武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
心脏引起的腿部浮肿主要与心功能不全导致的静脉回流受阻、体循环淤血有关，常见于多种心脏疾病。以下是具体原因及机制： 一、心力衰竭是最主要原因 1. 左心衰竭：左心室射血能力下降，肺循环淤血，严重时可因心输出量不足继发体循环淤血，表现为下肢对称性凹陷性浮肿，尤其在活动后加重，夜间平卧时因回心血量增加可能更明显。左心衰竭常见于冠心病、心肌梗死、高血压性心脏病等导致的心肌损伤。 2. 右心衰竭：右心室充盈或射血障碍，体循环静脉压升高，下肢静脉回流受阻，液体渗出到组织间隙，表现为双侧下肢对称性浮肿，伴随颈静脉充盈、肝大等体征。常见于慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、先天性心脏病等合并右心负荷增加的情况。 二、心脏瓣膜结构与功能异常 1. 二尖瓣病变：二尖瓣狭窄导致左心房血液流入左心室受阻，左心房压力升高，肺静脉压力随之升高，长期可引发右心负荷增加，出现下肢浮肿；二尖瓣关闭不全导致左心室收缩时血液反流回左心房，增加左心室容量负荷，逐步发展为心功能不全。 2. 主动脉瓣病变：主动脉瓣狭窄或关闭不全影响左心室射血或舒张期血液反流，导致左心室肥厚、扩张，最终引发心功能不全，出现下肢水肿。风湿性心脏瓣膜病、退行性瓣膜病变是常见诱因。 三、心律失常影响心脏泵血效率 1. 心房颤动：心房不规则颤动导致心室率异常（过快或不齐），影响心室充盈和射血，心输出量下降，体循环淤血，表现为下肢对称性浮肿，尤其在夜间平卧时更明显，活动后可能加重。老年患者、有高血压或冠心病病史者风险更高。 2. 室性心律失常：频发室性早搏或室性心动过速可短暂降低心脏射血能力，长期发作可能导致心功能逐步受损，引发下肢水肿。 四、先天性心脏病与心内结构异常 1. 儿童及青少年患者中，房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏结构异常，可因左向右分流增加右心负荷，长期发展为肺动脉高压、右心衰竭，表现为下肢浮肿、活动耐力下降。需尽早通过超声心动图确诊并干预。 2. 先天性主动脉缩窄等疾病，可因体循环血管阻力增加，加重左心室负担，逐步导致左心功能不全，出现下肢及全身浮肿。 五、其他心脏疾病诱发心功能不全 1. 心肌病：扩张型心肌病因心肌细胞变性、坏死导致心脏扩大，收缩功能下降；肥厚型心肌病因心肌肥厚影响心室舒张，两者均可能发展为心力衰竭，引发下肢水肿。糖尿病、高血压患者合并心肌病时风险增加。 2. 高血压性心脏病：长期未控制的高血压导致左心室肥厚、舒张功能减退，最终发展为心力衰竭，出现下肢浮肿，尤其在高血压合并糖尿病的人群中风险更高。 特殊人群应对建议： - 老年人群：需定期监测血压、心电图及心功能指标，控制高血压、糖尿病等基础疾病，避免高盐饮食及过度劳累，出现下肢浮肿时及时就医排查心功能。 - 妊娠期女性：血容量增加约40%~50%，心脏负荷显著上升，原有心脏疾病患者需在孕期加强心功能监测，控制体重增长，避免仰卧位导致的回心血量增加，出现浮肿时及时评估心功能状态。 - 儿童患者：先天性心脏病需尽早手术干预，避免心功能持续受损；后天性心肌病患者需长期随访，监测心脏扩大及心功能指标，避免剧烈运动，预防呼吸道感染加重心脏负担。
心绞痛发作的典型部位是胸骨后或心前区，具体表现为胸骨中下段后方的压迫感、闷胀感或窒息感，可伴有向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部放射痛。这一部位与冠状动脉供血的心肌区域直接对应，是心肌缺血时疼痛信号经神经传导至躯体感觉皮层的定位结果。 一、典型部位的解剖学特征 胸骨后疼痛的定位基于胸骨体中下段（约第2至第5肋间水平）的解剖区域，该区域深面为左心室前壁、心尖部及室间隔前部，由左冠状动脉前降支供血。心前区疼痛则对应胸骨左缘第3-4肋间的心肌节段，涉及左心室侧壁，由左冠状动脉回旋支支配。