武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
心肌炎的诊断需从多方面排查，症状表现有发病前病毒感染前驱症状及后续心悸、胸痛等，体格检查可见心率、心律异常及心力衰竭体征，实验室检查中血液检查有心肌损伤标志物及炎症指标变化，病毒学检查可助病原学诊断，心电图有多种异常，影像学检查中超声心动图评估心脏结构功能，心脏磁共振成像对诊断有重要价值，必要时可能需心内膜心肌活检明确诊断。 一、症状表现排查 心肌炎患者可能出现不同程度的症状，比如发病前1-3周常有病毒感染前驱症状，像发热、全身倦怠感即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。随后可能出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死等表现。不同年龄段人群表现可能有差异，儿童患者可能更易出现乏力、精神萎靡、食欲差等非特异性表现，而成人可能更易察觉胸痛、心悸等症状。 二、体格检查要点 医生进行体格检查时，可能发现心率异常，可表现为心动过速与体温不相称（体温每升高1℃，心率加快超过10-15次/分则不相称），或心率过缓；还可能有心律失常，如早搏、房室传导阻滞等；严重者可出现奔马律、肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等心力衰竭体征。 三、实验室检查项目及意义 1.血液检查 心肌损伤标志物：血清肌钙蛋白（cTnI或cTnT）升高是诊断心肌炎的重要指标之一，其升高提示心肌细胞受损。还有肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，不过其特异性不如肌钙蛋白。 炎症指标：血常规可发现白细胞计数可能升高，C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等炎症指标可升高，提示体内存在炎症反应，多由心肌炎症引起。 2.病毒学检查：可进行病毒核酸检测、病毒特异性抗体检测等。例如柯萨奇病毒、埃可病毒等相关病毒的抗体检测，若急性期血清抗体滴度较恢复期升高4倍及以上，有助于病原学诊断，但病毒学检查阳性率可能受检测时间等因素影响。 四、心电图检查情况 心电图可出现多种异常，如ST-T改变，包括ST段压低、T波低平或倒置；各种心律失常，像室性早搏、房性早搏、房室传导阻滞、窦性心动过速等。不同类型的心肌炎可能有不同的心电图表现，但心电图异常并非心肌炎特异性改变，需结合临床综合判断。 五、影像学检查价值 1.超声心动图：能评估心脏结构和功能，可见心室壁运动异常、心室腔扩大、射血分数降低等，有助于判断心肌受损程度及是否存在心力衰竭等并发症。儿童进行超声心动图检查时，要注意检查的安全性和患儿的配合度。 2.心脏磁共振成像（CMR）：是诊断心肌炎较为敏感和特异的影像学方法，可发现心肌水肿、坏死等改变，对于不典型或疑难病例的诊断有重要价值。但心脏磁共振成像检查相对复杂，需要患儿较好的配合度，且有一定的禁忌证需注意。 如果怀疑有心肌炎，需要综合以上多方面的信息进行判断，必要时可能还需要进行心内膜心肌活检等有创检查来明确诊断，但心内膜心肌活检是有创操作，需严格掌握适应证。
