武汉大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的临床治疗。
副主任医师心血管内科
心脏不好的人常见症状主要包括以下方面： 一、胸痛 1. 典型表现为胸骨后或心前区压榨样、闷胀样疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌放射，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解。此类疼痛常见于冠心病心绞痛，尤其在劳累、情绪激动、饱餐后诱发。 2. 非典型表现多见于老年人、女性及糖尿病患者，可能以背部疼痛、上腹痛、牙痛、下颌痛等形式出现，甚至无疼痛（无痛性心肌缺血），易被误诊为胃病或颈椎病。高血压、血脂异常、长期吸烟人群因冠状动脉粥样硬化风险较高，症状出现更早且持续时间可能更长。 二、呼吸困难 1. 早期表现为劳力性呼吸困难，即活动后气短（如爬2层楼即喘息），随病情进展出现夜间阵发性呼吸困难（夜间憋醒、需坐起缓解），严重时静息状态下仍感呼吸费力（端坐呼吸）。 2. 伴随症状包括咳嗽伴白色泡沫痰，若合并肺部感染则痰液呈黄色或脓性，口唇、指甲出现发绀（青紫）。心功能不全患者因肺循环淤血，气体交换效率下降，血氧饱和度降低，尤其在高原、高海拔地区症状可能更显著。 三、心悸 1. 自觉心跳加快、心律不齐（如漏跳感），持续数秒至数分钟，安静状态下加重。此类症状常见于心律失常（如心房颤动、室性早搏），或因心脏扩大、心肌肥厚导致的代偿性心率加快。 2. 高危因素包括贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱（如低钾血症），长期高血压患者因心肌负荷增加也可能诱发心悸。女性患者在围绝经期因激素波动，心悸症状可能更频繁。 四、水肿 1. 典型特征为对称性凹陷性水肿，始于下肢（脚踝、小腿内侧），下午明显，晨起减轻，按压皮肤出现凹陷且恢复缓慢，严重时蔓延至大腿、腹部甚至全身。 2. 老年人心血管弹性下降、血管硬化，水肿出现更早；孕妇因血容量增加30%~50%，心脏负荷加重，易出现生理性水肿，需通过体重监测（每日增重＞0.5kg需警惕）、下肢血压测量与病理性水肿鉴别。 五、乏力与运动耐力下降 1. 表现为日常活动（如走路、穿衣）后易疲劳，休息后难以恢复，运动能力较同龄人明显降低（如无法完成既往的快走、爬楼梯）。 2. 病理机制为心脏泵血不足导致全身组织供氧减少，骨骼肌因能量代谢异常出现乏力。糖尿病患者因神经病变可能掩盖乏力症状，需结合空腹血糖＞7.0mmol/L、糖化血红蛋白＞6.5%等指标判断心脏负荷状态。 特殊人群注意事项：儿童先天性心脏病患者可表现为喂养困难、哭闹时嘴唇发绀、生长发育迟缓；心力衰竭患者在夏季因气温升高、血管扩张可能诱发低血压，需警惕晕厥风险；长期熬夜、精神压力大的青壮年人群可能因交感神经兴奋出现非特异性心悸，需通过动态心电图排除心律失常。
冠心病手术主要分为冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）两大类，核心目的是恢复心肌供血。 一、冠状动脉旁路移植术（CABG） 通过自体血管（如胸廓内动脉、大隐静脉）或人工血管，绕过冠状动脉狭窄/闭塞段，重建血流路径。手术过程：术前需完成冠状动脉造影、心脏超声、CTA等检查，明确血管病变部位、狭窄程度及心功能状态，同时评估肝肾功能、凝血功能（如合并房颤或血栓病史者需调整抗凝方案）；术中采用全身麻醉，建立体外循环辅助心脏停搏，取血管（多选用胸廓内动脉或大隐静脉，其中胸廓内动脉取自胸骨左缘，大隐静脉取自下肢，老年患者血管弹性下降可能增加取血管难度）；随后将血管一端吻合于主动脉，另一端吻合于远端血管（依据病变部位选择前降支、右冠等供血区域），术后通过多参数监护仪监测生命体征，24小时内拔除气管插管。 二、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 借助导管技术经外周动脉（桡动脉/股动脉）将球囊、支架等输送至冠状动脉狭窄部位，扩张血管或支撑管腔。术前需评估血管钙化程度（如老年患者血管钙化可能增加穿刺难度，需加强术前血管条件影像学评估）；术中采用局部麻醉，穿刺成功后注入造影剂明确血管病变，对严重狭窄段先以球囊预扩张（压力需个体化，避免血管夹层），再植入药物洗脱支架（依据血管直径匹配支架型号，糖尿病患者血管内皮修复能力弱，需选择药物涂层类型），术后通过造影确认支架贴壁及血管血流恢复情况。 