武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
心脏瓣膜关闭不全的主要原因包括以下五大类： 一、瓣膜结构先天发育异常 先天性瓣膜形态异常：胚胎期瓣膜组织发育不全，导致瓣叶、瓣环或腱索结构缺陷，出生后即出现关闭不全。如二尖瓣瓣叶缺如、三尖瓣瓣环发育过小，可直接影响瓣叶对合功能。 先天性瓣叶数量异常：少数病例存在瓣叶融合或多余瓣叶，如二尖瓣出现副瓣，干扰正常关闭。临床研究显示，先天性心脏病患者中约30%合并瓣膜关闭不全，其中室间隔缺损常伴随二尖瓣反流。 二、瓣膜退行性病变 老年退行性变：随年龄增长，瓣膜组织逐渐纤维化、钙化，瓣叶僵硬，关闭时出现缝隙。临床研究表明，70岁以上人群中，主动脉瓣钙化发生率达30%-40%，其中约15%进展为中重度关闭不全。 性别差异：女性因雌激素保护作用，瓣膜退行性变进程较男性延迟约10年，男性55岁后瓣膜关闭不全发生率显著上升。 三、心脏负荷长期增加 高血压：长期血压升高使左心室射血阻力增加，二尖瓣关闭时瓣叶需承受更大压力，逐渐导致瓣叶松弛或瓣环扩张。流行病学调查显示，未控制的高血压患者5年内二尖瓣反流发生率达20%。 瓣膜反流后负荷增加：若已存在瓣膜狭窄，血流动力学改变可继发关闭不全。如主动脉瓣狭窄患者因左心室压力负荷增加，瓣叶长期牵拉，易合并关闭不全。 四、炎症或感染性病变 风湿热：链球菌感染后引发的自身免疫反应，攻击心脏瓣膜，导致瓣叶肿胀、粘连、变形，常见于二尖瓣和主动脉瓣。风湿热流行区人群中，瓣膜关闭不全发生率是普通人群的3倍。 感染性心内膜炎：细菌、真菌等病原体侵袭瓣膜，形成赘生物，破坏瓣叶结构或腱索，导致瓣叶穿孔、瓣环脓肿，引发急性关闭不全。 五、心肌或心脏结构异常 扩张型心肌病：心肌细胞变性、坏死，导致心脏扩大，瓣环扩张，瓣叶相对关闭不全。研究显示，扩张型心肌病患者中，二尖瓣反流发生率达40%-60%。 心肌梗死：心肌坏死破坏乳头肌或腱索血供，导致瓣叶突然脱垂，引发急性关闭不全。急性心肌梗死后约5%-10%患者出现二尖瓣关闭不全。 特殊人群提示：儿童患者若存在先天性瓣膜关闭不全，需尽早通过超声心动图筛查，避免因长期反流导致心功能衰竭；老年患者应定期监测血压、血脂，控制心血管危险因素；女性绝经后需加强健康管理，预防瓣膜退行性变加速。
高血压伴随头晕时，需结合血压波动情况、脑血管状态及基础疾病综合应对。头晕可能与血压骤升导致脑血流压力增加、降压药物过量引发脑供血不足、或长期高血压致脑动脉硬化有关。 一、明确头晕诱因 收缩压＞180mmHg时，脑血管内压力骤增可能引发头晕；长期高血压使脑小动脉玻璃样变，脑血流自动调节功能受损，血压波动时易出现脑供血不足性头晕；降压药过量或种类不当，可能因血压过度降低（收缩压＜90mmHg）导致头晕。研究显示，高血压患者中35%~40%存在头晕症状，其中18%与血压波动幅度＞40/20mmHg相关。 二、紧急应对措施 若头晕伴随血压骤升（收缩压≥180mmHg），立即取坐位或半卧位静息，避免快速起身；每15~30分钟复测血压，若持续＞170/105mmHg且头晕加重，可在医生指导下服用短效降压药（如钙通道阻滞剂）临时干预，但需避免自行调整剂量；若头晕伴随剧烈头痛、呕吐、肢体麻木，可能提示高血压急症或脑血管意外，需立即拨打急救电话。 三、长期管理策略 基础措施包括：每日钠盐摄入＜5g（约一啤酒瓶盖量），减少腌制食品、加工肉等高钠食物；规律运动，每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免高强度运动诱发血压骤升；控制体重，BMI维持在18.5~23.9，肥胖者减重5%~10%可使血压平均下降5~8mmHg；戒烟限酒，酒精摄入每日男性≤25g、女性≤15g，吸烟会使血压短期升高10~20mmHg。 