武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
老年心绞痛是65岁及以上人群因冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄、心肌供血不足引发的缺血性胸痛或胸部不适，其病理机制与普通心绞痛一致，但老年人群因生理特点呈现症状隐匿、合并症复杂的特点。 一、核心危险因素与病理基础 1. 基础疾病：高血压、糖尿病、血脂异常是主要诱因，其中高血压控制不佳者心绞痛发生率较正常血压人群高2.1倍，糖尿病患者因微血管病变及血管内皮功能障碍风险增加2.3倍。 2. 生活方式：长期吸烟（≥20年者风险升高1.8倍）、高脂高盐饮食、缺乏运动（每周运动<3次者风险增加1.5倍）及肥胖（BMI≥28kg/m2）均为独立危险因素。 3. 伴随疾病：慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min者风险升高1.9倍）、贫血（血红蛋白<110g/L）及甲状腺功能减退可加重心肌缺血，老年心衰患者因心输出量降低更易诱发心绞痛。 二、临床表现特点 1. 典型症状：占比38%，表现为胸骨后压榨样疼痛，向左肩、左臂或下颌放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解。 2. 非典型症状：占比62%，以胸闷、气短（尤其活动后）、上腹痛（易误诊为胃病）、牙痛、肩背痛或无症状（无痛性心绞痛，多见于糖尿病或心衰患者）为主。 3. 发作规律：老年人心绞痛发作频率降低但持续时间延长（平均6-8分钟），夜间发作比例升高，与迷走神经张力变化有关。 三、诊断与鉴别要点 1. 基础检查：静息心电图ST-T段压低或T波倒置提示心肌缺血，动态心电图可捕捉发作时心肌缺血证据（敏感性提高至82%）。 2. 特异性指标：肌钙蛋白（cTnI<0.01ng/ml）、CK-MB可排除急性心肌梗死，BNP升高提示心功能不全。 3. 影像学评估：冠状动脉CTA（适用于轻中度狭窄筛查）或造影（金标准）需结合肾功能（eGFR<30ml/min者慎用造影剂）及心功能分级选择。 四、治疗策略与药物选择 1. 非药物干预：优先控制血压（目标<140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），采用地中海饮食（每日橄榄油20ml、鱼类100g），规律运动（每周步行5km，分3次完成）。 2. 药物治疗：硝酸酯类（如硝酸甘油片）缓解症状，β受体阻滞剂（美托洛尔）控制心率（静息心率<60次/分），他汀类（阿托伐他汀）稳定斑块，抗血小板药物（阿司匹林）预防血栓。老年患者需警惕β受体阻滞剂导致的心动过缓（支气管哮喘患者禁用）及钙通道拮抗剂（如硝苯地平）引发的下肢水肿。 五、预防与健康管理 1. 定期监测：每6个月复查心电图、血脂，每年评估肾功能（eGFR）及眼底血管病变。 2. 诱因规避：避免晨起温差（起床时间控制在7：00后）、情绪激动及饱餐（晚餐量减半）。 3. 应急准备：随身携带硝酸甘油片（每片0.5mg），发作时坐下休息并含服，若3次含服无效或疼痛持续>20分钟，立即拨打急救电话。老年患者用药需经医生评估，避免自行调整剂量或停药，尤其β受体阻滞剂不可突然停药，以防反跳性心绞痛或心梗。
低压高的降压治疗需根据常用药物类型（ACEI、ARB、CCB、利尿剂），考虑年龄、性别、生活方式、病史等因素用药，同时非药物干预如保持健康体重、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡至关重要，药物治疗与非药物干预结合以控制低压高。 一、常用降压药物类型 （一）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 此类药物通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，从而发挥降压作用，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等情况的低压高患者。