三、特殊人群注意事项 老年患者（≥65岁）血管弹性差，CABG中胸廓内动脉使用率需提高（其远期通畅率更高），但术后需延长抗凝监测周期；女性患者血管直径偏细，PCI支架选择需兼顾血管直径与病变负荷，术后抗血小板治疗需结合出血风险评估；儿童患者罕见冠心病，仅先天性冠状动脉异常或川崎病相关病变需手术，优先保守治疗，需儿科心脏外科团队联合评估；糖尿病患者围手术期需严格控糖（糖化血红蛋白目标7%以下），CABG中需预防性使用抗生素（如头孢类）降低感染风险，术后复查频率增加至每3个月1次（评估血管再狭窄）。 四、术后恢复管理 无论术式均需长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），定期复查血脂（LDL-C目标＜1.8mmol/L）、肝肾功能；戒烟限酒（吸烟可增加再狭窄风险，女性戒烟获益更显著），运动以有氧运动为主（如慢走），运动强度控制在心率储备的50%~60%；合并高血压者需将血压控制在130/80mmHg以下，合并糖尿病者需强化控糖（空腹血糖＜7.0mmol/L）；术后6个月内避免重体力劳动，老年患者建议家属陪同复查，儿童患者需结合生长发育规律调整随访计划。
心肌缺血是否好治疗需综合病情严重程度、基础健康状况、治疗干预措施选择等多方面因素判断，轻度、一般人群通过合适方式治疗相对易，重度、特殊人群及某些治疗方式相对复杂。 一、病情严重程度 1.轻度心肌缺血 如果是由于过度劳累、精神紧张等因素短时间引发的轻度心肌缺血，通过去除诱因，如适当休息、缓解压力等，可能症状较快缓解，治疗相对较易。例如一些年轻人因短期熬夜加班出现轻度心肌缺血表现，调整作息后往往能较快恢复。 2.重度心肌缺血 对于由严重冠状动脉粥样硬化导致血管明显狭窄，甚至发生急性心肌梗死等情况的重度心肌缺血，治疗相对复杂。因为这类患者可能需要进行介入治疗（如冠状动脉支架植入术）或冠状动脉旁路移植术等，术后还需长期规范用药来维持病情稳定，降低复发风险等，治疗过程较为繁琐且需要长期关注。 二、基础健康状况 1.一般人群 对于没有其他严重基础疾病的一般人群，心肌缺血的治疗相对容易把控。在明确病因后，针对性采取改善心肌供血、控制危险因素（如控制血压、血糖、血脂等）等措施，大多能取得较好的治疗效果。比如一位患有单纯心肌缺血的中年患者，通过规范服用改善心肌供血的药物，同时积极控制高血压，病情可得到较好控制。 2.特殊人群 老年人：老年人常合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，这会增加心肌缺血治疗的复杂性。在治疗心肌缺血时，需要兼顾其他基础疾病的治疗药物之间的相互作用等问题。例如老年人患心肌缺血同时有糖尿病，在选择治疗心肌缺血的药物时，要考虑对血糖等指标的影响。 儿童青少年：儿童青少年心肌缺血相对较少见，若出现多与先天性心血管畸形等情况相关，治疗需根据具体畸形情况制定方案，相对复杂且手术等治疗风险也需充分评估。 三、治疗干预措施的选择 1.药物治疗 通过使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油等）扩张冠状动脉，增加心肌供血；使用β受体阻滞剂（如美托洛尔等）减慢心率、降低心肌耗氧量等药物治疗，对于适合药物治疗且病情较轻的心肌缺血患者，是较为简便有效的治疗方式，多数患者能通过规范药物治疗改善症状。 2.非药物治疗 介入治疗：对于冠状动脉狭窄严重的患者，介入治疗能较快改善心肌供血情况，是一种有效的治疗手段，但手术存在一定风险，如穿刺部位出血、冠状动脉再狭窄等风险，术后也需要长期维护。 手术治疗：冠状动脉旁路移植术适用于多支冠状动脉严重病变等情况，手术创伤相对较大，术后恢复需要较长时间，且存在手术相关并发症风险等，但能从根本上改善心肌供血。 总体而言，心肌缺血的治疗有一定的方法和手段，但具体是否好治疗要依据个体的病情严重程度、基础健康状况等多方面因素来综合判定。
心肌梗死心电图的核心特征是心肌缺血损伤导致的ST段、T波及QRS波群动态演变，结合不同导联定位可辅助判断梗死部位及类型，其诊断需结合临床症状、心肌标志物及冠脉造影综合验证。 一、典型特征及动态演变 超急性期（数分钟至数小时）表现为T波高耸（基底部变窄）、ST段轻度上抬；急性期（数小时至数天）ST段呈弓背向上型抬高（常伴对应导联ST段压低）、T波由高耸转为倒置加深；亚急性期（数天至数周）ST段逐渐恢复基线，T波倒置深度减轻并可能恢复直立；陈旧期（数周后）遗留病理性Q波（时限≥0.04秒、深度≥同导联R波1/4）或持续T波倒置，提示心肌坏死不可逆。 