典型疼痛性质为持续性3-5分钟的压迫感，而非短暂刺痛，与呼吸关系不明显，可因劳累、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。 二、放射痛的常见部位及临床意义 疼痛可向特定部位放射，这些部位与心肌缺血区域的神经支配重叠有关：①左肩、左臂内侧至无名指和小指（最常见，占比65%），对应左心室前壁缺血；②左颈部、咽部或下颌（表现为咽喉发紧、牙痛），提示左冠状动脉主支病变；③背部（下胸椎区域，尤其右侧），多为右冠状动脉供血不足。放射痛的出现提示冠状动脉病变范围较广，需结合心电图ST-T段动态改变辅助诊断。 三、特殊人群的部位差异及机制 1. 老年人群（≥65岁）：因痛觉传导通路退化，约30%患者表现为上腹部不适、恶心或腰背痛，易误诊为胆囊炎或胰腺炎。研究显示，老年人心绞痛患者无痛性心肌缺血发生率达40%，需通过心电图ST段动态改变（压低≥0.1mV）或心肌酶谱（肌钙蛋白T升高）明确诊断。 2. 女性患者：非典型部位疼痛发生率较男性高25%，常见于右上腹、乳房或颈部，与雌激素波动导致血管舒缩功能紊乱有关。女性心绞痛患者中，约15%以“非特异性胸痛”为首发症状，需结合运动负荷试验（如踏车试验）排除心肌缺血。 3. 糖尿病患者：长期高血糖引发自主神经病变，疼痛定位模糊，可表现为“游走性胸痛”（如左肩痛后转移至背部），且疼痛阈值升高，症状出现时心肌缺血已较严重。此类患者心电图ST段改变可能不典型，需动态监测心肌损伤标志物（肌酸激酶MB亚型）。 四、非典型部位心绞痛的鉴别要点 部分患者无胸骨后疼痛，而以其他部位不适为主：①左臂或单肩疼痛，需排除肩周炎（肩周炎疼痛与活动受限相关，硝酸甘油无效）；②上腹部疼痛，伴恶心呕吐时需与急性胆囊炎鉴别（后者Murphy征阳性，疼痛与进食油腻食物相关）；③颈部或下颌疼痛，易误诊为颈椎病（颈椎病疼痛与体位相关，伴随上肢麻木）。此类非典型心绞痛的共同特点是与活动相关，休息后1-2分钟内缓解，硝酸甘油可快速起效。 五、特殊人群的临床应对提示 1. 老年患者：日常监测血压（控制目标<150/90mmHg），出现腰背痛、恶心时立即含服硝酸甘油片（禁忌证除外），并在30分钟内联系家属或急诊就医。 2. 女性患者：若出现单侧乳房疼痛，尤其合并高血压、糖尿病史时，应行冠脉CTA检查（无碘过敏者），明确冠脉狭窄程度。 3. 糖尿病患者：随身携带硝酸甘油片（无禁忌时），出现疼痛时立即休息并舌下含服，2-3片无效或疼痛持续>15分钟，提示急性心梗可能，需拨打急救电话。
高血脂多数患者无明显自觉症状，多通过体检发现，部分患者因脂质在血管壁或组织中沉积，或因并发症出现特定症状，症状表现与血脂异常类型及病程进展相关。 一、多数患者无特异性症状： 临床调查显示，约70%~80%的高胆固醇血症或高甘油三酯血症患者无明显自觉症状，仅少数患者因血脂长期异常或合并基础疾病出现体征。此类无症状性与血脂异常早期血管内皮损伤较轻、代谢代偿机制未被完全激活有关。 二、黄色瘤类症状： 脂质在皮肤或皮下组织沉积形成，是血脂异常的特征性体征之一。 1. 睑黄色瘤：常见于眼睑内侧，表现为淡黄色或橘黄色扁平斑块，边界清晰，单个或多个出现，多见于高胆固醇血症患者，尤其家族性高胆固醇血症患者发生率更高，女性略多于男性。 2. 肌腱黄色瘤：沉积于肌腱部位（如跟腱、肘部、肩部肌腱），表现为坚硬的黄色结节，质地较硬，可推动，常见于家族性高胆固醇血症患者，尤其在儿童期即可出现。 3. 掌黄色瘤：沿手掌纹路分布，呈橘黄色斑点或条纹，提示血脂异常持续时间较长，与长期血管内脂质沉积相关。 三、血管堵塞相关症状： 脂质在血管内皮沉积形成动脉粥样硬化斑块，导致血管狭窄或堵塞，引发心、脑、外周血管病变。 1. 心脑血管症状：冠状动脉狭窄可引发胸闷、胸痛（多在劳累后出现，休息后缓解）；脑动脉狭窄可表现为头晕、头痛、肢体麻木或无力，严重时可诱发脑梗死（表现为突发言语障碍、肢体偏瘫）。 2. 