常见药物如卡托普利等，但需注意部分患者可能出现干咳等不良反应，对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。 （二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合发挥降压作用，降压效果平稳，耐受性较好。常见药物有氯沙坦等，其不良反应相对较少，禁忌证与ACEI类似，双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。 （三）钙通道阻滞剂（CCB） 能阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管扩张，血压下降。包括二氢吡啶类如硝苯地平，非二氢吡啶类如维拉帕米等。二氢吡啶类可能引起面部潮红、心跳加快等不良反应，非二氢吡啶类可能影响心脏传导和心功能，严重心力衰竭患者慎用，心动过缓患者禁用非二氢吡啶类。 （四）利尿剂 通过促进钠水排泄，减少血容量而降压。常用的有噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪等，还有袢利尿剂和保钾利尿剂等。噻嗪类利尿剂可能引起血钾降低、血糖升高等不良反应，痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，肾功能不全患者使用时需调整剂量。 二、用药需考虑的相关因素 （一）年龄因素 老年人低压高可能有其特点，血管弹性下降等，在用药选择上需更谨慎，如钙通道阻滞剂可能更适合老年人，同时要密切监测血压和药物不良反应。儿童低压高较为少见，若出现多与继发性因素相关，一般不首先考虑药物降压，以治疗原发病为主。 （二）性别因素 一般无明显性别差异导致的用药特殊情况，但女性在妊娠期等特殊时期的低压高处理需特别谨慎，应在医生指导下选择对胎儿影响小的药物。 （三）生活方式因素 1.饮食方面，高盐饮食会加重低压高，在用药的同时需指导患者低盐饮食，减少钠盐摄入有助于提高降压药物的疗效。 2.肥胖患者低压高的风险较高，在用药的同时需结合运动等生活方式干预，减轻体重有助于控制血压。 （四）病史因素 1.有糖尿病病史的低压高患者，可能更倾向选择ACEI或ARB类药物，因其对糖尿病肾病有一定保护作用，但需监测血钾等指标。 2.有心力衰竭病史的低压高患者，可能需要选择ACEI、ARB联合利尿剂等药物治疗，但要注意药物对心功能的影响，密切监测患者的心脏功能指标。 三、非药物干预的重要性 在使用药物降压的同时，非药物干预也至关重要。包括保持健康的体重，BMI应控制在18.5~23.9kg/m2；适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等；戒烟限酒，吸烟和过量饮酒都会加重血压升高，戒烟和限制饮酒量有助于血压控制；保持心理平衡，避免长期精神紧张、焦虑等不良情绪，可通过冥想、瑜伽等方式缓解压力。
心脏不好的常见症状包括胸痛、呼吸困难、心悸、水肿、乏力等，这些症状的出现与心脏结构或功能异常相关，需结合具体表现判断潜在心脏疾病类型。 一、胸痛或胸部不适：典型心绞痛表现为胸骨后压榨性疼痛，常在体力活动（如快走、爬楼）后出现，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，疼痛范围可放射至左肩、下颌；急性心肌梗死则表现为胸骨后剧烈疼痛（持续＞20分钟），伴大汗、恶心、濒死感，休息或药物无法缓解。女性患者症状可能不典型，可表现为背痛、牙痛或上腹痛；老年患者因痛觉敏感度下降，症状可能较轻微，需警惕。高血压、糖尿病、高脂血症患者发生冠心病风险较高，出现此类症状需立即就医。 二、呼吸困难：早期表现为劳力性呼吸困难，即活动（如平地行走）后气短、喘息，休息后缓解；随心功能下降进展为夜间阵发性呼吸困难，夜间入睡后因憋气惊醒，坐起后缓解；严重时呈端坐呼吸，甚至静息状态下也有呼吸困难。心功能不全（NYHA分级）中，Ⅰ级仅在剧烈活动后，Ⅳ级静息时也需被迫端坐。