心电轴左偏不是心脏病，而是心电图检查中反映心脏电活动方向的一个指标异常。正常心电图电轴范围约-30°~+90°，当心电图报告显示电轴＜-30°时为电轴左偏，其是否提示心脏病需结合临床综合判断。 一、心电轴左偏的定义及判定标准 心电图中，心脏电活动向量指向左下方时电轴左偏。正常成年人电轴范围为-30°~+90°，电轴左偏通常指＜-30°，可通过心电图自动分析系统或人工测量（通过I导联主波方向、Ⅲ导联主波方向综合判断）确定。部分年轻人群、矮胖体型者或呼吸状态影响（如呼气时）可能出现生理性左偏，此类情况无需过度担忧。 二、常见原因及分类 1. 生理性因素：儿童青少年因胸廓发育未成熟、横位心（心脏呈水平位）较常见；矮胖体型者胸腔容积小，心脏贴近前胸壁，电轴易左偏；部分健康人群因呼吸周期变化（吸气时电轴右偏、呼气时左偏）出现短暂左偏。 2. 病理性因素：左心室肥厚（长期高血压、主动脉瓣狭窄等导致心肌负荷增加，心肌细胞肥大使电轴指向左）；左前分支阻滞（心脏传导系统分支病变，导致电活动传导方向异常）；先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损）；前壁心肌梗死（梗死区域心肌电活动异常，影响整体电轴方向）；严重肥胖（合并左心室肥厚或胸腔结构改变）。 三、提示心脏病的关键特征 若电轴左偏同时存在以下情况需警惕心脏病：心电图显示左心室肥厚（如Rv5+Sv1＞4.0mV，男性＞3.5mV，女性＞3.0mV）；合并左前分支阻滞（QRS波群时限正常，Ⅰ导联呈qR型，Ⅲ导联呈rS型）；心脏超声提示左心室扩大、室壁增厚或瓣膜结构异常；既往有高血压、冠心病、先天性心脏病病史；出现胸闷、胸痛、劳力性呼吸困难等症状。 四、特殊人群的注意事项 1. 儿童：婴幼儿因胸廓形态发育未定型，生理性左偏比例较高，若无症状且心脏超声无结构异常，无需特殊处理；3岁以上儿童若电轴持续左偏（＜-45°）且合并反复呼吸道感染、生长发育迟缓，需排查先天性心脏病。 2. 孕妇：孕晚期子宫增大使膈肌上抬，心脏呈横位，可能出现生理性电轴左偏，若无其他异常（如早搏、ST段改变），分娩后多可恢复正常。 3. 老年人群：若合并高血压、糖尿病、冠心病史，电轴左偏需重点排查左心室肥厚（可通过心脏超声测量室间隔厚度、左心室后壁厚度），必要时行冠脉CT或造影。 五、应对建议与就医指征 优先通过生活方式调整改善：控制体重（BMI维持18.5~24.9），减少高盐高脂饮食，规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），戒烟限酒。若出现以下情况需及时就医：电轴左偏持续超过6个月；心电图显示电轴左偏同时合并ST-T段异常（如T波倒置、ST段压低）；既往有心脏疾病史且伴随胸闷、心悸、晕厥等症状。需进一步检查项目包括心脏超声（评估心脏结构与功能）、动态心电图（监测24小时心率变化）、血脂、血压检测。
血脂高的表现存在异质性，多数患者早期无特异性症状，主要通过体检发现总胆固醇、甘油三酯等指标异常；部分患者可能出现皮肤黄色瘤、血管病变相关症状或眼部体征，特殊人群表现存在差异。 一、皮肤及皮下组织异常表现 1. 睑黄瘤：常见于眼睑内侧，表现为淡黄色或橘黄色斑块，质地柔软，边界清晰，多对称分布，是高胆固醇血症的典型皮肤体征之一，尤其提示低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高。 2. 结节性黄瘤：好发于关节伸侧（如肘部、膝关节周围）、臀部等部位，呈圆形或椭圆形黄色结节，质地较硬，直径可达数厘米，常提示血脂长期显著升高，可能伴随胆固醇酯沉积。 3. 掌纹黄瘤：手掌掌纹处出现黄色或橙色条纹状斑块，与高甘油三酯血症相关，部分患者可合并急性胰腺炎。 4. 肌腱黄瘤：跟腱、鹰嘴肌腱等部位出现质地坚硬的黄色结节，是家族性高胆固醇血症的特征性表现，常见于青少年患者。 二、血管病变相关症状 血脂长期升高可导致动脉粥样硬化，引发心脑血管疾病症状： 1. 