外周动脉症状：下肢动脉狭窄可出现间歇性跛行（行走后下肢酸胀、疼痛，休息后缓解），足背动脉搏动减弱或消失；颈动脉狭窄可导致短暂性脑缺血发作（表现为突发视力模糊、肢体麻木）。 四、其他器官系统影响症状： 1. 肝脏：长期血脂异常可引发脂肪肝，表现为右上腹隐痛、乏力、食欲减退，需通过超声或肝功能检查确诊。 2. 胰腺：严重高甘油三酯血症（甘油三酯＞5.64mmol/L）可诱发急性胰腺炎，表现为突发上腹痛、恶心呕吐，疼痛剧烈且向腰背部放射。 3. 眼底：脂质沉积于眼底血管可导致视网膜血管反光增强、出现白色斑点，影响视力，需眼底检查明确。 五、特殊人群症状特点： 1. 儿童：家族性高胆固醇血症儿童可在5~10岁出现肌腱黄色瘤，若未及时干预，成年后易发生早发性冠心病； 2. 女性：绝经后雌激素水平下降，HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）代谢减慢，血脂异常发生率上升，黄色瘤、血管堵塞症状出现年龄较绝经前提前约5~8年； 3. 长期高油高糖饮食者：血脂异常进展较快，可在1~3年内出现眼睑黄色瘤、间歇性跛行等早期症状； 4. 合并糖尿病患者：高甘油三酯血症与糖尿病相互叠加，加速血管损伤，症状（如胸痛、肢体麻木）出现更早且更严重，需定期监测血脂（每年至少1次）。 血脂异常症状多为非特异性或迟发性，定期体检（成人每5年1次，高危人群每年1次）是早期发现的关键。若出现上述体征或症状，需及时就医检查血脂全套，明确异常类型后优先通过调整饮食（减少饱和脂肪、反式脂肪摄入）、规律运动（每周≥150分钟中等强度运动）等非药物干预控制，必要时遵医嘱使用调脂药物。
急性心肌梗死典型症状为胸骨后压榨性疼痛，伴左肩、臂、颈、背部或上腹部放射，持续＞20分钟，休息或含硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、恶心、呼吸困难。高危人群（老年、糖尿病、女性）可能表现为非典型症状，需提高警惕。 一、典型胸痛症状 1. 疼痛部位：以胸骨后（胸骨中段至上段）为主，可放射至左肩前内侧（沿左臂尺侧达无名指和小指）、颈部（咽喉部）、下颌（牙齿）、背部（胸腰椎）或上腹部（剑突下），女性放射至上腹部比例更高。 2. 疼痛性质：多为压榨性、闷胀性或窒息感，程度剧烈，患者常感觉“像有重物压迫胸口”，被迫停止当前活动（如走路、工作）。 3. 持续时间：通常超过20分钟，普通心绞痛持续多＜15分钟，休息或含服硝酸甘油后胸痛不缓解。 4. 诱发因素：常于活动（爬楼、快走）、情绪激动、饱餐、寒冷刺激后发作，部分患者在安静状态下也可出现，提示冠脉严重狭窄。 二、非典型症状表现 1. 非特异性部位疼痛：部分患者尤其是女性、老年患者可表现为上腹痛（类似胃痛）、下颌/牙齿疼痛（类似牙髓炎）、背痛（类似脊柱问题），易被误诊为消化系统疾病或骨科疾病。 2. 无痛性心梗：约20%~40%糖尿病患者、老年患者因神经病变或血管老化，无明显胸痛，首发症状可能为突发呼吸困难、意识障碍、休克或心律失常。 三、全身伴随症状 1. 自主神经症状：剧烈疼痛时出现冷汗（冷汗淋漓）、面色苍白、皮肤湿冷，系交感神经兴奋导致血管收缩。 2. 消化道症状：恶心、呕吐（迷走神经刺激反应），尤其上腹痛明显时易被误判为急性胃肠炎。 3. 循环与神经症状：血压下降（收缩压＜90mmHg）、四肢湿冷、脉搏细速（心源性休克）；部分患者因左心室功能障碍出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性心衰），或头晕、乏力、意识模糊（脑供血不足）。 四、特殊人群症状差异 1. 老年患者（≥65岁）：因血管老化、痛觉传导迟钝，约40%无典型胸痛，首发症状多为突发呼吸困难（38%）、意识障碍（23%）或心律失常（19%），需结合心电图、肌钙蛋白检测确诊。 2. 糖尿病患者：长期高血糖损伤自主神经，约50%患者发生无痛性心梗，常见于感染、手术、应激状态下，需监测血糖波动，定期复查心电图。 3. 