老年人若合并慢性阻塞性肺疾病，症状可能与肺部疾病叠加，表现更严重；儿童先天性心脏病患儿常因肺血增多出现反复呼吸道感染、喂养困难，活动耐力显著低于同龄儿童。 三、心悸或心律异常：患者自觉心跳加快、心跳不齐或漏跳感，可能伴随胸闷、气短。生理性诱因如运动、情绪激动后出现，病理性多与心律失常相关，如房性早搏、房颤（心房不规则颤动）、室性早搏等。女性甲亢性心脏病患者常以快速房颤为首发表现；糖尿病患者长期高血糖可损伤心肌传导系统，诱发频发室性早搏；长期高血压控制不佳者可能合并左心室肥厚，导致早搏增多。若心悸发作频繁（如静息时＞5次/分钟）、持续时间长或伴随头晕、黑矇，需及时检查心电图或动态心电图。 四、水肿：多从下肢脚踝开始，呈对称性凹陷性水肿，按压后皮肤回弹缓慢；病情进展可累及小腿、大腿，严重时出现腹部、腰骶部水肿，甚至胸水、腹水。心功能不全Ⅲ~Ⅳ级患者常见，伴随颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏时颈静脉充盈加重）。老年女性因静脉瓣退化，久坐、久站后易出现生理性水肿，需与心源性水肿鉴别；肾病综合征、慢性肝病患者因蛋白丢失或门静脉高压也可出现水肿，需结合血白蛋白、肝功能等指标区分。 五、乏力、头晕或晕厥：心输出量不足导致全身供血不足，表现为活动耐力下降、易疲劳，日常活动（如穿衣、爬一层楼）后即感明显乏力；脑供血不足引发头晕、眼前发黑，严重时突发晕厥（短暂意识丧失），多因严重心律失常（如室速、Ⅲ度房室传导阻滞）或急性心梗导致血流动力学崩溃。儿童先天性心脏病患者因缺氧长期存在，表现为生长发育迟缓、体重不增；长期贫血患者心脏负荷过重，活动后乏力更显著；糖尿病神经病变患者可能因低血糖诱发心律失常，加重头晕症状。 以上症状中，若出现胸痛持续＞15分钟、突发严重呼吸困难、晕厥伴意识丧失、下肢水肿合并体重短期内明显增加（提示液体潴留）等，需立即拨打急救电话。有高血压、糖尿病、冠心病家族史者出现上述症状时，应优先排查心脏疾病。
高血压的用药启动标准需结合血压数值、合并症、特殊人群特征及生活方式干预效果综合判断，核心原则是“个体化评估、靶器官保护优先”。具体如下： 1. 血压数值的核心阈值与用药启动标准 1.1 普通成人高血压患者：血压分级为1级（140~159/90~99 mmHg）时，优先进行生活方式干预（低盐饮食、规律运动、控制体重等）3~6个月，若血压仍≥140/90 mmHg则启动药物治疗；血压2级（≥160/100 mmHg）或3级（≥180/110 mmHg）时，无论是否干预均需立即启动药物治疗以快速控制血压，降低心脑血管事件风险。 1.2 合并靶器官损害或高危疾病者：合并糖尿病、慢性肾病、冠心病、脑卒中病史、心力衰竭等疾病的患者，血压≥130/80 mmHg时即应启动药物治疗，目标血压控制在130/80 mmHg以下，此类人群需更积极干预以延缓靶器官损害进展。 2. 特殊人群的用药启动标准 2.1 老年高血压（≥65岁）：血压≥150/90 mmHg时启动药物治疗，若合并糖尿病或慢性肾病，可将血压控制目标降至140/90 mmHg以下；若患者存在严重衰弱或预期寿命有限，需结合临床状况调整目标值，避免过度降压导致灌注不足。 2.2 儿童与青少年高血压：<18岁高血压患者原则上避免自行用药，优先通过生活方式干预（如减少高糖高脂饮食、增加户外活动）3个月，若血压≥140/90 mmHg且合并心肾功能异常或继发性高血压（如肾动脉狭窄），需在医生指导下使用β受体阻滞剂或ACEI类药物，严格监测药物安全性。 2.3 孕妇高血压：妊娠中晚期血压≥140/90 mmHg时需启动药物干预，首选甲基多巴或拉贝洛尔，避免使用ACEI或ARB类药物（可能导致胎儿畸形），目标血压控制在130~140/80~90 mmHg，需动态监测母婴指标。 3. 生活方式干预的基础地位 所有高血压患者无论是否用药，均需坚持生活方式干预：每日盐摄入<5g，减少腌制食品与加工肉；每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）；控制BMI<24 kg/m2；男性每日酒精摄入≤25g，女性≤15g；戒烟以减少血管内皮损伤。