冠心病表现：胸骨后或心前区压榨性疼痛（心绞痛），活动后加重，休息或含服硝酸甘油可缓解；严重时可出现心肌梗死，表现为剧烈胸痛、出汗、濒死感。 2. 脑梗死相关症状：头晕、头痛、肢体麻木无力、言语不清，严重时出现意识障碍，多因脑血管狭窄或血栓形成所致。 3. 外周动脉疾病：下肢间歇性跛行（行走后小腿疼痛，休息后缓解）、足背动脉搏动减弱，提示下肢动脉粥样硬化。 三、眼部特异性体征 1. 角膜弓（老年环）：角膜周边出现灰白色环形混浊，宽度2~3mm，常见于40岁以上人群，提示胆固醇升高；但在家族性高胆固醇血症等青年患者中，也可早期出现。 2. 眼底血管改变：眼底小动脉反光增强、管径变细，动静脉交叉处可见静脉受压征象（交叉压迫征），严重时伴随脂质沉积导致的视网膜渗出物。 四、特殊人群表现差异 1. 儿童青少年：家族性高胆固醇血症患者可在10~20岁出现睑黄瘤、肌腱黄瘤，早期发生动脉粥样硬化，表现为早发心绞痛或心肌梗死。 2. 绝经后女性：雌激素水平下降导致胆固醇代谢紊乱，LDL-C清除能力降低，更易出现混合型高脂血症，且心脑血管事件风险显著高于同年龄段男性。 3. 糖尿病患者：常合并高甘油三酯血症（TG＞1.7mmol/L）及低HDL-C，表现为空腹及餐后血脂均升高，且黄色瘤发生率增加，加速糖尿病肾病、视网膜病变进展。 五、罕见并发症表现 严重高甘油三酯血症（TG＞5.6mmol/L）时，血液脂质浓度过高可诱发急性胰腺炎，表现为突发上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，伴恶心呕吐、发热，需紧急就医。 血脂异常的诊断需依靠空腹血脂检测（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），建议普通人群每1~2年检测1次，高危人群（如肥胖、高血压、糖尿病患者）每6个月检测1次，结合症状及体征综合判断。
低血压常见症状表现包括头晕、乏力、晕厥、视物模糊、皮肤湿冷等，具体表现因低血压类型（生理性/病理性）及严重程度存在差异。 一、脑供血不足相关症状 1. 体位性头晕：快速站立、久坐突然站起时突发头晕，伴随眼前发黑，持续数秒至数分钟后缓解，多见于老年人或长期卧床者，因自主神经调节能力下降导致脑灌注不足。 2. 慢性昏沉感：慢性低血压者常表现为持续性头重、注意力不集中，活动后症状加重，可能伴随耳鸣、记忆力减退，与脑血流缓慢相关。 3. 晕厥：血压骤降致脑部短暂缺血缺氧，出现突然意识丧失、面色苍白、肢体无力，数秒至数分钟内恢复，部分患者发作前有恶心、冷汗症状，需警惕心源性低血压（如心律失常、心肌梗死）引发的晕厥。 二、循环系统相关症状 1. 肢体表现：四肢皮肤湿冷、苍白，按压指甲后恢复血色延迟，严重时四肢末端发绀；慢性低血压者因外周循环不良，双下肢易出现麻木、酸胀感。 2. 心率异常：急性失血性低血压常伴随代偿性心动过速（心率＞100次/分钟），慢性低血压者可能因心肌供血不足出现心律不齐，表现为心悸、早搏感。 3. 尿量变化：急性低血压（如感染性休克早期）因肾脏灌注不足，尿量显著减少（＜0.5ml/kg/h），尿液浓缩呈深黄色；慢性肾病合并低血压者可出现夜尿增多，提示肾小管功能受损。 三、特殊人群症状特点 1. 老年人：多因降压药物过量、餐后低血压（进食后30分钟内收缩压下降＞20mmHg）或体位变化诱发，症状与体位强相关，合并高血压病史者需警惕降压治疗过度。 2. 儿童：常见于营养不良、缺铁性贫血或先天性心脏病患儿，表现为生长发育迟缓、活动耐力差（如跑步后气喘明显），严重时出现晕厥伴肢体抽搐，需排查心功能不全或代谢性疾病。 3. 