二、不同部位心肌梗死的定位诊断 前壁心梗以V1~V4导联ST段抬高为特征，V1~V2导联ST段抬高提示前间壁心梗；下壁心梗累及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，伴右肩背或上腹部放射痛时需警惕右室受累；侧壁心梗表现为Ⅰ、aVL、V5~V6导联ST段抬高；后壁心梗（右胸导联V7~V9）ST段抬高伴V1~V2导联R波增高及T波倒置；右室心梗可见V3R~V5R导联ST段抬高，常伴右心衰竭表现。 三、非ST段抬高型心肌梗死心电图特点 ST段压低（水平型或下斜型压低≥0.1mV）或T波倒置（双向或深倒置）为典型表现，无病理性Q波或仅出现浅Q波；ST段压低形态与心梗范围相关，V4~V6导联ST段压低提示前侧壁受累，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低提示下壁受累；约30%患者ST段压低持续数小时至数天，需结合肌钙蛋白升高（发病后3~6小时达峰）明确诊断，少数患者可进展为ST段抬高型心梗。 四、特殊人群心电图表现差异 老年患者心梗心电图常不典型，约40%表现为非特异性ST-T改变（如ST段压低伴T波倒置），易漏诊；糖尿病患者因自主神经病变，可出现“无痛性心梗”，心电图ST-T改变可与糖尿病自主神经病变叠加；女性心梗患者STEMI发生率低于男性（约35% vs 55%），更多表现为非典型胸痛伴ST段压低，需结合肌钙蛋白动态升高（24小时内≥2次升高超过99%参考值上限）；儿童罕见心梗，但先天性心脏病合并心肌缺血时，可出现右胸导联ST段抬高伴T波倒置。 五、心电图异常的鉴别诊断及临床意义 心包炎ST段抬高呈凹面向上型，广泛导联受累（除aVR外）伴PR段压低；左室肥厚ST段压低与T波倒置呈继发性改变，R波振幅达标准（如RV5+SV1＞4.0mV）；左束支传导阻滞V1导联呈QS型，需结合心肌酶谱排除心梗；单次心电图阴性不能排除心梗，需动态监测（每2~4小时复查），ST段抬高伴胸痛是STEMI确诊关键，结合冠脉造影可明确梗死血管及治疗策略。
高血压患者应严格限制高钠、高脂肪、高糖及酒精类食物摄入，以减少血压波动风险。 一、高钠食物 1. 腌制食品及加工肉品：咸菜、酱菜、腌肉、火腿、香肠、午餐肉等，每100g腌制蔬菜钠含量可达1000-2000mg，超过WHO推荐的每日钠摄入上限（2000mg）的50%。加工肉类因添加亚硝酸盐防腐，钠含量普遍超1000mg/100g，长期食用可导致水钠潴留，收缩压升高3-5mmHg。 2. 咸味零食及酱料：薯片、饼干、方便面调料包等咸味零食，单份（约50g）含钠500-1000mg；酱油、蚝油等酱料每10ml含钠约1000mg，过量使用会显著增加钠摄入。 3. 即食食品：罐头（如午餐肉罐头）、速冻食品调味包等，因工业化加工添加盐以延长保质期，钠含量多超800mg/100g。 二、高脂肪食物 1. 饱和脂肪酸类：动物内脏（猪肝、猪脑）、肥肉、黄油、奶油等，每100g猪脑饱和脂肪含量达20g，长期食用可升高总胆固醇和低密度脂蛋白，加速动脉粥样硬化，研究显示饱和脂肪摄入占比超10%时，血压升高2-4mmHg。 2. 反式脂肪酸类：油炸食品（炸鸡、薯条）、植脂末、酥皮点心（蛋挞、羊角包）等，反式脂肪酸每摄入1g，收缩压可升高约2-3mmHg，且难以代谢，持续加重血管负担。 三、高糖食物及饮料 含糖饮料（可乐、果味汽水）、蜂蜜、糖浆、巧克力、蛋糕等，每日摄入1罐（330ml）含糖饮料可使收缩压升高1.8-2.3mmHg，长期饮用会导致胰岛素抵抗，增加高血压发病风险。世界卫生组织建议每日游离糖摄入不超过25g，而1块巧克力（约50g）含糖量即达20g。 四、酒精类饮品 白酒、啤酒、红酒等，酒精直接刺激交感神经，使心率加快、血管收缩。男性每日摄入酒精＞40g（约400ml啤酒），收缩压升高5-7mmHg；女性＞25g（约300ml啤酒）时，血压波动幅度更显著，且酒精代谢产物乙醛可损伤血管内皮，降低血管弹性。 特殊人群提示： 1. 老年高血压患者：味觉敏感度下降易摄入过量隐形盐，建议使用限盐勺（每日≤5g），选择新鲜食材烹饪，避免加工食品。 2. 合并糖尿病患者：需同时控制碳水化合物，减少甜饮料及糕点，优先选择低升糖指数食物（如杂粮），防止血糖波动加重血压升高。 3. 孕妇：妊娠高血压需严格控钠至每日＜1500mg，避免腌制食品及加工肉，以防妊娠水肿及子痫前期风险，建议食用新鲜蔬果补充钾元素（钾钠比＞1.5时，血压降低更显著）。 4. 儿童青少年：零食选择（如坚果、无糖酸奶）替代薯片、饼干，培养清淡口味习惯，避免长期高盐高脂饮食影响血管发育。