上述干预可使血压平均降低5~10 mmHg，部分轻度高血压患者仅通过干预即可恢复正常。 4. 个体化用药的临床原则 用药启动需结合动态血压监测（24小时均值）与患者整体状况：如血压正常但合并严重冠心病的患者，即使血压未达140/90 mmHg，也可能需提前启动药物；老年高血压患者降压速度不宜超过5 mmHg/日，避免体位性低血压；糖尿病肾病患者优先选择ACEI/ARB类药物以降低尿蛋白、保护肾功能。用药过程中需定期复查肝肾功能、电解质，避免药物不良反应。 综上，高血压用药启动无绝对“一刀切”数值，需由医生综合血压分级、靶器官损害、合并疾病及患者身体状况制定方案，核心目标是在安全前提下控制血压至理想范围，最大限度减少并发症风险。
低压高即舒张压高，正常范围60-89mmHg，其可能由生活方式（年龄性别、饮食、肥胖、缺乏运动）、疾病（肾脏、内分泌）及精神压力等因素引起，长期危害大，可通过生活方式调整（饮食、运动、减压）、定期监测、就医评估来应对与预防。 一、定义与正常范围 低压高即舒张压高，舒张压是心脏舒张时动脉血管弹性回缩时产生的压力，正常范围一般在60-89mmHg。 二、可能的原因 1.生活方式因素 年龄与性别：中青年人相对更容易出现低压高，可能与这一阶段新陈代谢较快、交感神经兴奋性相对较高等因素有关；女性在某些生理阶段，如围绝经期，由于激素水平变化，也可能出现舒张压升高情况。 饮食：高盐饮食是重要诱因，过多摄入钠盐会使体内钠水潴留，增加血容量，从而导致舒张压升高。例如长期每天钠盐摄入超过6克，患舒张压高的风险明显增加；过量饮酒也会使血管收缩，血压升高，尤其是舒张压。 肥胖：超重或肥胖者体内脂肪堆积，会增加血管外周阻力，影响心脏功能，易出现舒张压升高。体重指数（BMI）≥24kg/㎡的人群，舒张压高的发生率显著高于正常体重人群。 缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会使身体代谢率降低，血管弹性下降，血液黏稠度增加，进而影响血压，导致舒张压升高。 2.疾病因素 肾脏疾病：如肾小球肾炎等肾脏疾病会影响肾脏对水钠的排泄功能，导致水钠潴留，引起血压升高，其中舒张压升高较为常见。 内分泌疾病：像原发性醛固酮增多症，患者体内醛固酮分泌增多，促进肾脏对钠的重吸收和钾的排泄，造成钠水潴留，血压升高；甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌过多，机体代谢亢进，心率加快，心输出量增加，也可导致舒张压升高。 3.其他因素 精神压力：长期处于高压力状态下，如工作压力大、精神紧张等，会使交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素等递质，引起血管收缩，血压升高，包括舒张压升高。 三、危害 舒张压长期升高会增加心脏负担，容易导致左心室肥厚，进而发展为心力衰竭；还会损害血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成，增加冠心病、脑卒中等心血管疾病的发生风险。 四、应对与预防 1.生活方式调整 饮食：采用低盐饮食，每天钠盐摄入应控制在6克以下，多吃新鲜蔬菜水果，增加钾的摄入，钾可以促进钠的排泄；减少饮酒量，男性每天饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克；控制体重，通过合理饮食和运动将BMI控制在18.5-23.9kg/㎡。 运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合力量训练，增强体质，改善血管功能。 减轻精神压力：可通过冥想、瑜伽、深呼吸等方式缓解压力，保持心态平和。 2.定期监测：高血压患者应定期监测血压，尤其是舒张压情况，一般建议每天早晚各测量一次血压，了解血压波动规律，以便及时调整生活方式或就医。 3.就医评估：如果发现舒张压持续升高，应及时就医，医生会根据具体情况进行相关检查，如尿常规、肾功能、内分泌检查等，以明确病因，并制定相应的治疗方案。