孕妇：孕中晚期生理性血容量增加（较孕前增加30%~50%）可能导致体位性低血压，症状轻微但易被忽视；若合并妊娠剧吐、子痫前期或脱水，可出现严重头晕、视物模糊，需监测血压及血容量变化。 四、生理性与病理性症状差异 1. 生理性低血压：无器质性病变，常见于年轻女性、运动员，症状仅为轻微头晕，日常活动不受限，直立试验（站立5分钟后血压下降＜20/10mmHg）提示迷走神经张力增高，无需特殊治疗。 2. 病理性低血压：由原发病引发，如急性心肌梗死伴血压下降（收缩压＜90mmHg）、肾上腺皮质功能减退（伴皮肤色素沉着、乏力）、糖尿病自主神经病变（体位性低血压+胃肠功能紊乱），症状持续且进行性加重，需结合原发病诊断。 五、非特异性伴随症状 部分低血压患者可能出现注意力不集中、情绪低落、性功能减退（男性）、月经紊乱（女性）等非特异性症状，与长期脑缺氧或内分泌失调相关。老年人若合并跌倒史，需优先排查体位性低血压；儿童反复晕厥需警惕先天性心脏病，建议通过直立倾斜试验、动态血压监测明确诊断。
胸口闷可由心血管系统的冠心病（40岁以上随年龄增长患病率上升，男性40岁后更易患，长期高血压等基础疾病者风险大增）、心律失常（不同年龄段因不同原因引发），呼吸系统的肺炎（儿童因免疫不完善、成年人因感染等，长期吸烟人群症状更明显）、气胸（分自发性和外伤性，年轻人剧烈运动等可致自发性，瘦高体型青少年易现），精神心理因素（长期紧张焦虑抑郁等致），其他系统的贫血（各年龄段可发生，长期贫血加重心脏负担）、胃食管反流病（中老年人高发，肥胖等增加风险且易与心血管疾病混淆）引发，儿童需家长及时带医排查呼吸或心血管疾病，老年人要关注心血管疾病相关并及时就医行心电图等检查明确病因采取相应措施 一、心血管系统因素相关胸口闷 1. 冠心病引发：冠状动脉因粥样硬化出现狭窄或阻塞，致使心肌供血不足时会有胸口闷感。研究显示，40岁以上人群冠心病患病率随年龄增长而上升，男性40岁后较女性更易患冠心病，长期高血压、高血脂、糖尿病患者，因基础疾病加速冠状动脉粥样硬化，患冠心病致胸口闷风险大增。 2. 心律失常导致：像心房颤动、早搏等心律失常，会打乱心脏正常节律与泵血功能，从而引发胸口闷。不同年龄段均可能出现心律失常，年轻人长期精神压力大、过度疲劳易致功能性心律失常引发胸口闷；老年人多因心脏传导系统退行性变等致心律失常进而胸口闷。 二、呼吸系统因素相关胸口闷 1. 肺炎引起：肺部炎症影响气体交换会致胸口闷。儿童因免疫系统不完善易患肺炎，不同病原体引发的肺炎症状有差异，成年人肺炎多与感染、吸入异物等有关，长期吸烟人群患肺炎后胸口闷症状更明显，因吸烟损伤呼吸道黏膜，降低肺部防御功能。 2. 气胸造成：气体进入胸膜腔致积气，压迫肺组织会致胸口闷。气胸分自发性和外伤性等，年轻人剧烈运动、咳嗽等可致自发性气胸，瘦高体型青少年更易出现；外伤性气胸多因胸部受外伤引起。 三、精神心理因素相关胸口闷 长期精神紧张、焦虑、抑郁等情绪问题可致胸口闷。现代社会各年龄段人群均可能面临压力，年轻人工作学习竞争、老年人退休生活适应等，都可能因精神心理因素出现胸口闷，长期高度紧张人群交感神经兴奋，影响心脏和呼吸功能，引发胸口闷感。 四、其他系统因素相关胸口闷 1. 贫血所致：血液携氧能力下降，组织器官供氧不足会现胸口闷。各年龄段可发生贫血，儿童因营养不良等，孕妇因血容量增加等易贫血，长期贫血使心脏负担加重，致胸口闷突出。 2. 胃食管反流病引发：胃酸反流刺激食管黏膜可致胸口闷，中老年人高发，肥胖、长期饮酒吸烟等增加患病风险，其胸口闷易与心血管疾病混淆，需注意鉴别。 当出现胸口闷时，儿童需家长及时带医排查呼吸或心血管系统疾病；老年人要关注是否心血管疾病相关，避免自行随意用药，应及时就医行心电图、胸部X线、血液生化等检查明确病因，采取相应措施。