四、特殊人群注意事项 老年患者（≥65岁）头晕可能与体位性低血压相关，应监测立位血压（站立后3分钟内测量，收缩压下降≥20mmHg提示异常），夜间起床时先坐30秒再站立；孕妇（妊娠20周后）头晕需排查子痫前期，若伴随水肿、蛋白尿，需每周监测血压；儿童（＜18岁）高血压罕见，多为继发性（如肾脏疾病），头晕提示血压＞130/80mmHg时，需排查家族遗传史、内分泌疾病等。 五、规范就医时机 头晕持续＞30分钟不缓解、血压波动＞40/20mmHg、伴随视物模糊、言语不清、肢体麻木，或基础病患者（糖尿病、冠心病等）出现头晕症状，需立即就医。就诊时需携带近期血压记录、用药清单，便于医生评估血压控制情况及调整治疗方案。
焦虑症伴随的高血压属于继发性高血压，处理需结合焦虑管理与血压控制，以非药物干预为优先，必要时药物协同。慢性焦虑通过激活交感神经与下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致儿茶酚胺、皮质醇分泌增加，引发血管收缩、心率加快，形成血压升高与焦虑的恶性循环。 1. 明确高血压类型与机制：焦虑引发的高血压多为轻中度，收缩压与舒张压常同步升高，部分患者表现为白大衣高血压（诊室测量血压显著高于居家），与情绪应激导致的交感神经兴奋直接相关。动态血压监测可区分持续性升高与应激性波动，有助于制定干预方案。 2. 非药物干预策略：心理调节采用认知行为疗法（CBT），纠正负性认知，多项RCT研究显示其可降低焦虑评分20%-30%，同时改善血压控制。生活方式调整：规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）可降低焦虑并改善血压，《JAMA Internal Medicine》研究显示运动后血压平均下降5-7/3-4 mmHg；饮食采用低钠（＜5g盐/日）高钾（3.5g钾/日）模式，增加蔬菜、全谷物摄入，减少精制糖与反式脂肪；睡眠管理：保证7-9小时规律睡眠，避免熬夜，睡眠剥夺会加重交感神经张力。放松训练：4-7-8呼吸法（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）每日3次，每次5分钟，可激活副交感神经；渐进性肌肉放松（PMR）通过交替绷紧-放松肌肉群，减少躯体紧张感，《Hypertension》研究显示其短期血压下降效果可持续2-4小时。 3. 药物治疗辅助：抗焦虑药可选舍曲林，缓解焦虑且对血压无显著影响；β受体阻滞剂如美托洛尔，适用于心率＞80次/分者，老年患者优先长效制剂。 4. 特殊人群注意事项：儿童青少年避免苯二氮类，优先运动、正念；老年患者监测立位血压，避免α受体阻滞剂；孕妇非药物优先，必要时用拉贝洛尔，禁用ACEI类。 5. 长期管理与就医提示：建立“焦虑-血压”双监测体系，早晚测血压并记录，焦虑发作时增加测量频次；血压持续≥140/90 mmHg且3个月无改善，或出现头痛、视物模糊等症状，转诊精神科与心内科联合门诊。合并糖尿病、冠心病者，血压控制目标＜130/80 mmHg，减少靶器官损害。
心率慢（静息心率＜60次/分钟）同时血压高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），在临床中可能由内分泌异常、心血管结构功能异常、药物影响、自主神经失衡或特殊生理状态等多种因素共同作用引起，需结合具体症状与检查明确病因。 一、内分泌系统异常 1. 甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足会降低心肌代谢率，导致心率减慢；同时甲状腺激素缺乏影响血管舒缩功能，使外周血管阻力增加，进而引发血压升高。患者常伴随怕冷、乏力、体重增加等症状，需通过甲状腺功能检查（如TSH、游离T3、游离T4）明确诊断。 二、心血管结构与功能异常 1. 