 mmol/L为降低，降低提示心血管保护作用减弱。 二、综合风险评估对诊断的影响 诊断需结合高血压、糖尿病、肥胖（BMI≥28 kg/m2）、吸烟、早发心脑血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病史）等危险因素。存在≥3项危险因素者，即使血脂指标接近正常范围，也需评估血脂异常风险。 三、特殊人群诊断差异 1. 儿童青少年：《中国儿童血脂异常防治专家共识（2019年）》建议，8~10岁、12~14岁及青春期分阶段评估，LDL-C正常范围分别为<4.0 mmol/L、<3.4 mmol/L，单次异常需间隔1~2个月复查，避免生理性波动误判。 2. 孕妇：妊娠中晚期血脂可生理性升高（TG最高升高50%），诊断需排除妊娠急性脂肪肝（伴随转氨酶、胆红素显著升高），产后6~12周完成复查。 3. 老年人群：70岁以上人群LDL-C正常范围可适当放宽至5.2 mmol/L，HDL-C生理性降低无需干预，需结合既往心脑血管事件史决定干预目标。 四、检测规范与确诊要求 血脂检测需空腹8~12小时（仅少量饮水），前2周保持稳定饮食（<30%总热量来自脂肪），避免饮酒、剧烈运动及感染发热；服用糖皮质激素、β受体阻滞剂者需停药2~4周后检测；≥2次独立检测异常（间隔2周）方可确诊。 五、继发性血脂异常排查 诊断时需结合甲状腺功能（TSH>4.2 mIU/L提示甲减）、血糖（空腹血糖≥7.0 mmol/L提示糖尿病）、肾功能（血肌酐>133 μmol/L提示肾功能不全）等检查，排除药物（如利尿剂、避孕药）或慢性肝病（如丙氨酸氨基转移酶升高）导致的血脂异常。