女性患者：雌激素保护作用使症状不典型，约60%女性表现为背痛（35%）、下颌痛（28%）、恶心呕吐（21%），且发病年龄较男性晚5~10年，需加强早期筛查。 4. 儿童及青少年：罕见，主要与川崎病、先天性心脏病（如主动脉缩窄）、遗传性高凝状态相关，表现为突发胸痛、晕厥、心跳骤停，需紧急心肺复苏。 五、高危人群警示信号 1. 既往冠心病史者：心绞痛发作频率增加、持续时间延长（如从3分钟增至10分钟）、发作诱因降低（日常活动减少后仍发作），提示冠脉病变进展。 2. 代谢综合征人群：高血压、高血脂、肥胖患者因血脂异常加速动脉粥样硬化，突发胸痛伴活动耐力下降时需立即就医。 3. 长期吸烟酗酒者：尼古丁损伤血管内皮，酒精诱发交感神经兴奋，可能导致斑块破裂，症状常无明显预警，需每半年至一年体检排查。
心血管狭窄90%通常较难自然恢复，需通过药物治疗、介入治疗、外科手术治疗等医学干预改善心肌供血，其中药物治疗可稳定斑块等但无法使血管恢复正常，介入及外科手术是重建血运，非让血管恢复原态，不同人群的年龄、性别、生活方式、病史等因素会影响治疗效果与预后，不良生活方式等还会加速病变进展。 一、医学干预措施及效果 药物治疗：药物可以起到稳定斑块、改善心肌缺血等作用，如使用他汀类药物（如阿托伐他汀等）可以降低血脂，稳定斑块，延缓粥样硬化进展，但无法使狭窄90%的血管恢复正常。抗血小板药物（如阿司匹林等）可以防止血栓形成，降低心血管事件风险，但对狭窄血管本身无恢复作用。 介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是常用的手段，通过球囊扩张和放置支架等操作，可使狭窄的血管管腔扩大，改善心肌供血。但这是一种重建血运的治疗方式，并非使原本狭窄90%的血管恢复到完全正常状态，而是恢复其供血功能。术后仍需要长期药物治疗来维持血管状态和预防再狭窄等情况。对于合适的患者，PCI可以显著改善症状，提高生活质量，降低心血管事件发生风险，但血管本身的解剖结构已发生改变，不是完全恢复到狭窄前的状态。 外科手术治疗：冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于多支血管病变等情况，通过搭建血管桥，为心肌供血，但同样是改善供血，而非使原本狭窄90%的血管恢复正常。 二、不同人群的特点及影响 年龄因素：老年患者可能合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，这会增加治疗的复杂性和难度。相对年轻的患者如果基础健康状况较好，可能在接受治疗后恢复情况相对较好，但也无法让狭窄90%的血管恢复如初。例如，年轻患者在接受PCI后，若能严格控制危险因素，血管再狭窄的风险相对可能低一些，但血管本身的粥样硬化基础依然存在。 性别因素：一般来说，性别本身对血管狭窄90%能否恢复的直接影响不大，但女性在一些特殊时期（如围绝经期）激素水平变化可能会影响血脂等代谢情况，进而对粥样硬化的进展有一定影响。在治疗过程中，女性患者可能需要更多关注激素相关因素对整体健康和心血管状态的影响。 生活方式因素：吸烟、高脂饮食、缺乏运动等不良生活方式会加重血管粥样硬化进展。如果患者在确诊心血管狭窄90%后，能严格戒烟、改善饮食结构（如低脂、低糖、高纤维饮食）、规律运动等，有助于维持治疗效果，降低再次发生心血管事件的风险，但无法使已经狭窄90%的血管恢复。相反，若继续保持不良生活方式，会加速血管病变进展，影响预后。 病史因素：如果患者既往有长期高血压未良好控制、糖尿病控制不佳等病史，会使得血管粥样硬化进展更快，治疗难度增加，且恢复血管正常状态的可能性更低。例如，糖尿病患者合并心血管狭窄90%时，由于高血糖状态会损伤血管内皮等，导致血管病变更复杂，治疗后血管维持通畅等情况的难度较非糖尿病患者更大。 总之，心血管狭窄达到90%一般较难自然恢复，需要通过积极的医学干预来改善症状、降低风险，但难以使血管恢复到完全正常的狭窄前状态，同时不同人群的各种因素都会对治疗效果和预后产生影响。