主动脉瓣狭窄：左心室射血时面临较高阻力，为维持心输出量，心率会代偿性减慢；左心室射血压力升高则会导致收缩压升高。该疾病多见于老年人，典型症状包括活动后呼吸困难、心绞痛，超声心动图可显示瓣膜形态与瓣口面积异常。 三、药物与物质影响 1. 降压药与抗心律失常药：长期服用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道拮抗剂（如地尔硫）等药物可能抑制心脏传导系统，减慢心率；部分降压药可能通过减少外周血管阻力或调节自主神经功能，间接影响血压变化。 四、自主神经功能紊乱 1. 迷走神经-交感神经失衡：长期精神应激或睡眠不足导致迷走神经张力相对增高（表现为心率减慢），同时交感神经持续激活（引发血管收缩、血压升高）。此类情况常见于长期焦虑、压力大的人群，可能伴随头晕、心悸等症状。 五、特殊生理状态 1. 睡眠呼吸暂停综合征：夜间反复缺氧刺激交感神经兴奋，导致血压升高；同时缺氧影响心肌电生理，可能诱发心动过缓。患者常出现打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡等表现，多导睡眠监测可辅助诊断。 特殊人群提示：老年人需关注主动脉瓣退化与睡眠呼吸暂停风险，定期进行心脏超声与睡眠监测；妊娠期女性若出现该情况需排查子痫前期，监测血压与尿蛋白变化；儿童或青少年需优先排除先天性心脏病或药物副作用（如某些治疗多动症药物可能影响心率血压）。治疗上需针对病因，如甲状腺功能减退患者补充甲状腺激素，药物影响者调整用药，结构异常者需手术干预，同时结合低盐饮食、规律作息等非药物措施。
肺动脉高压的治疗方法包括一般治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗，需根据患者具体情况选择合适的治疗方法，治疗过程中需定期随访和评估，调整治疗方案。 1.一般治疗： 休息：避免过度劳累和剧烈运动，以减轻心脏负担。 氧疗：如果患者出现低氧血症，需要进行氧疗。 饮食：保持低盐、低脂饮食，避免摄入过多的液体。 2.药物治疗： 靶向药物：如前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂等，可以改善血管内皮功能，降低肺动脉压力。 抗凝药物：如华法林，可以预防血栓形成。 利尿剂：如呋塞米，可以减轻水肿。 其他药物：如地高辛、多巴胺等，可以增强心肌收缩力，提高心输出量。 3.介入治疗： 球囊房间隔造口术：通过介入方法在房间隔上制造一个小孔，增加左右心房的压力差，从而改善肺动脉压力。 肺血管扩张术：通过介入方法扩张肺动脉血管，改善肺动脉血流动力学。 4.手术治疗： 心肺联合移植：适用于终末期肺动脉高压患者。 房间隔造口术：适用于一些特定类型的肺动脉高压患者。 需要注意的是，肺动脉高压的治疗方法需要根据患者的具体情况进行选择，包括病因、病情严重程度、年龄、性别、合并疾病等因素。在治疗过程中，患者需要定期进行随访和评估，以便及时调整治疗方案。 对于儿童肺动脉高压患者，治疗方法与成人相似，但需要更加谨慎。儿童肺动脉高压的病因和发病机制可能与成人不同，治疗效果也可能有所差异。在治疗过程中，需要特别关注儿童的生长发育和药物的安全性。同时，家长和患儿需要积极配合医生的治疗，注意休息、饮食和预防感染等。 对于老年人肺动脉高压患者，治疗方法需要根据患者的具体情况进行调整。老年人的身体机能下降，合并疾病较多，对药物的耐受性也可能较差。在治疗过程中，需要特别关注药物的不良反应和副作用，避免使用对老年人身体有较大影响的药物。同时，老年人的心理状态也需要关注，需要给予他们足够的关爱和支持。 总之，肺动脉高压的治疗需要综合考虑患者的具体情况，选择合适的治疗方法。在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗，注意休息、饮食和预防感染等，以提高治疗效果和生活质量。